血流感染標本和呼吸道標本操作規(guī)范及臨床意義

血流感染標本和呼吸道標本操作標準及臨床意義1編輯ppt標本類型血培養(yǎng)呼吸道標本(痰標本、咽部標本〕尿培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)生殖道標本培養(yǎng)抽吸物和組織標本的培養(yǎng)〔需氧、厭氧培養(yǎng)〕傷口拭子糞便培養(yǎng)2編輯ppt血培養(yǎng)

BloodCulture3編輯ppt血培養(yǎng)是進行血流感染診斷的最佳手段4編輯ppt血培養(yǎng)概念采集患者的血液或無菌體液標本,送至微生物實驗室培養(yǎng)檢測.檢測原本無菌的血液及體液中是否有細菌存在.如有細菌,那么極有可能為致病的細菌.進一步進行鑒定/藥敏試驗.5編輯ppt完整的血培養(yǎng)過程醫(yī)師開出醫(yī)囑護理人員收集送檢樣本實驗室檢測、別離并鑒定導致血流感染的微生物三級報告：為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗結(jié)果6編輯ppt目前血培養(yǎng)的問題采血時機不適宜采血套數(shù)不夠采血量缺乏只做需氧培養(yǎng)，不同時做厭氧培養(yǎng)采血前或采血時正在使用抗生素治療7編輯ppt血流感染與血培養(yǎng)的標準實踐8編輯ppt————關(guān)于血培養(yǎng)指征“只有在發(fā)熱時，才需要進行血培養(yǎng)。〞想采就采？9編輯ppt血培養(yǎng)的指征當疑心血流感染或膿毒癥時，應常規(guī)行血培養(yǎng)。疑心患者有血流感染的病癥有：不明原因的發(fā)燒(＞38℃)或體溫過低(＜36℃)白細胞增多〔＞10,000/ul〕，粒細胞減少〔＜1,000/ul〕休克，寒顫，僵直嚴重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術(shù)后感染，…)心率異常加快低血壓或高血壓呼吸頻率加快10編輯ppt———關(guān)于采血時機“何時采血進行血培養(yǎng)，無特殊時間要求。〞？11編輯ppt———關(guān)于采血套數(shù)及部位“為減輕患者痛苦，只從一個穿刺部位采一份血液標本即可。〞？12編輯ppt血培養(yǎng)采血時機細菌濃度體溫03060時間(分鐘)13編輯ppt根本概念成人“一套〞血培養(yǎng)應該包括需氧瓶和厭氧瓶各一個，也叫“一份〞注意：一次穿刺采血，算“一套〞，采集第二套應從另一個穿刺點獲得。兒童一般只做需氧培養(yǎng)，但仍需從多個部位采集屢次。特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng)。

14編輯ppt采血套數(shù)Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-354815編輯ppt表皮葡萄球菌的臨床意義污染菌？致病菌采集1套無法判斷是病原菌還是污染菌。2－3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。16編輯ppt關(guān)于血培養(yǎng)套數(shù)與采血部位每位患者每次采血最少2套，3套更好初發(fā)患者，絕不能只采1套標本多個穿刺部位采血。因多部位同時發(fā)生污染的幾率較小，便于對結(jié)果進判斷

17編輯ppt———關(guān)于采血間隔“兩套血培養(yǎng)采集間隔無特殊要求。〞？18編輯ppt關(guān)于標本采集間隔時間對于非持續(xù)性菌血癥，同時或短時間內(nèi)采集2-3套血培養(yǎng)，因為體內(nèi)巨噬細胞吞噬系統(tǒng)會在15～30min內(nèi)去除掉進入人體內(nèi)的細菌?？梢杉毙孕膬?nèi)膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng)，30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進行抗菌藥的經(jīng)驗治療。如果24小時內(nèi)報告陰性，那么繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)?？梢傻膩喖毙孕膬?nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標本。如果24小時內(nèi)報告陰性，那么繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。

