醫(yī)院培訓(xùn)課件：《消化道出血及監(jiān)護(hù)》

消化道出血及監(jiān)護(hù)概述病因消化道出血鑒別診斷監(jiān)護(hù)上消化道出血預(yù)后的評(píng)估目錄

消化道出血是臨床常見(jiàn)嚴(yán)重的癥候。消化道是指從食管到肛門(mén)的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱(chēng)為下消化道出血。概述急性非靜脈曲張性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為50—150/10萬(wàn)，病死率為6%一10%。消化道靜脈曲張及出血門(mén)靜脈高壓癥可以導(dǎo)致消化管道不同部位的靜脈曲張，其中以食管胃靜脈曲張最常見(jiàn)，食管胃靜脈曲張出血也是危及患者生命的常見(jiàn)急癥。

消化道出血可因消化道本身的炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。病因上消化道出血的病因一、上消化道疾病食管疾病：食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管潰瘍、食管賁門(mén)粘膜撕裂癥、器械檢查或異物引起損傷、放射性損傷、強(qiáng)酸和強(qiáng)堿引起化學(xué)性損傷。胃、十二指腸疾病：消化性潰瘍、急慢性胃炎（包括藥物性胃炎）、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌。其他腫瘤（淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤）。膈疝、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、鉤蟲(chóng)病等。胃腸術(shù)后的病變（空腸潰瘍和吻合口潰瘍）、其他病變等。上消化道出血的病因二、門(mén)靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲線破裂或門(mén)脈高壓性胃病上消化道出血的病因三、上消化道鄰近器官或組織的疾病膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)病、膽囊或膽管病、肝癌、肝膿腫或肝血管病變破裂。胰腺疾病累及十二指腸：胰腺膿腫、胰腺炎、胰腺癌等。胸或腹主動(dòng)脈瘤破入消化道：縱隔腫瘤或膿腫破入食管：上消化道出血的病因四、全身性疾病在胃腸道表現(xiàn)出血血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜等血液病：白血病、再生不良性貧血、血友病等。尿毒癥:結(jié)締組織病：血管炎。應(yīng)激性潰瘍：嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療及某些疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)，如腦血管意外，肺源性心臟病、重癥心力衰竭等。急性感染性疾病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病。上消化道出血的病因一、腸道原發(fā)疾病腫瘤和息肉：息肉多見(jiàn)于大腸，主要是腺瘤性息肉炎癥性改變：腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸病血管疾病：血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管畸形腸壁結(jié)構(gòu)性改變：憩室、腸套疊肛門(mén)病變：痔、肛裂、肛瘺。

下消化道出血的病因二、全身性疾病累及腸道白血病和出血性疾病腹腔鄰近臟器惡性腫瘤浸潤(rùn)或膿腫破裂侵入腸腔

據(jù)統(tǒng)計(jì)，引起下消化道出血的最常見(jiàn)原因?yàn)榇竽c癌和大腸息肉，腸道炎癥次之。不明原因的出血雖然少見(jiàn)，但診斷困難。下消化道出血的病因如何判斷部位消化道出血鑒別診斷一、與消化道出血以外的因素相鑒別(1)鼻、咽喉、口腔出血；(2)咯血；(3)藥物、進(jìn)食引起的黑糞：如動(dòng)物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等?？┭獓I血病史肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺炎潰瘍、肝硬化出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出、可為噴射狀顏色鮮紅咖啡、棕黑、暗紅、鮮紅血中混合物痰、泡沫食物殘?jiān)⑽敢篜H堿性酸性黑便除非咽下、否則沒(méi)有柏油樣、果醬樣、暗紅色痰的性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰咯血與嘔血的鑒別上消化道出血與下消化道出血的鑒別二、上消化道出血與下消化道出血的鑒別1、部位上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道器官病變以及胃吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血下消化道出血：屈氏韌帶以下的腸道出血上消化道出血與下消化道出血的鑒別2、常見(jiàn)病因上消化道出血：消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌下消化道出血：大腸癌、大腸息肉上消化道出血與下消化道出血的鑒別3、病史上消化道出血：多有消化性潰瘍、應(yīng)急史、肝膽疾患或嘔血史下消化道出血：多有腹部疼痛、腹部包塊及排便異常病史或便血史上消化道出血與下消化道出血的鑒別4、出血先兆上消化道出血：急性上腹痛或原有節(jié)律性上腹痛加劇下消化道出血：中、下腹痛或里急后重5、特征性臨床表現(xiàn)上消化道出血：嘔血、黑便下消化道出血：血便，不伴嘔血上消化道出血與下消化道出血的鑒別6、糞便性狀及特點(diǎn)上消化道出血：柏油樣便、黑便或大便隱血（＋），無(wú)血塊，稠或成形，血與糞便均勻混合下消化道出血：暗紅或鮮紅色血便，粘液膿血便，多不成形，或血液附在糞便表面，或大便后滴血上消化道出血與下消化道出血的鑒別

