城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點。二、服務(wù)內(nèi)容（一）居民健康檔案的內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個人差不多信息、健康體檢、重點人群健康治理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。1.個人差不多情形包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等差不多健康信息。2.健康體檢包括一樣健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情形、健康評判等。3.重點人群健康治理記錄包括國家差不多公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的0～36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康治理記錄。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等。5.農(nóng)村地區(qū)在居民個人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭成員差不多信息和變更情形,及家庭成員要緊健康咨詢題,社會經(jīng)濟狀況,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設(shè)置等信息。（二）居民健康檔案的建立1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）同意服務(wù)時，由醫(yī)務(wù)人員負責為其建立居民健康檔案，并按照其要緊健康咨詢題和服務(wù)提供情形填寫相應(yīng)記錄。同時為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。2.通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并按照其要緊健康咨詢題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應(yīng)記錄。3.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案有關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)能夠家庭為單位集中存放保管。有條件的地區(qū)錄入運算機，建立電子化健康檔案。（三）居民健康檔案的使用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診大夫按照復(fù)診情形，及時更新、補充相應(yīng)記錄內(nèi)容。2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補充相應(yīng)內(nèi)容。3.關(guān)于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診大夫填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。4.所有的服務(wù)記錄由責任醫(yī)務(wù)人員或檔案治理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。5.農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合。三、服務(wù)流程（一）確定建檔對象流程圖

（二）居民健康檔案治理流程圖四、服務(wù)要求（一）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意愛護服務(wù)對象的個人隱私。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過多種信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應(yīng)及時更新，保持資料的連續(xù)性。（三）統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采納16位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范疇，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯獨編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。（四）按照國家有關(guān)專項服務(wù)規(guī)范要求記錄有關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。各類檢查報告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會診的有關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。（五）健康檔案治理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案治理工作，保證健康檔案完整、安全。（六）加大信息化建設(shè)，有條件的地區(qū)應(yīng)利用運算機治理健康檔案。（七）主動應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄有關(guān)信息納入健康檔案治理。五、考核指標（一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。（二）健康檔案合格率=填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。（三）健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的有關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。六、附件1.居民健康檔案表單名目2.居民健康檔案封面3.個人差不多信息表4.健康體檢表5.接診記錄表6.會診記錄表7.雙向轉(zhuǎn)診單8.居民健康檔案信息卡9.填表差不多要求

附件1居民健康檔案表單名目1.居民健康檔案封面2.個人差不多信息表3.健康體檢表4.重點人群健康治理記錄表（圖、卡）（見各專項服務(wù)規(guī)范有關(guān)表單）4.10～36個月兒童健康治理記錄表4.1.1新生兒家庭訪視記錄表4.1.21歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表4.1.31～2歲兒童健康檢查記錄表4.1.43歲兒童健康檢查記錄表4.1.5兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖4.1.5.1男童年齡別體重4.1.5.2男童年齡別身長4.1.5.3女童年齡別體重4.1.5.4女童年齡別身長4.2孕產(chǎn)婦健康治理記錄表4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.2第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表4.3預(yù)防接種卡4.4高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表4.52型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表4.6重性精神疾病患者治理記錄表4.6.1重性精神疾病患者個人信息補充表4.6.2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表5.1接診記錄表5.2會診記錄表6.居民健康檔案信息卡

附件2居民健康檔案封面編號□□□□□□-□□□-□□-□□□□□居民健康檔案姓名：現(xiàn)住址：戶籍地址：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：村（居）委會名稱：建檔單位：責任大夫：建檔日期：年月日

附件3個人差不多信息表姓名：編號□□-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未講明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學3初中4高中/技校/中專5大學?？萍耙陨?不詳□職業(yè)1國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未講明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工差不多醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民差不多醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他□/□/□1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12其他□確診時刻年月/□確診時刻年月/□確診時刻年月□確診時刻年月/□確診時刻年月/□確診時刻年月1無2有：名稱1時刻時刻□1無2有：名稱1時刻時刻□1無2有：緣故1時刻時刻□家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱□殘疾情形1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□/□/□

填表講明1．本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時刻。2．性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未講明的性別。3．出生日期：按照居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個“□”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個“□”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對應(yīng)編號的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時刻，本人同意國內(nèi)外教育所取得的最高學歷或現(xiàn)有水平所相當?shù)膶W歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏要緊列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，能夠多選。10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時刻，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。關(guān)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是通過醫(yī)院明確診斷的。能夠多選。（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)同意過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時刻。（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴峻的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時刻。（4）輸血填寫曾經(jīng)同意過的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血緣故和發(fā)生時刻。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，沒有列出的請在“”上寫明。能夠多選。

