醫(yī)院培訓(xùn)課件：《循證醫(yī)學(xué)在重癥監(jiān)護(hù)學(xué)中的應(yīng)用》

循證醫(yī)學(xué)在重癥監(jiān)護(hù)學(xué)中的應(yīng)用主要內(nèi)容循證護(hù)理學(xué)產(chǎn)生的背景循證護(hù)理學(xué)的定義循證護(hù)理基本要素循證護(hù)理學(xué)在ICU的應(yīng)用產(chǎn)生背景1991年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)，EBM）這一術(shù)語，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)，對個體病人醫(yī)療做出決策。在英國流行病學(xué)家Cochrane的努力下，1993年在英國率先成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)(提供最佳證據(jù)的國際組織）目前全世界已發(fā)展建立了15個Cochrane研究中心，遍及13個國家產(chǎn)生背景中國Cochrane中心于1999年3月成立于四川大學(xué)華西醫(yī)院

并正式注冊為全球Cochrane協(xié)作網(wǎng)的成員國之一復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理分中心，內(nèi)地首個循證護(hù)理中心（2004年11月28日）

循證醫(yī)學(xué)（EBM）

是關(guān)于如何遵循證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實踐的科學(xué)。具體地說，循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)，并參酌個人的實踐經(jīng)驗和病人的價值取向，進(jìn)行的臨床決策。最佳證據(jù)病人價值臨床經(jīng)驗臨床決策循證臨床決策模式循證護(hù)理循證護(hù)理是護(hù)理人員在計劃其護(hù)理活動過程中，審慎地、準(zhǔn)確地、明智地將科研證據(jù)與臨床經(jīng)驗，患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)過程。循證護(hù)理是一種觀念和工作方法促進(jìn)護(hù)理和決策的科學(xué)性，保證護(hù)理實踐的安全性

提高護(hù)理措施的有效性，節(jié)約衛(wèi)生資源循證護(hù)理--基本要素所有可獲得的來自研究的最佳證據(jù)護(hù)理人員的專業(yè)判斷患者的需求應(yīng)用證據(jù)的情境循證護(hù)理實踐的基本步驟證據(jù)綜合證據(jù)傳播證據(jù)應(yīng)用循證護(hù)理實踐的基本步驟一、證據(jù)綜合

明確問題

特定化，結(jié)構(gòu)化

系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)

評價文獻(xiàn)質(zhì)量

匯總證據(jù)mata分析定性總結(jié)和分析循證護(hù)理實踐的基本步驟二、證據(jù)傳播

標(biāo)注證據(jù)的等級或推薦意見

將證據(jù)資源組織成易于傳播的形式

了解目標(biāo)人群對證據(jù)的需求

傳遞證據(jù)和信息各類設(shè)計的研究提供的證據(jù)等級強(qiáng)弱14.臨床實踐指南13.證據(jù)總結(jié)12.隨機(jī)對照研究的系統(tǒng)評價11.單項隨機(jī)對照研究10.非隨機(jī)對照研究的系統(tǒng)評價9.單項非隨機(jī)對照研究8.觀察性研究的系統(tǒng)評價7.單項隊列研究6.單項病例對照研究5.描述性研究、質(zhì)性研究的系統(tǒng)評價4.單項描述性研究、質(zhì)性研究3.病例系列報告,實踐規(guī)范2.臨床經(jīng)驗、專家意見、專業(yè)共識1.實驗室基礎(chǔ)研究循證護(hù)理實踐的基本步驟三、證據(jù)應(yīng)用

引入并應(yīng)用證據(jù)根據(jù)情境做出適合的計劃

實施計劃

評價應(yīng)用后的效果循證護(hù)理的事件過程舉例預(yù)防含5-Fu方案化療所致口腔黏膜炎1、確立問題：哪些措施可以有效預(yù)防含5-Fu方案化療的腫瘤患者發(fā)生口腔黏膜炎2、檢索證據(jù)：系統(tǒng)檢索Cochrane圖書館，JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等。關(guān)鍵詞：口腔黏膜炎，口腔潰瘍，化療，5-Fu，預(yù)防等3、對研究質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評價4、綜合證據(jù)循證護(hù)理的事件過程舉例5、傳播證據(jù)

