小兒神經(jīng)系統(tǒng)

第八章顱內(nèi)感染1編輯ppt概述顱內(nèi)感染性疾病妊娠期先天性感染、出生后感染顱內(nèi)感染可累及腦實質(zhì)〔腦炎、腦膿腫〕腦膜〔軟腦膜炎〕及室管膜〔室管膜炎〕致病微生物病毒、細菌、螺旋體、真菌及寄生蟲非感染性致病因素化學(xué)刺激/變態(tài)反響/毒素→類似炎癥反響2編輯ppt概述先天性感染致病微生物:弓形體屬〔Toxoplasma〕、風(fēng)疹病毒〔rubellavirus〕、巨細胞包涵體病毒〔cytomegalovirus〕和單純皰疹病毒〔herpessimplexvirus〕影像學(xué)上難以鑒別何種病原微生物，故通稱為TORCH綜合征3編輯ppt概述腦部炎癥的特點發(fā)生部位細菌及寄生蟲感染〔多為血行感染〕，常發(fā)生在皮/髓質(zhì)交界處單純皰疹病毒性腦炎常累及顳葉內(nèi)側(cè)、島葉和額葉眶面，可同時累及兩側(cè)真菌感染常發(fā)生在深部基底節(jié)區(qū)局部感染為鄰近結(jié)構(gòu)炎癥蔓延所致，如副鼻竇、眼眶、中耳乳突等部位炎癥4編輯ppt概述腦部炎癥的特點信號/密度變化通常T1WI表現(xiàn)為低信號、T2WI為高信號炎癥出血、壞死、鈣化示相應(yīng)信號變化病程后期，纖維化、膠原成分等可使其T2WI信號強度下降CT上腦部炎癥表現(xiàn)為低密度區(qū)，病變中新鮮出血、鈣化那么為高密度影5編輯ppt概述腦部炎癥的特點周圍水腫炎癥灶常伴有血管源性水腫，隨病程開展而變，炎癥吸收好轉(zhuǎn)水腫減輕CT、MRI\T2WI均不能準確鑒別炎癥和水腫界限，需增強檢查增強檢查顯示腦炎、腦膜炎病變的界限和范圍區(qū)分炎癥病灶和病灶周圍水腫脂肪抑制技術(shù)，利于腦膜病變檢出6編輯ppt第一節(jié)腦炎腦炎是腦組織局部炎癥，又稱局灶性腦炎

通常為細菌、病毒或真菌感染所致

絕大多數(shù)病毒性腦炎容易累及腦灰質(zhì)為共性

未經(jīng)治療或治療不當(dāng)，易演變?yōu)槟X膿腫腦炎病理

早期：充血、細胞毒性水腫、血管周圍炎癥細胞浸潤，以及斑點狀出血

晚期：毛細血管增生、細胞外水腫增加、纖維細胞移行、早期膠原形成，以及病變中心壞死

7編輯ppt影像學(xué)表現(xiàn)CT病灶及水腫均為低密度，可有占位效應(yīng)，病灶內(nèi)新鮮出血為高密度影晚期出現(xiàn)腦軟化、萎縮或伴有鈣化MRI早期或病灶較小，T1WI信號變化不明顯，