19編輯ppt———關(guān)于采血量“每瓶采集多少血液無特殊要求。〞？20編輯ppt采血量(ml)與檢出率的關(guān)系血培養(yǎng)物每增加一毫升，真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加3％但并非越多越好，超過一定數(shù)量的采血量會稀釋培養(yǎng)瓶內(nèi)的肉湯，使肉湯無法有效中和血中的抑制物質(zhì)〔補體、抗體、抗生素〕。所以血液與肉湯的最正確比例為1：4－1：1021編輯ppt關(guān)于采集血液量采血量是影響靈敏度最關(guān)鍵因素成人一份標本2個培養(yǎng)瓶〔需氧＋厭氧〕，每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采兩份標本，即40ml。兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量＜1％總血量下，一般為1-3ml采血量缺乏時應優(yōu)先保證需氧瓶，因臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染

22編輯ppt———關(guān)于各種血液標本的采集順序先采生化、凝血標本，再采血培養(yǎng)標本。〞？23編輯ppt采各種血液標本的先后順序血培養(yǎng)對無菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它標本要高。所以要最先采集血培養(yǎng)標本。污染率的指標是<3%〔100份標本里只能有不到3個標本出現(xiàn)污染〕。

24編輯ppt———關(guān)于皮膚及培養(yǎng)瓶消毒“消毒的重點是足夠量的消毒劑。〞？25編輯ppt皮膚消毒程序：推薦使用碘町、洗必泰或碘伏作為皮膚消毒劑。碘町作用1min碘伏作用1.5-2min洗必泰作用時間與碘町一樣〔但不能用于少于2個月嬰兒皮膚消毒〕26編輯ppt培養(yǎng)瓶的消毒程序：去掉培養(yǎng)瓶口的塑料瓶蓋。75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞子60秒。自然待干。將標本注入培養(yǎng)瓶內(nèi)。5.顛倒混勻標本與肉湯，以防止血液凝集。27編輯ppt———關(guān)于培養(yǎng)瓶的儲存溫度“培養(yǎng)瓶未使用時，需要冷藏或冷凍。〞？28編輯ppt關(guān)于未用培養(yǎng)瓶的儲存溫度

不需冷藏，更不能冷凍。保存在15－25℃的室溫即可，溫度過低會導致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。29編輯ppt———關(guān)于夜班血培養(yǎng)的送檢“參加標本后的培養(yǎng)瓶夜班未能及時送到檢驗科，可以冷藏或放入35℃的溫箱。〞？30編輯ppt關(guān)于夜班血培養(yǎng)的送檢培養(yǎng)瓶夜班未能及時送到檢驗科，存在室溫即可，不能冷藏也不能放入35℃的溫箱。過夜不會對檢測造成影響，但仍需盡快送檢。冷藏可能導致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡。溫箱會導致細菌進入生長對數(shù)期，從而錯過檢測的最正確時期。31編輯ppt———關(guān)于采血部位“患者靜脈中插有導管，可直接從導管采血。〞？32編輯ppt關(guān)于從靜脈留置裝置直接采血不可以，常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導管或靜脈留置裝置中采集，檢出污染或定植菌的可能性較大。除非疑心導管相關(guān)性血流感染，請參照導管相關(guān)性血流感染的采血方法。33編輯ppt血培養(yǎng)標本的拒收瓶子上帖的標簽錯誤或未帖標簽。血培養(yǎng)瓶打破的、損壞的或滲漏。血液凝固。34編輯ppt培養(yǎng)基的選擇推薦使用商品化的培養(yǎng)基使用添加抗菌藥物吸附劑的血培養(yǎng)瓶有助于提高已接受抗菌藥物治療患者血培養(yǎng)的檢出率，增加細菌的別離率和別離速度，但同時也會增加污染菌的檢出率。35編輯ppt血培養(yǎng)報陽時間當前推薦的連續(xù)血培養(yǎng)檢測系統(tǒng)的標準培養(yǎng)時間為5天大局部臨床意義的致病菌都在培養(yǎng)的前3天檢出在培養(yǎng)的前2天,檢出率為94%BourbeauPP.,FoltzerM.RoutineincubationofBacT/ALERTFAandFNbloodculturebottlesformorethan3daysmaynotbenecessary.JClinMicrobiol.2005;43:2506-250936編輯ppt血培養(yǎng)的危急報告制度1.初步報告血培養(yǎng)陽性報警后，應立即抽取培養(yǎng)液進行涂片、革蘭染色、顯微鏡鏡檢，初步藥敏試驗，并將結(jié)果向臨床主管醫(yī)生進行緊急報告。2.二級報告陽性報警的血培養(yǎng)轉(zhuǎn)種培養(yǎng)基培養(yǎng)16~18小時后，觀察培養(yǎng)基上菌落形態(tài)、革蘭染色后菌體形態(tài)以及初步藥敏結(jié)果，盡可能通知臨床初步鑒定結(jié)果和某些耐藥特征。3.最終〔書面〕報告報告最終菌種鑒定及藥敏試驗結(jié)果37編輯ppt菌種鑒定對判斷血培養(yǎng)污染的價值當別離出的微生物為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌以及其他腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、白色假絲酵母菌時，90%以上是血流感染病原菌。別離出化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、其它假絲酵母菌和新型隱球菌時污染的可能性更低。棒狀桿菌、微球菌、氣球菌、芽胞桿菌、丙酸桿菌、草綠色鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌等很少是菌血癥的病原菌，如重復檢出才考慮為病原菌。38編輯ppt39編輯ppt40編輯ppt臺大醫(yī)院—BACTEC924018臺les)/episode2-3sets(4-6bottles)/episode9,000-10,000bottles/month100,000bottles/year41編輯ppt臺灣長庚醫(yī)院—BACTEC924023臺42編輯ppt呼吸道標本