附件4健康體檢表姓名：編號□□-□□□□□體檢日期年月日責任大夫內(nèi)容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)臀圍cm腰臀圍比值老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分□生活方式體育錘煉錘煉頻率1每天2每周一次以上3偶然4不錘煉□每次錘煉時刻分鐘堅持錘煉時刻年錘煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情形吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情形飲酒頻率1從不2偶然3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他□/□職業(yè)暴露情況1無2有（具體職業(yè)從業(yè)時刻年）毒物種類化學品防護措施1無2有毒物防護措施1無2有射線防護措施1無2有□□□□臟器功能口腔口唇1紅潤2慘白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作□查體1正常2 潮紅3慘白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他□1正常2黃染3充血4其他□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2專門□羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他□心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有□□腹部壓痛：1無2有包塊：1無2有肝大：1無2有脾大：1無2有移動性濁音：1無2有□□□□□下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱□足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消逝4觸及右側(cè)弱或消逝□肛門指診*1未及專門2觸痛3包塊4前列腺專門5其他□乳腺*1未見專門2乳房切除3專門泌乳4乳腺包塊5其他□/□/□/□婦科外陰*1未見專門2專門□陰道*1未見專門2專門□宮頸*1未見專門2專門□宮體*1未見專門2專門□附件*1未見專門2專門□其他*輔助檢查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細胞___________/L血小板___________/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白__________尿糖__________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素μmol/L結(jié)合膽紅素μmol/L腎功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□眼底*1正常2專門□心電圖*1正常2專門□胸部X線片*1正常2專門□B超*1正常2專門□宮頸涂片*1正常2專門□其他*中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是2差不多是□氣虛質(zhì)1是2傾向是□陽虛質(zhì)1是2傾向是□陰虛質(zhì)1是2傾向是□痰濕質(zhì)1是2傾向是□濕熱質(zhì)1是2傾向是□血瘀質(zhì)1是2傾向是□氣郁質(zhì)1是2傾向是□特秉質(zhì)1是2傾向是□現(xiàn)存要緊健康咨詢題腦血管疾病1未發(fā)覺2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)覺2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)覺2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)覺2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未發(fā)覺2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)覺2有□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)覺2有□住院治療情形住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號//要緊用藥情形藥物名稱用法用量用藥時刻服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機構(gòu)123健康評判1體檢無專門□2有專門專門1專門2專門3專門4健康指導(dǎo)1定期隨訪2納入慢性病患者健康治理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4錘煉5減體重（目標）6建議疫苗接種7其他填表講明1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。2．一樣狀況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要講三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您趕忙重復(fù)”。過1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法趕忙重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢咨詢被檢查者“你經(jīng)常感到難過或抑郁嗎”或“你的情緒如何樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。3．生活方式體育錘煉：指主動錘煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。錘煉方式填寫最常采納的具體錘煉方式。吸煙情形：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情形：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情形項目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情形：指因患者職業(yè)緣故造成的化學品、毒物或射線接觸情形。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。4．臟器功能視力：填寫采納對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平常所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判定被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸卸ū粰z查者運動功能。5．查體：如有專門請在橫線上具體講明，如其他淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。乳腺：要緊詢咨詢?nèi)榉渴欠耠S月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無專門，有無專門泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情形及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有專門情形請具體描述。陰道記錄是否通暢，黏膜情形、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。6．輔助檢查：該項目按照各地實際情形及不同人群情形，有選擇地開展?？崭寡牵豪夏耆私】刁w檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應(yīng)免費檢查的項目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”能夠填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽性按照檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也能夠填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應(yīng)檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結(jié)果若有專門，具體描述專門結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。7．中醫(yī)體質(zhì)辨識該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或通過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。體質(zhì)辨識方法：采納量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準》進行測評。按照不同的體質(zhì)辨識，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。8．現(xiàn)存要緊健康咨詢題：指曾經(jīng)顯現(xiàn)或一直存在，并阻礙目前軀體健康狀況的疾病。能夠多選。9．住院治療情形：指最近1年內(nèi)的住院治療情形。應(yīng)逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請專門講明。醫(yī)療機構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。10．要緊用藥情形：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的要緊用藥情形，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按大夫醫(yī)囑填寫。用藥時刻指在現(xiàn)在間段內(nèi)一共服用此藥的時刻，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情形，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為大夫開了處方，但患者未使用此藥。11．非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準確。

附件5接診記錄表姓名：編號□□-□□□□□就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評估：處置打算：大夫簽字：接診日期：年月日填表講明1．本表供居民由于急性或短期健康咨詢題同意咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時使用，應(yīng)以能夠如實反映居民同意服務(wù)的全過程為目的、按照居民同意服務(wù)的具體情形填寫。2．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢咨詢題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。3．就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結(jié)果。4．評估：按照就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康咨詢題評估。5．處置打算：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置打算，包括診斷打算、治療打算、病人指導(dǎo)打算等。

附件6會診記錄表姓名：編號□□-□□□□□會診緣故：會診意見：會診大夫及其所在醫(yī)療機構(gòu)：醫(yī)療機構(gòu)名稱會診大夫簽字責任大夫：會診日期：年月日填表講明1．本表供居民同意會診服務(wù)時使用。2．會診緣故：責任大夫填寫患者需會診的要緊情形。3．會診意見：責任大夫填寫會診大夫的要緊處置、指導(dǎo)意見。4．會診大夫及其所在醫(yī)療機構(gòu)：填寫會診大夫所在醫(yī)療機構(gòu)名稱并簽署會診大夫姓名。來自同一醫(yī)療機構(gòu)的會診大夫能夠只填寫一次機構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。

附件7雙向轉(zhuǎn)診單----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性別年齡檔案編號家庭住址聯(lián)系電話于年月日因病情需要，轉(zhuǎn)入單位科室接診大夫。轉(zhuǎn)診大夫（簽字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者性別年齡因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。初步印象：要緊現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出緣故）：要緊既往史：治療通過：轉(zhuǎn)診大夫（簽字）：（機構(gòu)名稱）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表講明1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診大夫填寫。2．初步印象：轉(zhuǎn)診大夫按照患者病情做出的初步判定。3．要緊現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的要緊臨床咨詢題。4．要緊既往史：患者既往存在的要緊疾病史。5．治療通過：經(jīng)治大夫?qū)颊邔嵤┑囊o診治措施。----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性別年齡病案號家庭住址聯(lián)系電話于年月日因病情需要，轉(zhuǎn)回單位接診大夫。轉(zhuǎn)診大夫（簽字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。診斷結(jié)果住院病案號要緊檢查結(jié)果：治療通過、下一步治療方案及康復(fù)建議：轉(zhuǎn)診大夫（簽字）：（機構(gòu)名稱）年月日-----------------------------------------------