上消化道出血與下消化道出血的鑒別

但出血量大的上消化道出血亦可表現(xiàn)為喑紅色大便；高位小腸出血乃至右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留較久亦可呈柏油樣。遇此類(lèi)情況，應(yīng)常規(guī)作胃鏡檢查除外上消化道出血。到底出了多少血？最好的診斷手段？監(jiān)護(hù)一、出血嚴(yán)重度的評(píng)估：1、失血量的評(píng)估：詳細(xì)詢問(wèn)嘔血和(或)黑便的發(fā)生時(shí)間、次數(shù)、量及性狀，以便估計(jì)失血量和速度：①大便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性提示：每天出血量>5-10ml；②出現(xiàn)黑便提示：每天出血量在50-100ml以上；③胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml可引起嘔血；④一次性出血量在400ml以下時(shí)，可因組織液與脾貯血補(bǔ)充血容量而不出現(xiàn)全身癥狀；⑤出血量超過(guò)400-500ml可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀；⑥出血量超過(guò)1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)2、必要的化驗(yàn)檢查常用化驗(yàn)項(xiàng)目包括胃液或嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積(Hct))等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進(jìn)行凝血功能試驗(yàn)（出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間)、血肌酊和尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查。

應(yīng)該指出，嘔血與黑糞的頻度與量對(duì)出血量的估計(jì)雖有一定幫助，但由于出血大部分積存于胃腸道，且嘔血與黑糞分別混有胃內(nèi)容物與糞便，因此不可能據(jù)此對(duì)出血量作出精確的估計(jì)。此外，患者的血常規(guī)檢驗(yàn)包括血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容雖可估計(jì)失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出來(lái)，且還受到出血前有無(wú)貧血存在的影響，因此也只能供估計(jì)出血量的參考。監(jiān)護(hù)二、周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，綜合其他相關(guān)指標(biāo)加以判斷：如果患者平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15-20mmHg)、心率加快（上升幅度大于10次/分)，已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓低于90mHg、心率大于120次//分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬?lài)?yán)重大量出血，需積極搶救。監(jiān)護(hù)

急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的指標(biāo)是：血容量減少所導(dǎo)致周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，而周?chē)h(huán)衰竭是急性大出血導(dǎo)致死亡的直接原因。因此，對(duì)應(yīng)將急性消化道大出血患者，將周?chē)h(huán)狀態(tài)的有關(guān)檢查放在首位，并據(jù)此作出相應(yīng)的緊急處理。監(jiān)護(hù)消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)

年齡（歲）伴發(fā)病失血量（ml）脈搏（次/分）血壓（mmHg）血紅蛋白(g/L)癥狀輕度<60無(wú)＜500正常基本正常無(wú)變化頭昏中度<60無(wú)500~1000＞100下降70~100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500＞120收縮壓＜80＜70少尿、意識(shí)模糊監(jiān)護(hù)

內(nèi)鏡是病因診斷中的關(guān)鍵檢查內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)消化道黏膜的病變，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。消化道內(nèi)鏡不僅是診斷門(mén)靜脈高壓消化道靜脈曲張及其出血的首選方法，而且是止血和預(yù)防再出血的主要方法。監(jiān)護(hù)

有內(nèi)鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查：如心率＞120次/min，收縮壓<90mHg或較基礎(chǔ)收縮壓降低＞30mmHg、血紅蛋白<50g/L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭，血紅蛋白上升上升至70g/L后再行檢查。監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)三、活動(dòng)性出血的判斷：消化道大出血經(jīng)過(guò)恰當(dāng)治療，可于短時(shí)間內(nèi)停止出血。由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日(一般約3日)才能排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。觀察中出現(xiàn)下列跡象，提示有活動(dòng)性出血或再次出血：①反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；②黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；③周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血而改善不明顯，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定；④血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；⑤在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；⑥門(mén)靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。監(jiān)護(hù)上消化道出血預(yù)后的評(píng)估

除了依據(jù)內(nèi)鏡檢查外，可通過(guò)評(píng)估病人的年齡(高齡)、有無(wú)休克、有無(wú)并存疾?。ê喜Y/并發(fā)癥）等臨床危險(xiǎn)因素來(lái)預(yù)測(cè)上消化道再出血風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。該評(píng)分體系的總分為0-7分，總分≤3分為臨床風(fēng)險(xiǎn)低(死亡率≤12%)，總分≥4分為臨床風(fēng)險(xiǎn)高(死亡率≥20%)。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下:上消化道出血預(yù)后的評(píng)估項(xiàng)目0評(píng)分

1

2

3年齡<60歲60-79歲≥80歲—休克無(wú)休克，心率<100次/分，收縮壓≥100mmHg心率≥100