建立每日評估口腔黏膜狀態(tài)的護(hù)理常規(guī)（IV級證據(jù)）

每日常規(guī)口服谷氨酰胺（I級證據(jù)）

每日3~4次用0.05%的碘伏含漱液漱口（I級證據(jù)）

口腔潰瘍處涂抹粒細(xì)胞集落刺激因子（I級證據(jù)）6、引入證據(jù)

制定預(yù)防5-Fu方案化療所致口腔黏膜炎的護(hù)理流程和化療患者口腔護(hù)理評價標(biāo)準(zhǔn)7、應(yīng)用證據(jù)開展化療所致口腔炎的護(hù)理實踐，優(yōu)化流程8、評價證據(jù)實施結(jié)果工作程序是否符合指南要求，口腔黏膜炎的發(fā)生率下降

循證護(hù)理的意義更新專業(yè)觀念、改進(jìn)工作方法、促進(jìn)學(xué)科發(fā)展有效利用衛(wèi)生資源促進(jìn)臨床護(hù)理實踐的科學(xué)性和有效性有利于科學(xué)有效的護(hù)理決策循證護(hù)理的意義實例分析：

用循證的觀念反思護(hù)理常規(guī)

關(guān)于外科患者術(shù)前禁食禁水時間的問題《外科護(hù)理常規(guī)》術(shù)前12小時禁食，4-6小時禁水《外科護(hù)理學(xué)》術(shù)前12小時起禁食，4小時禁水循證護(hù)理問題的提出如何提出偱證護(hù)理問題如何將其轉(zhuǎn)化為可回答的問題最困難、最重要的一步如何發(fā)現(xiàn)臨床上的偱證護(hù)理問題臨床上不缺少問題,缺少的是善于發(fā)現(xiàn)的眼睛!循證護(hù)理問題的來源

健康相關(guān)因素方面問題:

影響患者健康相關(guān)的因素有哪些?哪些是有利的因素?哪些是危險的因素?

胸腔引流管是否需要定期擠壓?

如何預(yù)防高濃度藥物外滲?循證護(hù)理問題的來源預(yù)后方面的問題:臨床護(hù)理操作可能發(fā)生的并發(fā)癥蒸餾水能否作為氣道濕化液?

留置尿管多久進(jìn)行更換?

尿袋需要每天更換嗎?提出問題需要考慮的因素

可采用什么護(hù)理方法?該方法的有效性如何?有什么不良反應(yīng)?還有其他護(hù)理手段嗎?對患者生命質(zhì)量有何影響?對患者預(yù)后影響如何?患者對護(hù)理手段的依從性如何?哪一種方法更有效且費用最少?提出護(hù)理問題的注意事項

以患者受益為最終目的避免問題過大、過范避免與《臨床指南》發(fā)生沖突循證問題的構(gòu)成*包括四個基本要素即PICO格式*干預(yù)對象/病人patient*干預(yù)措施intervention:包括一種暴露因素、一種預(yù)后因素或一種護(hù)理方法*對照措施control*臨床結(jié)局clinicaloutcome外科護(hù)士觀察到手術(shù)時間長的患者發(fā)生壓瘡的概率增加，護(hù)士考慮是否可以使用特制床墊來減少壓瘡的發(fā)生，在決定使用怎么樣的床墊前先收集證據(jù)來支持這個決定。外科護(hù)士觀察到手術(shù)時間長的患者發(fā)生壓瘡的概率增加，護(hù)士考慮是否可以使用特制床墊來減少壓瘡的發(fā)生，在決定使用怎么樣的床墊前先收集證據(jù)來支持這個決定。

P-成人手術(shù)患者

I-特制床墊

C-醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)床墊

O-壓瘡的發(fā)生率循證護(hù)理在ICU的應(yīng)用人工氣道護(hù)理的循證實踐壓瘡預(yù)防和護(hù)理循證實踐實例1：人工氣道護(hù)理的循證實踐臨床情境

