肩袖損傷的護(hù)理教學(xué)查房

肩袖損傷的護(hù)理教學(xué)查房一、概述肩袖是附著于肱骨大結(jié)節(jié)的岡上肌、岡下肌、小圓肌和附著在肱骨小結(jié)節(jié)上的肩胛下肌構(gòu)成的袖口狀組織，包裹于肱骨上，其上方為肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、喙肩韌帶構(gòu)成的喙肩弓，兩者之間為肩峰下滑囊。肩袖在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動中起支持、穩(wěn)定肩肱關(guān)節(jié)的作用，維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的正常支點(diǎn)關(guān)系。在肩關(guān)節(jié)病變中肩袖損傷約占肩關(guān)節(jié)病變的17%~41%。（一）病因間接暴力牽拉是肩袖損傷的主要原因，多見于跌倒時手外展著地或手持重物，肩關(guān)節(jié)突然外展上舉或扭傷而致。在體操、投擲、排球、乒乓球、游泳及舉重運(yùn)動中，損傷也非常多見。主要是肩關(guān)節(jié)反復(fù)旋轉(zhuǎn)或超常范圍的運(yùn)動，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反復(fù)牽扯并與肩峰和喙肩韌帶摩擦及擠壓所致。隨年齡增長肩袖肌腱的退變或因累積性損傷所致的肌腱變性使其變脆、失去彈性和伸展性，以至在輕微的外力作用下即可造成肩袖挫傷乃至完全性肌腱斷裂。（二）分類1.肩袖挫傷：是一種可復(fù)性損傷，挫傷使肌腱充血、水腫乃至纖維變性。2.不完全斷裂：可發(fā)生于岡上肌腱的關(guān)節(jié)面?zhèn)然蚧颐鎮(zhèn)?，以及肌腱?nèi)部。如處理不當(dāng)或未能修復(fù)常發(fā)展為完全性斷裂。3.完全斷裂：是肌腱全層斷裂，使孟肱關(guān)節(jié)與肩峰下滑囊發(fā)生貫通性的損傷。（三）臨床表現(xiàn)1.外傷史：由急性損傷史或重復(fù)的損傷史或累積性勞損史。2.疼痛或壓痛：常見部位是肩前方痛。位于三角肌前方及外側(cè)。急性期疼痛劇烈，持續(xù)性，慢性期為自發(fā)性純痛。疼痛在肩部活動或增加負(fù)荷后加重。屈肘90°使患臂被動外旋及內(nèi)收動作，肩前痛加重。夜間癥狀加重是常見的臨床表現(xiàn)之一。壓痛位于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)或肩峰下間隙。3.功能障礙：肩袖大型斷裂者，上舉及外展功能均受限。外展及前舉范圍均小于45度。4．肌肉萎縮：病史超過3周，肩周肌肉出現(xiàn)不同程度的萎縮，以岡上肌、岡下肌及三角肌最常見。5.關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過3個月以上，肩關(guān)節(jié)活動范圍有程度不同的受限。以外展、外旋、上舉受限程度較明顯。6.肩墜落試驗：被動抬高患臂至上舉90°－120°范圍內(nèi)，撤除支持，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落及疼痛即為陽性。7.撞擊試驗：向下壓迫肩峰，同時被動上舉患臂，如在肩峰下間隙出現(xiàn)疼痛或伴有上舉不能時為陽性。8.盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音：孟肱關(guān)節(jié)在被動或主動運(yùn)動中出現(xiàn)摩擦聲或軋礫音，常由肩袖斷端瘢痕引起。少數(shù)病例在運(yùn)動時可觸及肩袖斷端。9．疼痛弧征：患臂上舉60°~120°范圍出現(xiàn)疼痛為陽性，但僅對肩袖挫傷及部分撕裂的患者有一定診斷意義。（四）診斷1.X線檢查：常規(guī)攝取肩關(guān)節(jié)前后位平片，對本病診斷雖無特異性意義，但有助于排除和鑒別肩關(guān)節(jié)的骨折，脫位及其他骨關(guān)節(jié)疾患。2.肩關(guān)節(jié)造影：可見關(guān)節(jié)腔與肩峰下滑囊相通，提示肩袖撕裂。