DB33-T 2297-2020 醫(yī)療救助服務規(guī)范

ICS

03.080.99CCS

DB33 DB33/T

2297—2020醫(yī)療救助服務規(guī)范

for

assistance

service 浙江省市場監(jiān)督管理局 發(fā)

布DB33/T

2297— 前 言

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II1

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12 規(guī)范性引用文件

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13 術語和定義

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14 基本要求

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15 醫(yī)療救助對象認定

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26 醫(yī)療救助措施

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26.1 參保繳費資助

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26.2 醫(yī)療費用救助

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27

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27.1 資助參保登記辦理

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27.2 醫(yī)療費用救助辦理

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48 臨時性醫(yī)療救助

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68.1 救助對象

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68.2 救助方式

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68.3 救助流程

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6DB33/T

2297— 本標準依據GB/T

—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本標準由浙江省醫(yī)療保障局提出并歸口。標準信息有限公司、杭州市醫(yī)療保障管理服務中心。本標準主要起草人：周堅、董曉燕、壽曉斌、余能超、朱盛霞、田海、陶小工、柳顯彬。IIDB33/T

2297—1 范圍救助辦理程序和臨時性醫(yī)療救助。本標準適用于醫(yī)療救助制度實施及相關服務。2 規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，文件。GB/T

31599

社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)范3 術語和定義3.1

下列術語和定義適用于本文件。醫(yī)療救助

承擔的符合規(guī)定的基本醫(yī)療自負費用，按規(guī)定給予補助的醫(yī)療保障制度。4 基本要求4.1建立健全醫(yī)療救助對象識別、資助參保、分段救助、“一站式”結報、資金管理以及相應的監(jiān)管機制，優(yōu)化醫(yī)療救助服務流程，制定和完善醫(yī)療救助的辦理規(guī)程。4.2逐步健全全省統(tǒng)一的醫(yī)療救助人員信息實時交互，依托省公共數據平臺，與民政及其他與醫(yī)療救助對象相關的部門進行數據交互，推動醫(yī)療救助信息共享和協(xié)同辦理：a) 通過交互比對，根據民政等部門認定的救助對象名單，動態(tài)維護救助對象數據信息；b) 助參保和醫(yī)療費用救助即時結報；c) 與醫(yī)療費用結算系統(tǒng)進行實時交互，實現(xiàn)醫(yī)藥費用“一站式”直接結算；d) 人員和因病致貧、因病返貧對象。4.3 統(tǒng)一基本醫(yī)療保險參保規(guī)則，通過全省醫(yī)療救助人員信息實時交互，實現(xiàn)系統(tǒng)自動判斷，推動基本醫(yī)療保險“應保盡?！保篋B33/T

2297—a) 險參保登記；已參保的，主動完成變更登記；b) 給予醫(yī)療救助待遇；c) 恢復戶籍地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保關系。4.4 統(tǒng)一醫(yī)療費用救助經辦服務標準，通過數據交互、系統(tǒng)自動判斷的方式，主動完成已認定救助對象的醫(yī)療救助“一站式”即時結報。4.5 逐步建立臨時性醫(yī)療救助工作機制，針對困難人員大額醫(yī)療費用，實行靶向施策、精準救助，落實醫(yī)療救助政策，推動醫(yī)療救助“應救盡救”。4.6 不定期開展醫(yī)療救助風險點分析排查，確定并采取有效防控措施，控制救助服務業(yè)務經辦風險。4.7 按照