T2WI較易顯示，F(xiàn)LAIR\T2WI顯示更佳；異常信號的出現(xiàn)主要是水腫所致早期病變多位于皮層或皮/髓交界區(qū)；腦干炎癥多見于腦橋，常伴腦干腫脹8編輯ppt影像學(xué)表現(xiàn)MRI較晚或范圍較大腦炎，T1WI易見低信號、T2WI為高信號，占位效應(yīng)常較明顯膿毒性栓子可致多發(fā)局灶性腦炎或多灶性微膿腫形成近腦外表的微膿腫，常致鄰近硬膜下限局性積液，T2WI為條形高信號影CT/MRI增強掃描可見灶性、線性或腦回狀強化9編輯ppt第一節(jié)腦炎單純皰疹病毒〔HSV〕性腦炎HSV感染是病毒性腦炎中最常見的一種，任何年齡均可發(fā)病，以兒童多見成人和較大兒童發(fā)病多為HSV-Ⅰ型腦炎，好發(fā)于邊緣系統(tǒng)；胎兒和新生兒那么以HSV-Ⅱ型感染居多，常造成廣泛腦組織受累生殖器皰疹病毒經(jīng)母體血行–胎盤途徑傳播給胎兒，以通過產(chǎn)道時受到感染的時機最多腦部病變在雙側(cè)，通常非對稱性分布10編輯ppt第一節(jié)腦炎單純皰疹病毒〔HSV-Ⅰ〕性腦炎本病病變組織內(nèi)存在壞死性血管炎，引起明顯水腫、出血和壞死，同時導(dǎo)致腦膜炎可廣泛分布于腦部，邊緣系統(tǒng)受累為主，常首先侵犯顳葉前內(nèi)側(cè)〔或全部〕、島葉及扣帶回，局部病例向額葉眶面及枕葉開展；亦可累及腦干和顱神經(jīng)〔Ⅴ易受累〕通常一側(cè)顳葉首先發(fā)病，對側(cè)顳葉隨后受累，但較輕，視為本病發(fā)病特點11編輯ppt第一節(jié)腦炎單純皰疹病毒〔HSV-Ⅰ〕性腦炎MRI是本病首選檢查方法本病始于顳葉，向內(nèi)側(cè)擴展至豆狀核邊緣突然中止，與后者形成非常清楚界限，一般不累及殼核，此為本病特征性表現(xiàn)早期，T1WI示顳葉底面、內(nèi)側(cè)面皮層腦回腫脹、信號減低，T2WI為高信號；有時島葉和扣帶回亦見高信號病變遷延〔病后1~2周〕異常信號更明顯12編輯ppt第一節(jié)腦炎單純皰疹病毒〔HSV-Ⅰ〕性腦炎50%～80%病例顯示水腫和占位效應(yīng)，一般可持續(xù)數(shù)周時間或更長病變區(qū)出血并不少見，多見于病變晚期，通常為小灶狀或線樣，CT/MRI平掃可見CT/MRI增強檢查所見變化不定：早期強化不明顯；此后可呈明顯彌漫性或腦回樣強化；或病程中始終未出現(xiàn)強化；腦池〔側(cè)裂池/四疊體池為主〕強化提示腦膜受累病灶逐漸發(fā)生軟化、鈣化，局部腦萎縮13編輯ppt第二節(jié)顱內(nèi)化膿性感染感染途徑耳源性:占60%~70%,膽脂瘤型中耳炎、中耳乳突炎等顱內(nèi)蔓延,多位于顳葉和小腦血源性:占25%,多見于大腦中動脈分布區(qū)額、頂葉皮\髓交界處,可多發(fā)鼻源性〔額竇炎\額葉前部和眶面〕、創(chuàng)傷性〔傷道或異物附近〕和隱源性〔起源不明〕一、化膿性腦炎和腦膿腫14編輯ppt病理急性化膿性腦炎階段，歷時7~14天化膿〔歷時7~14天〕和膿腫壁形成階段〔歷時3~4周、可短至12~14天〕多腔膿腫，此系子膿腫形成或化膿區(qū)多中心壞死、膿腔又未完全融合診斷:在化膿和膿腫壁形成階段，影像學(xué)檢查可明確診斷一、化膿性腦炎和腦膿腫15編輯ppt影像學(xué)表現(xiàn)非增強檢查〔平掃〕NECT化膿性腦炎皮\髓交界區(qū)低密度或混雜密度(壞死、出血)病灶，形態(tài)不整、邊界模糊灶周水腫明顯，可有(明顯)占位效應(yīng)化膿和膿腫壁形成膿腔為邊界清楚的低密度區(qū)膿腫壁(50%)為等/略高密度環(huán)，可不完整16編輯ppt影像學(xué)表現(xiàn)非增強檢查〔平掃〕MRI化膿性腦炎：T1WI炎性病灶為低信號區(qū),T2WI病灶、水腫均為高信號，前者信號略低；其他所見同CT化膿和膿腫壁形成T1WI膿液與水腫均為低信號，膿腫壁為等\稍高信號環(huán)影；膿液亦可為等信號T2WI膿液為明顯高信號，膿腫壁那么為稍低\等信號17編輯pptCT/MRI增強檢查化膿性腦炎：斑片狀或腦回狀強化典型膿腫：外圍、完整環(huán)狀強化、環(huán)影厚度〔較〕均一，或內(nèi)側(cè)緣較外側(cè)緣薄多腔膿腫：多個相連的環(huán)狀強化較小膿腫：可為結(jié)節(jié)狀強化開放骨折、術(shù)后感染：膿腫壁可以厚而不規(guī)那么影像學(xué)表現(xiàn)18編輯ppt耳源性腦膿腫