肩關(guān)節(jié)造影對確定肩袖完全性破裂是一種可靠、安全的方法。3.超聲診斷：屬于非侵入性診斷方法，簡便、可靠，能重復(fù)檢查，對肩袖損傷可作出清晰分辨。肩袖挫傷可見肩抽水腫，增厚。部分?jǐn)嗔褎t顯示肩袖缺損或萎縮變薄。完全性斷裂能顯示斷裂及裂隙以及缺損的范圍。（五）治療1.保守治療：適用于肩袖挫傷或造影未能發(fā)現(xiàn)完全性肩袖破裂的患者，包括休息、三角巾懸吊制動2-3周，同時進(jìn)行局部物理治療。個別疼痛較劇烈的患者可加用肩峰下間隙1%利多卡因或利多卡因加皮質(zhì)激素注射，疼痛減輕或消退后開始作被動運(yùn)動。開始時練習(xí)前方被動上舉，隨后練習(xí)側(cè)方外展上舉。無痛達(dá)到最大上舉范圍后開始作增強(qiáng)肌力訓(xùn)練3月內(nèi)應(yīng)避免提舉重物及攀爬等動作。2.Zero位牽引治療：指仰臥位，患臂外展及上舉各155°作皮牽引。一般持續(xù)牽引3周，3周后開始關(guān)節(jié)功能練習(xí)。Zero位牽引有利于損傷的肌腱在低張力下修復(fù)和愈合。固定期間早期開始局部物理治療和肌肉收縮鍛煉。解除固定后又能充分利用肢體自身重力由外展上舉位下降到體側(cè)，容易完成關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。3.手術(shù)治療：適用于大型撕裂患者?；蛟煊白C實(shí)的完全性撕裂經(jīng)非手術(shù)治療觀察8－12周無改善的病例。手術(shù)方式有開放性手術(shù)修補(bǔ)，微切口修補(bǔ)。關(guān)節(jié)鏡輔助下微切口修補(bǔ)和全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)等多種。術(shù)式的選擇除滿足微創(chuàng)化的趨勢以外，還應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的技術(shù)優(yōu)勢和具體的損傷情況來決定。二、護(hù)理（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：患者入院后應(yīng)盡快做好角色轉(zhuǎn)換。熟悉病房環(huán)境，護(hù)士應(yīng)主動與患者和家屬交流，及時了解患者的性格、文化程度、家庭背景、生活習(xí)慣、疾病過程、對疾病的了解程度、對治療的態(tài)度以及家庭支持的情況等。在確定要進(jìn)行手術(shù)治療時，患者都會擔(dān)心手術(shù)后疾病癥狀是否能得到及時緩解、肩關(guān)節(jié)是否能夠恢復(fù)正?；顒樱€會擔(dān)心手術(shù)后是否會引起疼痛、術(shù)后生活是否能夠完全自立，手術(shù)是否存在危險等。對于患者的顧慮，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真應(yīng)對并換位思考幫助患者認(rèn)識手術(shù)的必要性、安全性及治療效果，運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識詳細(xì)向患者講解手術(shù)的目的、過程、方法及手術(shù)后的康復(fù)程序、注意事項，給患者講清肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在診斷很多肩關(guān)節(jié)疾病上的明顯優(yōu)勢，并且在鏡下開展治療具有繳痕小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小、安全有效等優(yōu)點(diǎn)。為患者提供相關(guān)信息和資料，介紹成功的病例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極配合醫(yī)生做好手術(shù)前后的護(hù)理全過程。2.一般準(zhǔn)備（1）術(shù)前應(yīng)認(rèn)真配合醫(yī)生做好患者全身狀況的評估工作。首先了解患者有無既往病史，既往用藥情況及藥物過敏史等；其次了解患者入院時的身體狀況，有無其他影響手術(shù)的疾病，患肢皮膚情況，如有異常及時匯報醫(yī)生給予相應(yīng)處理。