GB/T

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的規(guī)定收集、整理、立卷、歸檔和保管醫(yī)療救助服務檔案。5 醫(yī)療救助對象認定5.1 下列經民政部門認定的困難人員，應納入醫(yī)療救助范圍：a) 特困供養(yǎng)人員；b) 最低生活保障家庭成員；c) 最低生活保障邊緣家庭成員。5.2其他特殊困難人員應經縣級以上人民政府的組成部門依職責認定。6 醫(yī)療救助措施6.1 參保繳費資助經認定的救助對象，以補貼個人繳費的方式資助參加基本醫(yī)療保險。6.2 醫(yī)療費用救助6.2.1 住院醫(yī)療費用救助保地政策，實行按比例分擔方式實施救助。6.2.2 門診醫(yī)療費用救助參照住院醫(yī)療費用救助，實行比例分擔或定額補助等方式實施救助。7 醫(yī)療救助辦理程序7.1 資助參保登記辦理7.1.1 聯(lián)辦資助參保登記標識，即時完成參保登記，啟動資助參保。聯(lián)辦資助參保登記的辦理流程參見圖1。開始自動獲取戶籍地醫(yī)療救助對象信息，與省參保信息庫進行交互比對是否已參保且有救助信息未參保或已參保但未標記救助信息受理

DB33/T

2297—需要從民政或其他部門獲取的信息字段：參保人姓名、身份證號碼、戶籍地、醫(yī)療救助類型、醫(yī)療救助生效時間和失效時間等已參保且有救助信息不予受理結束未參保

已參保但未標記救助信息不予受理結束

不符合條件

是否符合參保條件符合條件即時辦理參保（變更）登記，并在系統(tǒng)內做好標識結束圖1 聯(lián)辦資助參保登記流程圖

在系統(tǒng)內做好標識結束7.1.2 依申請資助參保登記辦機構或基層經辦網點審核申請人提交的申請材料，有條件的地區(qū)可通過信息系統(tǒng)共享獲取相關信息。申請材料齊全且符合法定形式的，應予以受理，并應在系統(tǒng)內標識，即時辦理參保（變更）登記，啟動資助參保。依申請資助參加基本醫(yī)療保險的流程參見圖2。DB33/T

2297—

需要從民政或其他部門獲取的信息字段：參保人姓名、身份證號碼、戶籍地、醫(yī)療救助類型、醫(yī)療救助生效時間和失效時間等

需要從醫(yī)保部門獲取的信息：參保人姓名、身份證號碼、統(tǒng)籌區(qū)、政策范圍內費用、個人承擔總額等需要從民政部門或其他部門獲取的信息：是否因病致貧對象、生效時間、失效時間等。材料不全

不符合條件

不符合條件

符合條件

符合條件

圖2依申請資助參保登記流程圖7.2 醫(yī)療費用救助辦理7.2.1 “一站式”結算時結算醫(yī)療救助費用。“一站式”結算的辦理流程參見圖3。DB33/T

2297—開始參保人持卡（電子就醫(yī)憑證）就診刷卡結算時，異（本）地聯(lián)網結算平臺，通過參保地校驗參保人信息是否符合救助條件

不符合條件

僅結算基本醫(yī)保待遇，不予結算醫(yī)療救助

結束待遇符合條件根據救助信息類別計算醫(yī)療救助待遇并直接結算結束結束圖3 醫(yī)療費用救助“一站式”結算流程圖7.2.2依申請即時結報審核，即時辦理醫(yī)療救助結報。申請材料不全且不符合法定形式的，應將詳細情況一次性告知申請人。療救助對象信息，根據醫(yī)療救助待遇生效時間，按戶籍地救助政策規(guī)定，即時辦理醫(yī)療救助費用結報。依申請即時結報的辦理流程參見圖4。DB33/T

2297—開始收件

通過數據共享獲取交互信息

一次性告知需補齊的材料

是否符合受理條件

告知原因并退回材料

是否符合受理條件

不予結報辦理費用結報結束

結束

辦理費用結報結束

結束圖

4

醫(yī)療費用依申請即時結報流程圖8 臨時性醫(yī)療救助8.1 救助對象情況的參保人員，宜納入臨時性醫(yī)療救助保障。8.2 救助方式員，依申請由各統(tǒng)籌區(qū)按年度匯總，宜進行專題會議研究，給予臨時性醫(yī)療救助。8.3 救助流程意見。信息、各類救助信息以及家庭經濟困難等情況進行核實和審核，并提出擬救助對象及救助金額的建議，整理匯總申請材料報專題會議研究，最終確定救助對象和救助金額。醫(yī)療保險經辦機構根據專題會議結果，及時向救助對象撥付救助款。DB33/T

2297—臨時性