劉女士，56歲，因“上腹部手術(shù)后，切口及肺部感染伴敗血癥”收入外科ICU。

體格檢查：T37.5-39.50C,伴寒戰(zhàn)，P116次/分，R37次/分，BP144/100mmHg,血氣分析：PaO2

53mmHg。立即行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，SIMV+PSV,PEEP

5cmH2O,呼吸頻率開始下降，病情趨于穩(wěn)定，維持呼吸機(jī)輔助通氣。一、護(hù)理問題1、護(hù)士在接受呼吸治療的過程中，吸痰的臨床指征是什么？2、吸痰時的壓力范圍如何設(shè)置？3、吸痰過程中的動作要領(lǐng)？4、吸痰過程中護(hù)士應(yīng)注意哪些無菌操作原則？5、除吸痰外，在氣管插管的日常護(hù)理過程中，護(hù)士還應(yīng)注意哪些關(guān)鍵環(huán)節(jié)問題？與人工氣道護(hù)理相關(guān)的循證護(hù)理問題

吸痰間隔時間氣管插管患者的口腔護(hù)理人工鼻的應(yīng)用范圍呼吸機(jī)管道的更換周期預(yù)沖和沖洗液更換周期氣管插管患者的霧化氣管套管氣囊的壓力及監(jiān)測周期二、檢索證據(jù)關(guān)鍵詞（中英文）：人工氣道、氣管插管、氣管切開、護(hù)理內(nèi)容類型：系統(tǒng)評價最佳實踐信息報告證據(jù)總結(jié)循證實踐護(hù)理循證醫(yī)學(xué)期刊：《循證護(hù)理雜志》《循證醫(yī)學(xué)》《臨床證據(jù)》英國CochraneLibrary美國國家醫(yī)學(xué)圖書館資料庫Medline澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫中文期刊全文資料庫CNKI中文科技期刊全文資料庫VIP中文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)庫CBM萬方全文資料庫三、證據(jù)內(nèi)容氣管內(nèi)吸痰對患者的不良反應(yīng)重復(fù)吸痰、吸痰插入過程用力過大持續(xù)時間長可導(dǎo)致氣管黏膜損傷，也可能造成氣管插管的移位甚至脫落（IIIc級證據(jù)）吸痰可能引發(fā)患者疼痛和焦慮（IV級證據(jù)）對于老年患者而言，氣管內(nèi)吸痰護(hù)理措施不當(dāng)可導(dǎo)致并發(fā)癥，增加發(fā)病率和死亡率（I級證據(jù)）三、證據(jù)內(nèi)容吸痰的臨床指征

吸痰不宜常規(guī)進(jìn)行，建議在對患者進(jìn)行全面評估后，出現(xiàn)臨床必要的指征時再予以實施，以降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生率（A級推薦）吸痰指征：1、聽診肺部可聞及粗糙呼吸音，雙肺布滿濕啰音；2、聽診時肺部呼吸音減弱或消失；3、脈搏增快或減慢；4、呼吸頻率加快或減慢；5、血壓升高或降低5mmHg以上；6、患者出現(xiàn)自發(fā)性咳嗽；7、能夠聞及或觀察到氣道處出現(xiàn)分泌物；8、持續(xù)性的呼吸費力；9、氧飽和度持續(xù)下降或血氣分析結(jié)果持續(xù)惡化；10、旨在維持術(shù)后呼吸道通暢；11、收集痰標(biāo)本；12、無自主意識的患者出現(xiàn)咳嗽反射；13、氣道壓力增高。在可能的情況下，應(yīng)指導(dǎo)和鼓勵患者自行咳嗽排痰（IV級證據(jù)）三、證據(jù)內(nèi)容吸痰的操作流程開放式吸痰密閉式吸痰注意事項三、證據(jù)內(nèi)容吸痰預(yù)防感染的方法

