深靜脈穿刺置管術(shù)(手把手教你做)

四川省第四人民醫(yī)院急診科〔一〕適應(yīng)癥給藥和輸液嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭等危重病人，需要快速補(bǔ)充液體需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者無法建立外周靜脈通道血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)〔中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔嵌壓、熱稀釋心輸出量測(cè)定等〕血液凈化〔一〕適應(yīng)癥緊急搶救時(shí)

Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)(二)相對(duì)禁忌有出血傾向者局部皮膚有感染者有躁動(dòng)不能配合者重癥肺氣腫及呼吸急促者〔三〕置管物品準(zhǔn)備穿刺包穿剌針、擴(kuò)張器、金屬導(dǎo)絲、CVP導(dǎo)管〔單腔、雙腔、多腔〕其他:局部麻醉藥、消毒用品、稀釋甘素鹽水穿刺的器材穿刺針和導(dǎo)絲單腔中心靜脈導(dǎo)管血液透析管道

其他多腔中心靜脈管道〔四〕置管方法外套管針直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當(dāng)型號(hào)的外套管針〔成人用14~16號(hào)、兒童用18~20號(hào)〕直接穿刺。將注射器接在外套管上，當(dāng)穿中靜脈后向前推進(jìn)3~5mm，回抽靜脈血時(shí)緩慢地旋轉(zhuǎn)套管向前送入,再撤出針芯．外套管針直接穿刺法〔四〕置管方法置管一般原那么:體位接5~10毫升空針，針體入皮下組織后，推注針內(nèi)組織栓子負(fù)壓進(jìn)針，吸回血順利且血色暗紅；置入導(dǎo)絲退出穿刺針導(dǎo)絲留置血管內(nèi)沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管退出導(dǎo)絲注入稀釋肝素鹽水并固定導(dǎo)管穿刺血管置入J型導(dǎo)絲退出穿刺針留置導(dǎo)絲于血管內(nèi)沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管退出導(dǎo)絲〔五〕常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈1〕鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣呈輕度向上的弓形，長3~4cm，直徑1~2cm由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的前方，在此與頸內(nèi)靜脈相集合形成頭臂靜脈鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌前方那么為鎖骨下動(dòng)脈前斜角肌將鎖骨下靜脈和鎖骨下動(dòng)脈隔開下方為第1肋,內(nèi)前方為胸膜頂鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm穿刺進(jìn)路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。鎖骨下路優(yōu)點(diǎn)：臨床應(yīng)用較廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是舒適的；利于置管后護(hù)理；只要操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對(duì)平安的鎖骨下路缺點(diǎn)穿刺過深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。鎖骨下路鎖骨下路鎖骨上路體位同鎖骨下路。穿刺點(diǎn)選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。進(jìn)針方法：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，一般進(jìn)針2~3cm左右即可進(jìn)入鎖骨下靜脈.鎖骨上路定位局部麻醉,用注射器細(xì)針做試探性穿刺換用穿刺針穿刺血管置入導(dǎo)絲退出穿刺針留導(dǎo)絲于血管內(nèi)擴(kuò)張器闊開皮膚旋轉(zhuǎn)進(jìn)入置入cvp導(dǎo)管縫扎固定2)頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈的解剖起源于顱底，位于頸內(nèi)A之后,沿頸內(nèi)A和頸總A后外側(cè)下行,全程均被胸鎖乳突肌覆蓋上部位于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)中部位于胸鎖乳突肌兩下組成的三角之后下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭之后頸內(nèi)靜脈的解剖胸骨頭鎖骨頭

選擇R穿刺優(yōu)于L

右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔

靜脈幾乎成一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無胸導(dǎo)管2)頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。

2)頸內(nèi)靜脈體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。前路法穿刺點(diǎn):胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)(鎖骨上5cm),向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈，旁開0.5~1.0cm操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣約0.5cm處進(jìn)針進(jìn)針：穿刺針與皮膚呈30°~45°，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界處前進(jìn)

常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入頸內(nèi)靜脈此路進(jìn)針造成氣胸的時(shí)機(jī)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。

中路法穿刺點(diǎn):在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，鎖骨上緣約3cm進(jìn)針：針干與皮膚呈30°角，緊靠胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭進(jìn)針2~3cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的時(shí)機(jī)較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高

后路法穿刺點(diǎn):胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1／3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)〔鎖骨上緣2~3橫指〕進(jìn)針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。