RespiratoryCultures43編輯ppt上呼吸道標本

UpperRespiratoryTractSpecimens44編輯ppt上呼吸道感染：絕大局部呼吸道感染局限于口咽、鼻咽和鼻腔部位；導致咽痛、鼻涕、常常會發(fā)熱。感染喉部、中耳、鼻竇炎、結(jié)膜炎或角膜炎。可能與嚴重疾病百日咳、流行性感冒、麻疹和傳染性單核細胞增多癥并存。45編輯ppt46編輯ppt47編輯ppt下呼吸道標本

LowerRespiratoryTractSpecimens

48編輯ppt下呼吸道感染

急性支氣管炎

社區(qū)獲得性肺炎

院內(nèi)獲得性肺炎

免疫妥協(xié)患者肺炎49編輯ppt

下呼吸道標本

自然咳痰誘導痰

氣管內(nèi)吸取物支氣管肺泡灌洗液保護性毛刷支氣管灌洗液

肺部組織50編輯ppt病原體種類繁多而復雜使下呼吸道感染病原診斷成為難題細菌〔包括放線菌與奴卡菌，厭氧菌與分枝桿菌〕真菌〔包括肺孢子菌〕病毒支原體、衣原體與立克次體原蟲寄生蟲51編輯ppt咳痰途經(jīng)口咽部不可防止地受到污染唾液中口咽部定植菌的濃度可達108-109/ml。研究顯示，國內(nèi)常規(guī)痰標本中約半數(shù)存在唾液嚴重污染現(xiàn)象。52編輯ppt我國痰細菌培養(yǎng)現(xiàn)狀標本送檢率低苛養(yǎng)菌檢出率極低結(jié)果重復性差報告速度慢感染菌與污染菌不易區(qū)分藥敏結(jié)果與治療反響存在差距53編輯ppt

咳痰標本的采集標本采集方法醫(yī)師或護士直視下采集標本病人先漱口，去除外表的菌群教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液臨床上約半數(shù)咳痰標本不合格！54編輯ppt痰標本的正確采集

人工氣道：氣管內(nèi)吸引，可防止口腔正常菌群的污染。敏感性〔38%-100%〕特異性〔14%-100%〕。

PSB(聚苯乙烯-丁二烯共聚物):保護性毛刷采樣獲取下呼吸道分泌物進行培養(yǎng)。敏感性〔33%-100%〕特異性〔50%-100%〕。BALF(支氣管肺泡灌洗液):支氣管肺泡灌洗液獲取下呼吸道分泌物進行培養(yǎng)敏感性〔42%-93%〕特異性〔45%-100%〕。

