中醫(yī)內(nèi)科肝硬化中醫(yī)診療規(guī)范診療指南2023版

肝硬化肝硬化是一種常見的由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝?。ǜ闻K逐漸變形變硬）。按病因可分為：肝炎后、酒精性、膽汁性、瘀血性（包括心源性肝硬化）、化學(xué)性（藥物性）、代謝性、營養(yǎng)性及原因不明等多種肝硬化。在中國以病毒性肝炎后肝硬化較常見。屬于中醫(yī)學(xué)“瘢積”、“水臌”、“黃疸”等病范圍。多因長期嗜酒，飲食不調(diào)，情志郁結(jié)，或繼發(fā)于肝臟疾病之后，而致濕熱內(nèi)郁，肝脾兩傷，日久則氣滯血瘀，水濕內(nèi)停，氣、血、水互相搏結(jié)，形成瘢積、水臌。由于郁熱可以耗傷肝腎之陰，濕邪每易損傷脾腎之陽，所以病久常見本虛標(biāo)實相互夾雜的證候?！驹\斷】1.可有病毒性肝炎、血吸蟲病、長期營養(yǎng)不良、嗜酒等病史。2.早期癥狀常不明顯，可有右上腹隱痛或不適；晚期多見消瘦乏力，食欲減退，腹痛腹脹，腹瀉，牙齦、鼻腔出血，或皮膚黏膜紫斑，甚或嘔血、黑便，或有不規(guī)則發(fā)熱等癥狀。3.面色黧黑，或有黃疸，面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，面、頸、胸部蜘蛛痣以及肝掌。檢查：肝臟腫大或縮小，質(zhì)地較硬，或脾臟腫大；晚期肝臟可能反見縮小，而脾臟則明顯腫大，伴有腹壁靜脈曲張、腹部移動性濁音等陽性體征。4.可作肝功能試驗、超聲波檢查和食管鋇餐X線檢查，以了解肝功能損害程度，并協(xié)助鑒別診斷。5.注意觀察有無上消化道出血、肝性昏迷等并發(fā)癥的出現(xiàn)。6.應(yīng)與肝癌鑒別。后者有明顯的右上腹脹痛、厭食及貧血、消瘦等惡病質(zhì)表現(xiàn)，肝臟呈較迅速的進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅硬，表面不光滑，呈結(jié)節(jié)狀。血液甲胎蛋白陽性，B型超聲波或放射性同位素肝掃描或CT檢查可發(fā)現(xiàn)占位性病變?！局委煛恳?、辨證論治辨證當(dāng)分別標(biāo)實和本虛的主次。標(biāo)實為主的，治以疏肝運(yùn)脾，用理氣、化瘀、行水等法；本虛為主的，治應(yīng)補(bǔ)養(yǎng)正氣，用溫補(bǔ)脾腎或滋養(yǎng)肝腎等法；虛實夾雜者，采取消補(bǔ)兼施的方法。1.肝脾不和面色暗滯，頭昏無力，食欲不振，右脅脹痛，脘痞，噯氣腹脹，大便常溏，舌苔薄，脈細(xì)弦。治法：疏肝運(yùn)脾。方藥舉例：逍遙散加減。柴胡5g，當(dāng)歸10g，白芍10g，白術(shù)10g，陳皮5g，茯苓10g，木香5g，砂仁（后下）3g，炒枳殼10g。加減：脾虛為主，腹脹便溏較甚，去當(dāng)歸、柴胡；加黨參10g，懷山藥10g，炒谷麥芽各12g。肝郁明顯，脅痛噯氣較甚者，去砂仁、白術(shù)；加延胡索10g，川楝子10g，廣郁金10g。2.氣滯血瘀脅痛如刺，腹部脹急，或青筋顯露，形體消瘦，面色灰暗，顏面多血絲，脅下觸有藏積（肝脾腫大明顯，質(zhì)地較硬），唇舌發(fā)紫，脈細(xì)。治法：行氣化瘀。方藥舉例：膈下逐瘀湯加減。桃仁10g，紅花5g，當(dāng)歸10g，赤芍10g，丹參15g，三棱10g，莪術(shù)10g，制香附10g，枳殼10g。加減：瘀阻于絡(luò)，脅下痛甚，可配地鱉蟲5g，九香蟲3g；另用參三七粉2g，延胡索粉3g，和勻分2次吞服。病程較久，氣血兩虛，面色萎暗，神疲，消瘦，去三棱、莪術(shù)；酌加黨參10g，白術(shù)10g，黃芪10g，熟地黃12g。