NECT

CECT19編輯ppt腦膿腫NECTT1WIT2WIT1WI-Gd20編輯ppt腦膿腫與星形細胞瘤鑒別〔CECT〕21編輯ppt常見并發(fā)癥子膿腫形成、腦室炎、脈絡(luò)膜炎、軟腦膜炎直接侵入顱內(nèi)的腦膿腫，常合并存在硬膜外或硬膜下膿腫還可并發(fā)靜脈竇炎或靜脈竇周圍炎二、化膿性腦炎和腦膿腫并發(fā)癥22編輯ppt硬膜外膿腫可能有顱骨骨髓炎、頭皮軟組織腫塊膿腫為內(nèi)板下方梭形影，邊界清或模糊，占位效應(yīng)；T1/T2WI硬膜均為弧形低信號水〔CSF〕樣密度/信號或略高于水，與蛋白含量相關(guān)；產(chǎn)氣菌感染可有氣-液平面CT/MRI，硬膜顯著強化、內(nèi)凸，中線區(qū)硬膜外膿腫致上矢狀竇下移(冠狀)二、化膿性腦炎和腦膿腫并發(fā)癥23編輯ppt硬膜下膿腫內(nèi)板下方新月形〔偶為長梭形〕異常密度/信號區(qū)，接近或略高于CSF，水腫和占位效應(yīng)可顯著范圍廣，跨越顱縫或覆蓋大腦半球外表，可向腦裂尤其外側(cè)裂延伸半球內(nèi)側(cè)面硬膜下膿腫--縱裂積膿，多呈梭形；冠狀面成像可顯示腦底部硬膜下膿腫二、化膿性腦炎和腦膿腫并發(fā)癥24編輯ppt硬膜下膿腫CT/MRI增強掃描，顯示邊界清楚、厚度均勻的細強化帶，位于硬膜下膿腫和腦外表之間，此系軟腦膜外表肉芽組織形成、強化，以及腦皮質(zhì)感染所致MRI增強掃描，可顯示皮層靜脈和〔或〕靜脈竇血栓，急性、亞急性出血性梗死伴發(fā)靜脈栓塞和腦炎時，膿腫處腦外表腦回狀強化，膿腫內(nèi)緣強化帶不規(guī)那么二、化膿性腦炎和腦膿腫并發(fā)癥25編輯ppt