55編輯ppt標本質(zhì)控判斷是否合格標本：白細胞：鱗狀上皮細胞＞2.5：1痰涂片：平時處理痰標本就必須涂片，這是根本工作之一，不會因為院感和臨床醫(yī)生的要求而增加，也不會因為他們不要求，或者人手缺乏就不做。就如同建房子之前要挖地基一樣，不會因為客戶不要求就省掉這個步驟痰培養(yǎng)：取膿性痰、粘液膿性痰56編輯ppt標本質(zhì)量帶血痰唾液or誘導痰(?)膿痰粘液樣痰57編輯ppt細胞學篩選標本

合格標本

下呼吸道咳出的痰，含鱗狀上皮細胞少，白細胞較多。白細胞：鱗狀上皮細胞＞2.5：1。不合格標本

指唾液或唾液嚴重污染的痰標本，含鱗狀上皮細胞多，而白細胞少。白細胞：鱗狀上皮細胞＜2.5:1。58編輯ppt細胞內(nèi)細菌胞內(nèi)細菌——提示感染59編輯ppt柱狀纖毛上皮細胞肺泡巨噬細胞60編輯ppt滑石顆粒61編輯ppt淀粉樣小體見于遷延長時間的呼吸道疾病62編輯ppt彈性纖維63編輯ppt庫什曼螺旋體64編輯ppt呈鏈排列的革蘭陽性球菌和革蘭陰性球桿菌。缺乏鱗狀上皮細胞提示混合厭氧菌感染65編輯ppt你看見多少種形態(tài)？幾種細菌的混合形態(tài)，缺乏鱗狀上皮細胞=混合厭氧菌感染。如果是呼吸道標本可能是吸入性肺炎。報告臨床醫(yī)生“提示吸入性肺炎〞