對院內(nèi)人工氣道進(jìn)行吸痰時，建議嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作理念（B級推薦）包括洗手和戴手套（IV級證據(jù)）吸痰前常規(guī)向氣道內(nèi)滴入生理鹽水，在重復(fù)進(jìn)行吸痰動作時有可能將細(xì)菌帶入氣道深處，造成細(xì)菌在氣道深處繁殖，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎HAP（I級證據(jù)）不建議護(hù)士在吸痰前常規(guī)向氣管內(nèi)滴注生理鹽水（IIIa級證據(jù)）三、證據(jù)內(nèi)容吸痰管型號的選擇在保證能夠順利清除氣道分泌物的分泌物的情況下，吸痰管越細(xì)越好。一般建議吸痰管的外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的一半（IV級證據(jù)，B級推薦）三、證據(jù)內(nèi)容吸痰的持續(xù)時間每次吸痰時間不超過10-15秒，（IV級證據(jù)，B級推薦）三、證據(jù)內(nèi)容吸痰壓力的選擇吸痰壓力建議介于80-120mmHg,超過50%的相關(guān)研究采用該吸痰壓力水平（I級證據(jù)）由于吸痰壓力越大，越能夠有效清除分泌物，在采取合適吸痰管類型的情況下，200-300mmHg的吸痰壓力亦是可以接受的（IV級證據(jù)，B級推薦）三、證據(jù)內(nèi)容吸痰管的插入深度對成人患者，建議應(yīng)首先將吸痰管插入到氣管隆突位置后，然后上提1-2cm，再開始吸痰動作（B級推薦）對于兒童及嬰幼兒，建議在淺部位吸痰以代替深部吸痰（IV級推薦）吸痰的間隔時間建議吸痰動作應(yīng)至少8小時進(jìn)行一次，以降低發(fā)生氣管導(dǎo)管阻塞和分泌物集聚的可能性（B級推薦）三、證據(jù)內(nèi)容氣囊壓力的管理氣囊壓力過低，有可能不能有效封閉氣道，造成氣管插管漏氣（III級證據(jù)）氣囊壓力過高，有可能造成氣管局部缺血、狹窄，從而導(dǎo)致炎癥和潰瘍，并使氣管黏膜產(chǎn)生肉芽組織（III級證據(jù)）對于正壓通氣的患者，氣囊內(nèi)壓力至少應(yīng)為27cmH2O（III級證據(jù)）氣囊充氣的目標(biāo)：氣囊內(nèi)有足夠多的氣體以使氣壓能夠密封氣囊和氣管之間的間隙，防止漏氣，同時氣壓又不致過高造成氣管損傷（III級證據(jù)）可以接受的氣囊壓力介于25-40cmH2O（III級證據(jù)）中華護(hù)理學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會在《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》中推薦高容低壓氣囊壓力為25-30cmH2O控制氣囊內(nèi)壓力的方法有多種，氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測、最小漏氣技術(shù)

和最小閉合容量技術(shù)（III級證據(jù)），可有效保證通氣和

預(yù)防氣囊對黏膜的壓迫性損傷。

四、證據(jù)評價所依據(jù)的推薦意見分級系統(tǒng)(JBI,2000)

A級推薦：證據(jù)有效，可行性強(qiáng)

B級推薦：證據(jù)在一定程度上有效，建議使用

C級推薦：證據(jù)在一定程度上有效，可考慮應(yīng)用其結(jié)果

D級推薦：證據(jù)在有限程度上有效

E級推薦：證據(jù)的有效性尚未建立四、證據(jù)評價所依據(jù)的證據(jù)分級系統(tǒng)(JBI,2000)

I級證據(jù)：證據(jù)來自于對所有相關(guān)隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)評價，結(jié)果明晰可信