化膿性腦膜炎是軟腦膜的化膿性炎性病變

累及腦實質(zhì)，化膿性腦炎或腦膿腫

常合并蛛網(wǎng)膜下隙積膿、可引起交通性或阻塞性腦積水三、化膿性腦膜炎26編輯ppt影像學(xué)診斷要點

腦溝\池變窄、顯示不清：滲出\膿液沉積填塞

腦水腫：局部或廣泛性腦實質(zhì)炎癥所致，CECT

可顯示細帶狀或腦回狀強化；腦室對稱性縮小

腦膜強化、增厚：軟腦膜和蛛網(wǎng)膜炎性增厚

交通\阻塞性腦積水：后期蛛網(wǎng)膜下隙粘連所致

腦梗死：血管炎致腦動脈閉塞

硬膜下和硬膜外積膿27編輯ppt第三節(jié)顱內(nèi)結(jié)核性感染發(fā)病機制顱內(nèi)結(jié)核多見于兒童和青年，繼發(fā)于肺或其他部位器官結(jié)核,血行播散至顱內(nèi)發(fā)病病變類型結(jié)核性腦膜炎：結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥，常與結(jié)核性腦炎并存〔稱結(jié)核性腦膜腦炎〕,孤立存在者罕見結(jié)核性腦膿腫結(jié)核球〔相對少見〕28編輯ppt第三節(jié)顱內(nèi)結(jié)核性感染病理結(jié)核桿菌感染CNS，可引起一種肉芽腫性炎癥反響，侵及腦膜和〔或〕腦實質(zhì)結(jié)核是一個小的上皮細胞核、圍以淋巴細胞，1~3mm大小結(jié)核桿菌感染在腦內(nèi)形成的慢性肉芽腫稱結(jié)核球，是顱內(nèi)最常見的肉芽腫病變29編輯ppt第三節(jié)顱內(nèi)結(jié)核性感染病理局灶性結(jié)核性腦炎、結(jié)核球、結(jié)核性腦膿腫，三個相關(guān)的病理過程局灶性結(jié)核性腦炎含有數(shù)個小的結(jié)核許多結(jié)核結(jié)節(jié)→結(jié)核球，中心為干酪樣壞死區(qū)僅極少數(shù)結(jié)核球進展→厚壁結(jié)核性腦膿腫結(jié)核性肉芽腫壞死、液化→結(jié)核性腦膿腫30編輯ppt一、結(jié)核性腦膜炎病理結(jié)核性炎癥主要累及腦底部，引起軟腦膜和蛛網(wǎng)膜廣泛性非化膿性炎癥、增厚腦膜廣泛性結(jié)核結(jié)節(jié)形成、灰黃色膠凍樣滲出液(聚積腦底池)、干酪樣壞死、動脈內(nèi)膜炎、血管周圍腦實質(zhì)炎等動脈內(nèi)膜炎

腦缺血

梗死

軟化CSF循環(huán)和(或)吸收障礙

交通性腦積水危及第Ⅳ腦室中、側(cè)孔

阻塞性腦積水31編輯ppt蛛網(wǎng)膜下隙〔鞍上池、側(cè)裂池〕模糊，密度/信號明顯升高受累腦池可明顯不規(guī)那么強化〔腦膜強化〕、似SAH的NECT表現(xiàn)SAS內(nèi)可雜有結(jié)節(jié)/小環(huán)形強化〔肉芽腫〕腦軟化灶、鞍上池區(qū)散在小斑點狀鈣化交通性或阻塞性腦積水一、結(jié)核性腦膜炎影像學(xué)表現(xiàn)32編輯ppt結(jié)核性腦膜炎〔同一病人)NECTCECT33編輯ppt慢性結(jié)核性腦膜炎腦底池鈣化合并交通性腦積水NECT34編輯ppt二、結(jié)核球、結(jié)核性腦膿腫病理兩者是局限性結(jié)核性腦炎引起的慢性肉芽腫性病變開展中國家,兩者占顱內(nèi)腫塊性病變的30%左右結(jié)核灶周圍常環(huán)繞血管源性水腫,其程度較化膿性腦膿腫周圍水腫輕35編輯ppt二、結(jié)核球、結(jié)核性腦膿腫

結(jié)核球病理通常單發(fā)\單房、一般直徑<1cm，多發(fā)者占10%~35%包膜完整、干酪樣壞死范圍小，幾乎見不到結(jié)核分枝桿菌成人多發(fā)生在大腦半球、腦室周圍、

皮\髓交界區(qū)，兒童多見于小腦粟粒病變少見，見于兒童結(jié)核性腦膜炎36編輯ppt二、結(jié)核球、結(jié)核性腦膿腫結(jié)核性腦膿腫病理典型者單發(fā)、多房，通常直徑>1cm膿腔內(nèi)壁不光整、形態(tài)不規(guī)那么，膿腫壁缺乏巨細胞上皮樣反響中心干酪樣壞死，半液態(tài)膿汁中含有大量結(jié)核分枝桿菌37編輯ppt