頸內(nèi)靜脈穿刺置管根本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管。頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動(dòng)應(yīng)限制。置管深度：右側(cè)10cm，左側(cè)13~15cm。3〕股靜脈股靜脈插管是臨床上常用的建立深靜脈通道的途徑操作較為簡(jiǎn)單并發(fā)癥相對(duì)較少股靜脈的解剖股靜脈在腹股溝下股鞘內(nèi),位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm股動(dòng)脈一般處于腹股溝的中點(diǎn)，股靜脈在其內(nèi)側(cè)1.0cm左右

髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm穿刺點(diǎn)缺點(diǎn)：由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易到達(dá)中心靜脈，所測(cè)得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎；處于會(huì)陰部，易被污染；易發(fā)生局部水腫；置管深度：約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜?！擦持霉鼙揪眄氈擦持霉鼙揪眄氈僭O(shè)注射器塞子快速回動(dòng)色鮮，可能為動(dòng)脈，立即退針，壓迫5~10分鐘導(dǎo)絲插入不順利，針體和導(dǎo)絲同時(shí)拔出防銳性切斷，并重復(fù)前面步驟導(dǎo)絲的尾端必須超出導(dǎo)管的尾部，并保存于患者體外〔六〕置管本卷須知中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時(shí)囑病人不要大幅度呼吸，可防止空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否那么會(huì)引起套管口的裂開而造成穿刺失敗?！擦持霉鼙揪眄氈财摺持行撵o脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理一類與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類那么與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原那么，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。1〕插管時(shí)并發(fā)癥氣胸氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸。無論是鎖骨上或鎖骨下徑路，均有并發(fā)氣胸的可能。一般均因穿刺針?biāo)毫蚜隧敳啃啬に隆Ｔ阪i骨下靜脈置管后應(yīng)屢次聽診呼吸音或作胸部X片檢查，以排除臨床不能發(fā)現(xiàn)的小量氣胸。

1〕插管時(shí)并發(fā)癥氣胸:治療：肺復(fù)張。小量氣胸，可予以觀察有明顯肺萎陷或張力性氣胸，那么必須作胸腔閉式引流。氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，那么無須拔除導(dǎo)管。1〕插管時(shí)并發(fā)癥血胸:在行鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，如果進(jìn)針過深易誤傷鎖骨下動(dòng)脈，這時(shí)應(yīng)立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，假設(shè)同時(shí)穿破胸膜勢(shì)必會(huì)引起血胸少量可予觀察,大量須行胸腔閉試引流1〕插管時(shí)并發(fā)癥液胸:

無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，在送管時(shí)將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時(shí)液體都輸入胸腔內(nèi)。從此路給藥均無效測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓此路輸液通暢但抽不出回血拔管,引流1〕插管時(shí)并發(fā)癥1〕插管時(shí)并發(fā)癥胸導(dǎo)管損傷左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜那么應(yīng)放置胸腔引流管。1〕插管時(shí)并發(fā)癥空氣栓塞

靜脈導(dǎo)管有小的破口。經(jīng)穿刺針在插入導(dǎo)管的瞬間在拔出導(dǎo)管后沿插管的竇道空氣栓塞早期診斷很重要

突然出現(xiàn)明顯的右心功能障礙、中心靜脈壓明顯升高、紫紺、血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸困難甚至腦缺血的征象

聽診時(shí)肺內(nèi)有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音空氣栓塞治療取頭低足高、左側(cè)臥位，使空氣停留于右心而逐漸排出，也可經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管吸引嚴(yán)重者應(yīng)立即剖胸用針直接穿刺右心房抽出空氣預(yù)防：在插管時(shí)用頭低足高位，使插管部位處于最低位1〕插管時(shí)并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，那么應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對(duì)側(cè)重新穿刺置管。1〕插管時(shí)并發(fā)癥心肌穿孔:由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁

。根據(jù)心臟壓塞的征象如低血壓，頸靜脈擴(kuò)張，心音低弱等，可確定診斷.治療：經(jīng)導(dǎo)管吸出液體，心包穿刺2〕導(dǎo)管留置期并發(fā)癥2〕導(dǎo)管留置期并發(fā)癥

導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。2〕導(dǎo)管留置期并發(fā)癥

空氣栓塞除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并防止液體滴空。在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。3〕導(dǎo)管感染后敗血癥導(dǎo)管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的病癥和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道為1%~30%不等3〕導(dǎo)管感染后敗血癥患者因素:導(dǎo)管因素:導(dǎo)管本身作為一種異物長期保存在靜脈內(nèi)，可因組織反響而使導(dǎo)管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當(dāng)大量細(xì)菌入血后即可引起嚴(yán)重的導(dǎo)管敗血癥。3〕導(dǎo)管感染后敗血癥病原菌進(jìn)入血液在導(dǎo)管頭端繁殖的途徑