II級證據(jù)：證據(jù)來自至少一項嚴(yán)密設(shè)計的隨機(jī)對照試驗，結(jié)果可信

III級證據(jù)：結(jié)果尚可信，其中：

IIIa級證據(jù):證據(jù)來自于設(shè)計嚴(yán)密的非隨機(jī)對照試驗。

IIIb級證據(jù):證據(jù)來自于一個以上研究組或研究中心的設(shè)計嚴(yán)密的隊列研

究或病例對照分析研究。

IIIc級證據(jù):證據(jù)來自多時間序列的有干預(yù)或無干預(yù)研究，非對照性研究

中不尋常結(jié)果

IV級證據(jù):證據(jù)來自于權(quán)威的專業(yè)機(jī)構(gòu)，以臨床試驗、描述性研究或?qū)＜?/p>

委員會報告為基礎(chǔ)，主要為專家意見、經(jīng)驗或觀點，缺乏嚴(yán)格

評鑒。五、總結(jié)和建議在接受呼吸治療的過程中，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的呼吸功能狀況，觀察患者的呼吸頻率和呼吸強(qiáng)度，及時聽診呼吸音，密切觀察有無氣道分泌物?；颊呖人苑瓷淞己玫那闆r下，首先指導(dǎo)患者自行咳嗽排痰在可能的情況下，建議采用密閉式吸痰。不建議護(hù)士在吸痰前常規(guī)向氣管內(nèi)滴入生理鹽水，建議適度加溫濕化患者氣道以幫助護(hù)士有效清理呼吸道分泌物。吸痰前采用純氧為患者加大給氧，時間至少30秒。吸痰動作應(yīng)至少每8小時進(jìn)行1次，以降低發(fā)生氣管導(dǎo)管阻塞和分泌物積聚的可能性。吸痰壓力建議設(shè)定為80-120mmHg之間。監(jiān)測氣囊壓力的變化，維持氣囊壓力為25-30cmH2O。

將新的吸痰方法應(yīng)用于患者護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)，患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率、低氧血癥發(fā)生率、機(jī)械通氣的時間較往年同種病例相比顯著減少。

對護(hù)理人員就此方法進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容涉及機(jī)械通氣吸痰的人數(shù)、常規(guī)法和新方法的比較等，我們還對患者問卷調(diào)查，問題涉及你認(rèn)為存在的自身問題，你對這種治療方法滿嗎等。

通過觀察，我們認(rèn)為上述吸痰方法能有效清除氣道分泌物，保證機(jī)械通氣效果，有利于病人早日脫離呼吸機(jī)，滿足各種病人的要求，增加了工作的科學(xué)性，減少工作的盲從。實例2：壓瘡病人的循證護(hù)理臨床情境

姜女士，91歲，老年癡呆，右股骨頸骨折后臥床3年，此次因肺部感染收入院。T39.2oC,極度消瘦，腰部以下皮膚明顯水腫，皮膚彈性差，不能自主變換體位和翻身，大小便失禁，且無法正常交流。一、護(hù)理問題1、該患者有無壓瘡發(fā)生的危險？2、有哪些壓瘡發(fā)生的危險因素？3、怎樣采取有效的預(yù)防措施？4、如何對家屬進(jìn)行健康教育，取得配合并支持患者？5、如何評價效果？二、檢索證據(jù)關(guān)鍵詞：（中英文）壓瘡或褥瘡，預(yù)防檢索結(jié)果：

臨床實踐指南5篇

系統(tǒng)評價5篇

最佳實踐建議1篇

傷口護(hù)理專家共同申明4篇三、證據(jù)內(nèi)容評估評估的時機(jī)：

入院2小時以內(nèi)初次評估，根據(jù)危險程度24，48或72小時復(fù)評一次

手術(shù)或病情加重時隨時復(fù)評

ICU每班復(fù)評

長期護(hù)理機(jī)構(gòu)，入院時評估，以后每周評估一次（C級推薦）評估工具：

Braden量表，Norton量表,

Waterlow量表三、證據(jù)內(nèi)容評估患者其他內(nèi)源性和外源性危險因素識別高危環(huán)境和高危人群定期評估和檢查皮膚移動能力的評估摩擦力和剪切力的評估失禁評估營養(yǎng)狀態(tài)的評估壓瘡史和當(dāng)前壓瘡的表現(xiàn)三、證據(jù)內(nèi)容預(yù)防措施：降低壓瘡發(fā)生的危險1、減壓：為臥床和坐輪椅的患者制定翻身時間表，翻身頻率依據(jù)患者的具體情況和是否使用了減壓床墊而定（B級推薦）