密切觀察患者生命體征，每日應(yīng)測量體溫4次，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理，以保證患者術(shù)前良好的身體狀態(tài)。（2）檢查、督促患者完善術(shù)前各項檢查，包括血尿常規(guī)、血液常規(guī)免疫、凝血功能、心電圖檢查等，確保手術(shù)按時進(jìn)行。（3）一些患者由于疾病原因?qū)е滦袆硬槐悖谌朐簳r就有部分生活自理功能的缺陷，因此遇有這類情況，護(hù)士要協(xié)助患者完成各項生活護(hù)理并教會自理的方法。3.皮膚護(hù)理：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)區(qū)及周圍皮膚狀況要求嚴(yán)格，如有破損、癤腫、毛囊炎均不能手術(shù)。為了確保手術(shù)能順利進(jìn)行，預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生，術(shù)前保護(hù)手術(shù)區(qū)的皮膚極為重要。告知患者避免抓傷、碰傷患肢；避免蚊蟲叮咬（夜間可穿著長衣褲睡覺）；如有皮膚瘙癢、紅腫等現(xiàn)象應(yīng)立即通知醫(yī)生給予處理，不得自行解決，肩關(guān)節(jié)手術(shù)的備皮范圍是患側(cè)前后中線以內(nèi)，包括患側(cè)頸部及以下、患側(cè)劍突以上胸背部皮膚及患側(cè)上肢皮膚，注意備腋窩。備皮時注意動作要輕，勿劃傷。備皮后囑患者沐浴更衣，剪甲。4.呼吸道護(hù)理：因肩關(guān)節(jié)手術(shù)有時需采取全身麻醉，全麻時要行氣管插管。為了改善通氣功能，預(yù)防術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，患者需在術(shù)前戒煙，練習(xí)深呼吸及有效的咳嗽、咳痰的方法。5.術(shù)前特殊練習(xí)：指導(dǎo)患者進(jìn)行預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的訓(xùn)練，包括教會患者患肢肌肉收縮和放松運(yùn)動；為預(yù)防腫脹及促進(jìn)末梢血液循環(huán)，讓患者進(jìn)行握拳練習(xí)技術(shù)；體位改變練習(xí)，教會患者如何坐起下床等。要求患者完全掌握，同時應(yīng)讓患者家屬了解，協(xié)助指導(dǎo)督促患者完成。6.為患者選擇合適的三角巾或使用前臂吊帶，教會其使用方法并告之注意事項。（二）術(shù)后護(hù)理1.一般護(hù)理患者回病房合理安排交接，以便能安全地將患者抬至床上。搬運(yùn)過程中要注意患者的保暖并保護(hù)隱私，特別要注意保護(hù)各種管道，防止脫落，并且檢查麻醉穿刺處有無滲出。全麻患者按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)要求，頭偏向一側(cè)。2.生命體征監(jiān)測全麻未完全清醒前注意觀察意識及生命體征，床邊心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，給予吸氧，氧流量為3-4L/min。臂叢麻醉術(shù)后觀察有無胸悶、氣促等氣胸的表現(xiàn)。3.體位護(hù)理前臂吊帶懸吊制動24小時，肘與胸之間墊1個軟枕，肩關(guān)節(jié)保持輕度外展位。術(shù)后24小時后，白天去除懸吊進(jìn)行功能鍛煉，維持至術(shù)后1-2周拆除吊帶。4.切口引流管護(hù)理保持引流管通暢，定時擠捏引流管，防止引流管折屈及堵塞，注意觀察引流的量、性質(zhì)，一般術(shù)后24小時即撥除引流管。5.肢端血運(yùn)觀察密切觀察患肢情況，包括：體位、固定、患肢活動、腫脹、神經(jīng)感覺、皮膚溫度、顏色、末梢循環(huán)的充盈度及橈動脈的搏動情況等，如有異常及時匯報醫(yī)生，給予處理。6.疼痛護(hù)理術(shù)后傷口疼痛是最常見的問題。