陰虛，齒鼻衄血，舌質(zhì)紫紅，去桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)；加制鱉甲15g，牡丹皮10g，生地黃12g，石斛10g，白茅根30g。瘀結(jié)水阻，腹脹大，有腹水，青筋顯露，尿少，加馬鞭草30g，澤蘭10g，澤瀉12ge3.脾腎陽虛神倦，食少，腹脹大，但按之不堅硬，下肢或有浮腫，小便短少，大便溏，次多量少，怕冷，面色萎黃或蒼白，舌質(zhì)淡或嫩紅，苔薄白，脈沉細(xì)。治法：溫陽行水。方藥舉例：附子理苓湯加減。熟附子10g，桂枝5g，干姜3g，連皮茯苓15g，焦白術(shù)10g，厚樸5g，澤瀉10g，大腹皮10g。加減：腹水較多，加葫蘆瓢15g，川椒目3g。脾虛明顯，神倦，氣短，加黨參10g，黃芪12g。腎虛明顯，面色蒼白，怕冷，舌淡，加巴戟天12g，胡蘆巴10g，鹿角片10g。另吞服紫河車粉，每次2g，每日2次。如有腹水、下肢浮腫、尿少，可配服濟(jì)生腎氣丸，每次5～10g，每日2次。4.陰虛濕熱面色暗黃，現(xiàn)血縷、紅痣，鼻衄，齒齦出血，或腹脹大，腹皮繃緊，青筋顯露，下肢浮腫，時有低熱或發(fā)熱，虛煩，口干苦，泛惡，小便赤少，苔薄白罩黃或灰膩，舌質(zhì)絳紅有裂紋、或暗紅有紫斑，脈細(xì)弦數(shù)治法：養(yǎng)陰利水，清熱化濕。方藥舉例：參麥地黃湯、茵陳四苓湯加減。沙參12g，麥冬10g，石斛10g，生地黃12g，枸杞子10g，豬茯苓各10g，澤瀉12g，車前草15g。加減：濕熱盛，酌加茵陳15g，金錢草15g，敗醬草15g，生惹苡仁12g?？诳喾簮?，再加黃連3g，制半夏10g。齦鼻衄血，加焦梔子10g，制大黃10g，白茅根30g，大小薊各15g。小便黃赤，量少，加馬鞭草30g，冬瓜皮30g。苔膩白或灰，濕濁偏盛，去生地黃、枸杞子，酌加佩蘭10g，制厚樸5g，法半夏10g，陳皮5g。低熱不清，加青蒿10g，黃芩10g，炒白薇10g，鱉甲12g。以上藥物，當(dāng)根據(jù)病情選用，注意陰虛與濕熱的主次，酌情配伍。如濕熱為主的，應(yīng)清熱與化濕藥合用；陰虛為主的，應(yīng)養(yǎng)陰之中佐以清熱，不宜采用溫燥化濕之品。5.水氣搏結(jié)腹水驟然增長，胸腹鼓脹繃急，氣息不平，不能平臥，食飲不下，得食則脹甚，大小便少而難解，或有黃疸，苔膩，脈弦數(shù)有力，正氣尚未過度損傷。治法：攻下逐水。方藥舉例：煨甘遂5g，商陸10g，大腹皮子各12g，大黃（后下）10g，黑丑10g，沉香（后下）1.5g，郁李仁10g。或用煨甘遂1g，黑白丑各1.5g，大黃1.5g，沉香0.6g，琥珀0.6g，蟋蟀0.6g，研粉和勻，分3次服，每日早晨空腹時服1次，水甚者，日服2次。用攻下法需注意體質(zhì)，密切觀察病情變化，適可而止。如反應(yīng)重，嘔吐腹瀉嚴(yán)重，則停止服藥。此外，當(dāng)并發(fā)上消化道大出血時，應(yīng)及時采取中西醫(yī)綜合措施進(jìn)行搶救，如輸血、補(bǔ)液、三腔管壓迫止血等。中醫(yī)辨證治療，可按血證處理，并采用下列止血藥：①白及粉、三七粉，每次各3g，用溫開水調(diào)成糊狀服下，4~6小時1次。②紫珠草60g，煎濃汁服，或紫珠草溶液20ml，每日3~4次。二、中成藥鱉甲煎丸每次5～6g，每日2次。用于氣滯血瘀，肝脾腫大質(zhì)硬，而以脾大為主者。舟車丸每次3g，早晨空腹服下，可連用2～3天。治肝硬化有高度腹水，邪實而正氣不過虛者。三、簡易方藥馬鞭草、半邊蓮、石打穿各30g，煎服，每日1劑。治肝硬化伴腹水、尿少者。九頭獅子草根（京大戟），主治肝硬化腹水實證。取根洗凈曬干，微火炒成咖啡色，研粉，裝膠囊，每粒0.3g；成人每次服13~16粒，兒童減半，早飯后2小時溫開水送服；藥后稍有腹痛、惡心、嘔吐，數(shù)小時后緩瀉數(shù)次，癥狀即漸消失。每3～7天服1次，連服至腹水消失。腹