結(jié)核球/CT

單發(fā)、多發(fā)低密度或等密度結(jié)節(jié)，可見

鈣化，呈斑片或環(huán)狀；伴輕度腦水腫

廣泛血行播散在腦內(nèi)產(chǎn)生多發(fā)結(jié)核結(jié)節(jié)，

NECT因等密度而不顯示，CECT示多個小類圓形強化結(jié)節(jié)，偶爾結(jié)節(jié)中心見低密度區(qū)，結(jié)節(jié)周圍水腫較少見影像學(xué)表現(xiàn)38編輯ppt結(jié)核球/MRI早期：通常T1WI等、T2WI低信號(較多纖維化\膠質(zhì)增生\炎性細胞浸潤)，或T2WI等或稍高信號，但信號多不均勻成熟期：T2WI中心低信號伴等信號包膜，偶爾中心高信號伴低信號環(huán)影CT/MRI：病灶環(huán)形或結(jié)節(jié)狀強化，或不規(guī)那么、不均勻強化，極少數(shù)不強化影像學(xué)表現(xiàn)39編輯ppt結(jié)核性腦膿腫CT示膿腔→低密度，膿腫壁→等\稍高密度MRI示膿腔→長T1、T2信號，膿腫壁→T1等、T2〔高信號區(qū)外圍〕低信號環(huán)CT/MRI增強：膿腫壁可明顯強化,不規(guī)那么、厚薄不均的環(huán)狀或多環(huán)狀強化影像學(xué)表現(xiàn)40編輯ppt小腦結(jié)核球〔不同病人〕NECTCECTCECT↗41編輯ppt小腦結(jié)核球T1WIT2WIGd-DTPA42編輯ppt結(jié)核性肉芽腫NECT

CECT〔同一病人)43編輯ppt第五節(jié)顱內(nèi)寄生蟲病

腦囊尾蚴囊腫含透明液體和頭節(jié)腦實質(zhì)型：多見于大腦皮質(zhì)深部、基底節(jié)區(qū)，多為圓形、直徑4~5mm腦膜型：多寄生于SAS腦底池，透明小泡狀或葡萄狀，可引起慢性蛛網(wǎng)膜炎和粘連腦室型：多位于第Ⅳ和側(cè)腦室、直徑1~3cm一、腦豬囊尾蚴病44編輯ppt腦實質(zhì)型豬囊尾蚴病/病理過程分期囊泡期：囊尾蚴囊腫〔活囊蟲〕偶見頭節(jié)，不伴水腫、亦無強化蛻變死亡期/膠樣囊泡期早期頭節(jié)消失\囊液混濁\囊壁皺縮增厚囊蟲代謝產(chǎn)物破壞血-腦屏障→腦組織〔強烈〕變態(tài)反響性炎癥及腦水腫2/3病例呈環(huán)狀強化一、腦豬囊尾蚴病45編輯ppt

腦實質(zhì)型豬囊尾蚴病/病理過程分期蛻變死亡期/肉芽腫結(jié)節(jié)期

晚期囊壁進一步皺縮增厚、周圍肉芽腫形成，頭節(jié)可鈣化

水腫尚未消退

結(jié)節(jié)狀或小環(huán)狀強化結(jié)節(jié)鈣化期：囊蟲鈣化，無水腫、無強化一、腦豬囊尾蚴病46編輯ppt影像學(xué)表現(xiàn)腦實質(zhì)型豬囊尾蚴病腦炎期：大量囊尾蚴幼蟲→變態(tài)反響性炎癥囊泡期多發(fā)小囊狀/環(huán)形影，囊液為CSF樣密度/信號,點〔頭節(jié)〕-環(huán)狀影為其典型表現(xiàn)單發(fā)類圓或略分葉較大囊泡、界限清楚此期病變不伴或輕微水腫，多數(shù)無強化，少數(shù)可呈結(jié)節(jié)狀、小環(huán)狀或環(huán)狀強化47編輯ppt影像學(xué)表現(xiàn)腦實質(zhì)型豬囊尾蚴病蛻變死亡期早期2/3病灶環(huán)狀或點/環(huán)狀強化，水腫明顯囊蟲死亡、頭節(jié)消失，囊腫膨脹形成單發(fā)大囊(>7cm)、無水腫、無強化或環(huán)狀強化晚期可呈結(jié)節(jié)狀或小環(huán)狀強化，周圍仍有水腫環(huán)繞；NECT可示多發(fā)不規(guī)那么低密度灶結(jié)節(jié)鈣化期:囊蟲鈣化，不再有水腫和強化48編輯ppt影像學(xué)表現(xiàn)腦室型豬囊尾蚴病腦室擴大，Ⅳ腦室囊蟲可致阻塞性腦積水假設(shè)囊蟲較小，T1WI囊液信號稍高于CSF，可顯示頭節(jié)，囊壁為厚度均勻的細環(huán)狀影；T2WI顯示不清腦膜型豬囊尾蚴病交通性腦積水致腦室對稱性擴大腦池內(nèi)單\多發(fā)囊狀影，與腦室內(nèi)者相似49編輯ppt腦實質(zhì)型腦豬囊尾蚴病CECTT1WI50編輯p