66編輯ppt呼吸道標本中未被染色的，有折射的桿菌=抗酸桿菌67編輯ppt呈鏈排列的革蘭陽性球菌？或革蘭陽性分枝桿菌？肺中的結(jié)節(jié)吸出物，不規(guī)那么“球菌〞，分叉，無短鏈，鏈的末端的呈尖狀，都證明是分枝狀的革蘭陽性桿菌，可能是放線菌或諾卡菌〔通常來自腦或肺組織的標本〕68編輯ppt肺炎-可接受的不合格標本評述很少的鱗狀上皮細胞<10個每低倍視野許多鱗狀上皮>10個/低倍視野可以在玻片上看到許多鱗狀上皮細胞，說明在采集時受到了上呼吸道分泌物的污染或口水的污染。很多的中性粒細胞很少有或沒有中性粒細胞免疫抑制的病人也會出現(xiàn)中性粒細胞減少中性粒細胞和上皮細胞都很少的標本需要培養(yǎng)很多中性粒細胞混合有形態(tài)多樣的細菌（革蘭氏陰性桿菌，紡錘形，革蘭氏陽性球菌）吸入性肺炎標本革蘭氏染色的典型形式，培養(yǎng)只會培養(yǎng)出正常菌群，所以革蘭氏染色是用于診斷的方法。許多或中等量的中性粒細胞，以一種形態(tài)的細菌為主酵母菌樣，酵母菌是一種很少引起肺炎的細菌，常由口腔污染成雙革蘭氏陽性球菌，短鏈=肺炎鏈球菌革蘭氏陽性菌成群排列=金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性球桿菌（?。?流感嗜血桿菌革蘭氏陰性桿菌大且肥厚=肺炎克雷伯菌或其他腸道菌革蘭氏陰性雙球菌=卡他莫拉菌許多不著色的有折射的桿狀細菌可能是肺結(jié)核，抗酸桿菌不能被革蘭氏染色所染色。呼吸道標本的涂片評估模式69編輯ppt痰標本的培養(yǎng)前處理：用無菌鹽水將痰洗滌3次，除去痰液外表的常居菌，參加等量的1%胰酶溶液〔PH7.6〕，35℃30min，使痰液均值化后備用。別離培養(yǎng)：處理后的痰液分區(qū)劃線接種于血瓊脂平板、嗜血巧克力平板和麥康凱〔或EMB、中國藍〕瓊脂平板，置5%-10%CO2環(huán)境中，35℃培養(yǎng)18-24h，根據(jù)菌落及形態(tài)〔革蘭染色〕特點，作出初步判斷。70編輯ppt常用培養(yǎng)基作用及成分血平板：判讀細菌在體內(nèi)的根本生長情況，別離培養(yǎng)苛氧和非苛氧菌。根底成分：特殊蛋白胨、淀粉、氯化鈉、瓊脂粉、蒸餾水。特殊成分：脫纖維綿羊血，鑒別溶血反響和提供X因子〔血紅素〕。嗜血巧克力平板：別離培養(yǎng)苛氧菌，尤其適用與嗜血桿菌。根底成分：特殊蛋白胨、淀粉、氯化鈉、瓊脂粉、蒸餾水。特殊成分：血紅蛋白粉和NAD分別含X因子和V因子，嗜血桿菌生長所必須；萬古霉素，抑制陽性菌生長。麥康凱：用于檢測大腸菌群和腸道致病菌。根底成分：蛋白胨、氯化鈉、瓊脂粉、蒸餾水。特殊成分：乳糖和中性紅，大腸菌群為粉紅/紅色，腸道致病菌為透明；3號膽鹽和結(jié)晶紫，抑制陽性菌及真菌生長。71編輯ppt平板的初步判讀條件致病菌：又為時機致病菌，在某種特定的條件下致病的細菌，為人體正常菌群，但其聚集部位發(fā)生改變、機體抵抗力降低或菌群失調(diào)時可致病。痰標本的正常菌群主要以陽性菌為主。接板、讀板順序：血平板、嗜血巧克力平板、麥康凱平板血平板：反映細菌在體內(nèi)的生長情況，用于半定量的判斷，觀察是否存在溶血、判斷優(yōu)勢菌。嗜血巧克力平板：抑制革蘭陽性菌，革蘭陰性菌及真菌生長良好，不能用于半定量的判斷，主要用于流感嗜血桿菌鑒定。72編輯ppt平板的初步判讀流感嗜血桿菌：革蘭陰性短小桿菌，氧化酶、觸酶反響不定，嗜血巧克力平板上形成微小、無色透明似露滴狀的菌落，有特殊氣味。血平板可形成“衛(wèi)星現(xiàn)象〞。鑒別診斷：流感：V+X因子；副流感：V因子麥康凱平板：抑制革蘭陽性菌及真菌，革蘭陰性菌生長良好，不能用于半定量的判斷，主要用于大腸菌群與腸道致病菌、非發(fā)酵菌的鑒定。大腸菌群包括埃希菌屬和腸桿菌科，發(fā)酵乳糖產(chǎn)酸，菌落顏色粉紅或紅色。腸道致病菌、非發(fā)酵菌包括沙門、志賀、假單胞菌屬、不動桿菌屬等。不發(fā)酵乳糖，菌落顏色透明或半透明。73編輯ppt細菌的初步鑒定一、判斷溶血α溶血：不完全溶血，主要有草鏈、肺鏈〔濕潤、臍窩狀、OP陽性〕、糞腸、屎腸等。β溶血：完全溶血，主要有金葡、溶葡、甲型/乙型鏈球菌、銅綠、大腸、李斯特菌、芽孢桿菌〔污染〕等。γ溶血：不溶血二、觀察菌落形態(tài)革蘭陰性桿菌：菌落較大、濕潤、扁平、局部有特殊氣味〔大腸、銅綠〕；革蘭染色陰性。革蘭陽性球菌：菌落較小、枯燥、凸起、局部有特殊氣味〔葡萄球菌屬〕；革蘭染色陽性。74編輯ppt細菌的初步鑒定三、生化鑒定革蘭陽性菌：觸酶陽性：葡萄球菌屬、李斯特菌屬等。觸酶陰性：鏈球菌菌、腸球菌屬等。凝固酶陽性：金葡、施氏葡、中間葡等凝固酶陰性：表葡、溶葡、頭葡等，致病力弱，需連續(xù)檢出才能確定為致病菌。革蘭陰性菌：氧化酶陽性：假單胞菌屬、弧菌屬、氣單胞菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、奈瑟菌屬等。氧化酶陰性：埃希菌屬、腸桿菌屬、克雷伯菌屬、沙門、志賀菌屬等。氧化酶不定：洋蔥、流感等。值得注意：嗜麥芽氧化酶陰性。75編輯ppt培養(yǎng)結(jié)果的判讀有意義：①合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥+++)