中醫(yī)內科白血病中醫(yī)診療規(guī)范診療指南2023版

白血病白血病是一種原因不明的惡性疾病，其特征為白細胞及其幼稚細胞（即白血病細胞）在骨髓或其他造血組織中異常增生，浸潤各組織，產(chǎn)生不同癥狀，周圍血液白細胞有量和質的變化，甚至危及生命。本病按病程的緩急和骨髓象的不同而分為急性和慢性兩種；又根據(jù)白細胞系列的異常增生分為淋巴細胞、非淋巴細胞（包括粒細胞和單核細胞白血?。?。急性白血病以嬰兒、兒童和青壯年較多，慢性白血病則以中壯年為多。從本病的臨床癥狀分析，急性白血病多屬中醫(yī)學“溫病”、“血證”、“急勞”等范疇；慢性白血病多屬“瘢積”、“虛勞”等范疇。其病因病機主要是因正氣不足而發(fā)生兩方面的變化：一是邪毒乘虛傷人，內陷臟腑，深入心肝營血，表現(xiàn)高熱、出血、昏迷、抽搐等溫熱重證；一是五臟陰陽氣血虧虛，而尤以脾腎為主，因脾腎俱虛，則氣血精髓生化乏源，必致表現(xiàn)一系列虛損證候。由于邪毒與正虛的相互影響，氣血津液運行失調，可致血不循經(jīng)而妄行，或氣血津液結聚而形成瘢積、痰核，加之正氣日耗，虛損日甚，故臨床表現(xiàn)往往虛實錯綜，癥情險惡，變化多端?！驹\斷】1.急性白血病，起病急驟，病程短而嚴重，以發(fā)熱（熱型多樣化，伴惡寒、汗出、咽峽炎、牙齦腫痛、口腔炎等癥，類似急性感染）、出血（可遍及全身，以皮下、口腔、牙齦及鼻黏膜為主）、貧血（發(fā)展快，出現(xiàn)皮膚蒼白、頭暈、心悸、氣促、乏力、浮腫等癥）為主要癥狀，淋巴結、肝、脾可腫大，血象白細胞總數(shù)中度增多，有大量原始白細胞出現(xiàn)，紅細胞數(shù)、血紅蛋白量、血小板計數(shù)均減少。2.慢性白血病，起病緩慢，開始時自覺癥狀不明顯，有貧血和一般虛弱癥狀，如乏力、頭暈、消瘦、心悸、低熱、腹脹、食欲不振等主要臨床表現(xiàn)，可有皮膚瘀點、瘀斑，脾臟顯著腫大，或肝臟腫大，或淋巴結明顯腫大，白細胞總數(shù)明顯增多，以幼稚細胞為主，而原始細胞很少。3.可作骨髓穿刺，從骨髓象可以鑒別不同類型的白血病。急性白血病應與再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、傳染性單核細胞增多癥、細菌或病毒感染及類白血病反應等相鑒別；慢性白血病應與黑熱病、血吸蟲病、肝硬化等相鑒別（主要鑒別點：本病有未成熟的原始細胞或幼稚細胞增生）?！局委煛恳?、辨證論治由于本病臨床表現(xiàn)具有標實本虛、錯雜多變、互為轉化的特點，因此當根據(jù)病情的緩急，采用祛邪治標和補虛治本兩大原則，或標本同治，按其主次處理。急性白血病熱毒熾盛時宜治標為主，緩解期宜標本同治，或治本為主；慢性白血病以標本同治為主，緩解期以治本為主，但在急性變化時，又當轉以治標為主。由于本病病情復雜嚴重，應采用中西醫(yī)結合治療。1.標實證標證需分熱毒、血瘀、痰結的不同，分別治以解毒清熱、活血化瘀、化痰消結等法。（1）熱毒：發(fā)熱頭痛，身痛，口渴，煩躁，尿黃，脈滑數(shù)或數(shù)大，舌質紅，苔白或黃。治法：解毒清熱。方藥舉例：喜樹根、白毛夏枯草、貓爪草、半枝蓮、紫草、忍冬藤、狗舌草、土大黃、茅莓、穿心蓮、豬殃殃、龍葵、馬蹄金、白花蛇舌草、墓頭回，以上任選4～5味，每味用30g，配合生地15g，丹皮12g，赤芍10g，水牛角片30g，水煎服。加減：如口腔潰瘍，牙齦腫痛，加黃連3g，龍膽草10g，玄參15g；外搽錫類散。如出血嚴重，屬于熱毒迫血妄行者，加煅人中白（包）12g，紫珠草15g，大黃炭10g，白茅根30g，或用鮮生地30g打汁沖服。如高熱不退，加金銀花、連翹、蒲公英各15g。如頭痛，骨關節(jié)疼痛劇烈者，加全蝎3g，地龍10g。如出現(xiàn)抽搐，加天麻10g，鉤藤15g，生石決明30g。伴見昏迷者，參考第五章昏迷節(jié)。（2）血瘀：脅肋脹痛，肝脾明顯腫大，質硬，舌質紫暗，脈弦或澀。治法：活血化瘀。方藥舉例：當歸10g，赤芍10g，三棱10g，莪術10g，土鱉蟲10g，炮山甲片10g，丹參15g，紅花10g，生鱉甲15g。另用阿魏化痞膏外敷肝脾腫塊，每2~3天換1次。（3）痰結：頸、頜下、腋下、腹股溝等淋巴結腫大，質硬，不痛。治法：化痰消結。方藥舉例：黃藥子、海藻、昆布各15g，生牡蠣30g，夏枯草15g，貓爪草15g。外敷藥：公丁香10g，肉桂12g，生南星10g，牙皂6g，樟腦12g，白川椒3g，阿魏10g，研極細末，用適量凡士林（360g）調成軟膏，外敷腫塊處，隔天換1次。2.本虛證以補益脾腎，滋養(yǎng)精氣血為主，根據(jù)臨床表現(xiàn)隨證加減。（1）氣虛：面色蒼白或萎黃，頭昏，疲勞乏力，自汗，心悸，氣短，腰膝酸痛，舌質淡，脈細。治以補氣培元。選用黃芪15g，黨參（或紅參粉2～3g，另吞）15g，白術10g，懷山藥10g，炙甘草5g，紅棗5個，鹿角片10g，補骨脂10g，巴戟天10g，仙茅、仙靈脾各15g，山萸肉10g。（2）精血虛：頭昏目花，耳鳴，視物模糊，午后低熱，虛煩不安，口鼻時有衄血，肌膚有出血性瘀斑，口干，盜汗，舌質紅，脈細數(shù)。治以滋養(yǎng)精血?？蛇x用熟地黃15g，制首烏15g，當歸、黃精各10g，玉竹15g，阿膠10g，制龜甲15g，枸杞子15g，制鱉甲15g，桑椹子、旱蓮草、雞血藤各15g，紫河車10g（或研粉，每次3g，每日2次）。二、中成藥當歸龍薈丸每次6g，每日3～4次（如能耐受，可增至每日36~48g）。用于