翻身的頻度

座位時的減壓

減壓裝置或敷料

不能代替發(fā)生

評價減壓墊的效果三、證據(jù)內(nèi)容預(yù)防措施：降低壓瘡發(fā)生的危險2、減少和避免摩擦力和剪切力

使用敷料降低摩擦力和剪切力

使用裝置降低摩擦力和剪切力

采用特殊體位預(yù)防摩擦力和剪切力

避免按摩骨隆突處

三、證據(jù)內(nèi)容預(yù)防措施：降低壓瘡發(fā)生的危險3、失禁管理

清洗皮膚

保護(hù)皮膚

貼身紙尿褲

留置尿管三、證據(jù)內(nèi)容預(yù)防措施：改善營養(yǎng)患者和照護(hù)者教育

定期檢查皮膚

遵循恰當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理計劃

采取措施減少摩擦力和剪切力

定時翻身和變換體位

營養(yǎng)補充和監(jiān)測四、評價證據(jù)《壓瘡預(yù)測和預(yù)防臨床實踐指南》2009年版《壓瘡預(yù)防與處理：臨床實踐指南》2009年美國壓瘡專家組和歐洲壓瘡專家組《壓瘡預(yù)防和處理指南》2010年美國傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會五、總結(jié)與建議對壓瘡危險評估的證據(jù)總結(jié)危險評估應(yīng)該在患者入院時執(zhí)行，并按照危險程度重復(fù)評估，或是當(dāng)病情有變化時隨時復(fù)評（C級推薦）建議使用一個有效度和信度的危險評估工具（B級推薦）定期評估和檢查皮膚（C級推薦）不能移動的患者更需要更加頻繁評估以最小化壓瘡危險（C級推薦）評估失禁、區(qū)分壓瘡和尿/便失禁造成的潮濕損傷（C級推薦）當(dāng)患者入院或轉(zhuǎn)入或每次病情有改變時，應(yīng)該進(jìn)行營養(yǎng)評估

（C級推薦）五、總結(jié)與建議對壓瘡預(yù)防的證據(jù)總結(jié)采取措施以減少發(fā)生壓瘡的危險（C級推薦）保持床頭處于或低于30°，或位于患者醫(yī)療情況合適的最低抬高角度，以預(yù)防剪切力相關(guān)的損傷（C級推薦）為臥床和坐輪椅患者制定定期變換體位和翻身的時間表（B級推薦）足跟保護(hù)裝置應(yīng)當(dāng)使足跟部懸空（C級推薦）利用減壓裝置重新分布患者體表的壓力，但不能替代翻身（C級推薦）有壓瘡發(fā)生危險的患者應(yīng)該使用減壓裝置（C級推薦）五、總結(jié)與建議對壓瘡預(yù)防的證據(jù)總結(jié)在手術(shù)室對于那些評估為壓瘡高度危險的患者應(yīng)該使用減壓裝置（B級推薦）避免使用泡沫環(huán)或圓環(huán)形裝置作為減壓裝置（C級推薦）對于頻繁大小便失禁的患者，建議使用皮膚保護(hù)劑（C級推薦）提供營養(yǎng)和降低壓瘡危險，熱量126-146KJ/(kg.d)、蛋白質(zhì)1.25-1.5g/(kg.d)和1ml/(kg.d)液體攝入（C級推薦）教育患者和照護(hù)者壓瘡發(fā)生的危險因素和預(yù)防方法（C級推薦）制定護(hù)理方案:

將所獲得的理論證據(jù)與臨床護(hù)理經(jīng)驗和知識、病人的需求相結(jié)合,制定出適合病人個體需要的完整護(hù)理方案,根據(jù)系統(tǒng)