注意觀察患肢血運(yùn)和腫脹情況，區(qū)分是傷口疼痛還是敷料包扎過緊引起的疼痛，認(rèn)真傾聽患者的主訴和觀察橈動脈搏動情況。幫助患者擺好舒適體位，以減輕疼痛不適。并且指導(dǎo)患者放松情緒。使用一些轉(zhuǎn)移注意力和娛樂方法，如交談、聽音樂、深呼吸等。如為傷口疼痛遵醫(yī)囑給子消炎鎮(zhèn)痛口服以緩解疼痛，用藥后注意觀察藥物的效果和不良反應(yīng)以對癥處理。如為敷料包扎過緊引起的疼痛，應(yīng)立即松解繃帶，癥狀即可得到緩解。7.并發(fā)癥的護(hù)理（1）肩關(guān)節(jié)腫脹：主要原因為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作過程中灌注液持續(xù)沖洗，液體滲透至組織間隙，手術(shù)創(chuàng)傷造成組織損傷、水腫。術(shù)后24小時內(nèi)腫脹最明顯，注意觀察肩部腫脹的面積、程度，如皮紋消失、皮膚張力過大、膚色蒼白，則應(yīng)警惕因過度腫脹造成的皮膚缺血、壞死。侵犯至頸部的腫脹則應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸情況，有無氣管受壓，窒息的癥狀。（2）感染：手術(shù)中直接感染是引起術(shù)后早期感染的主要原因，主要表現(xiàn)為體溫升高、局部紅腫熱痛、壓痛明顯。對于未放置引流管者，嚴(yán)密觀察局部腫脹情況，如腫脹明顯，以手指按壓局部，檢查是否有波動感，由波動提示可能發(fā)生肩峰下積液，應(yīng)在嚴(yán)格無菌技術(shù)操作下用注射器穿刺抽液。注意觀察切口有無紅腫熱痛等急性炎癥表現(xiàn)。更換一次性負(fù)壓器時注意無菌操作，防止引流液反流至體內(nèi)。注意觀察體溫變化，每6~8小時測量體溫1次。對體溫超過38.5℃者需告知醫(yī)師，結(jié)合其他表現(xiàn)進(jìn)行判斷，及時治療。術(shù)后使用廣譜抗生素，靜脈滴注1-3天后改口服1-2周。（3）臂叢神經(jīng)損傷：因術(shù)中器械損傷，過度牽引等原因，可引起臂叢神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為上肢部分肌肉無力及皮膚感覺障礙。預(yù)防方法為術(shù)中患肢外展不大于45°,限制牽引重量，使?fàn)恳H能支承患肢重量為度，以防止壓迫腕部橈神經(jīng)背側(cè)支。術(shù)后注意觀察患肢的運(yùn)動及感覺，肘、腕、指關(guān)節(jié)是否存在活動障礙，檢查患肢前臂及手是否有感覺麻木或消失。三、健康宣教（一）功能鍛煉1.手術(shù)當(dāng)天，麻醉清醒后進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的主動活動，可起到減輕腫脹、緩解疼痛的作用。2.術(shù)后1天，先行肘關(guān)節(jié)的被動屈伸運(yùn)動，護(hù)士協(xié)助患者最大限度屈肘關(guān)節(jié)，5次／天，5分鐘／次。3.術(shù)后2天，患者坐起，下地行走。增加手部主動活動，進(jìn)行肘的主動活動，患肢主動屈伸肘關(guān)節(jié)，5次／天，5分鐘／次。4.術(shù)后3天，由醫(yī)生決定除肩袖修補(bǔ)術(shù)外，開始指導(dǎo)患者被動肩關(guān)節(jié)活動，健手輔助或護(hù)士協(xié)助的肩關(guān)節(jié)前后擺動，患者彎腰，患側(cè)手臂筆直下垂，象鐘擺一樣來回擺動，注意擺動幅度在15°，5次／天，5分鐘／次。5．繼續(xù)以上練習(xí)，并逐漸增加活動度，同時進(jìn)行被動肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、內(nèi)外旋運(yùn)動，自10°開始，每天增加3°-5°,5次／天，10分鐘／次。肩關(guān)節(jié)的鍛煉幅度循序漸進(jìn)，否則會損傷局部組織。6.術(shù)后6-8周后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動鍛煉。（1）爬墻練習(xí)：面朝墻，雙足離墻站立，手指從墻底處向高處爬行，在疼痛允許的范圍內(nèi)盡量往上。5-10分鐘／