血栓栓塞性疾病的診斷與治療

血栓性疾病

河北大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科尹博英1編輯ppt血栓栓塞性疾病——急診診斷與治療2編輯ppt血栓栓塞性疾病的現(xiàn)狀高發(fā)病率高致殘率、病死率全球每年有1500萬(wàn)人死于血栓栓塞性疾病我國(guó)每年病死人數(shù)100萬(wàn)治療不標(biāo)準(zhǔn)少預(yù)防3編輯ppt認(rèn)識(shí)血栓：1、栓塞與血栓形成栓塞:外來(lái)的左心和體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)的栓子:栓塞全身動(dòng)脈。右心和體循環(huán)靜脈系統(tǒng)的栓子:門靜脈系統(tǒng)栓子：栓塞到肝交叉性栓塞：如先天心病時(shí)逆流栓塞：極罕見(jiàn)血流量的影響血栓形成：局部因素4編輯ppt2、血栓分類〔1〕靜脈血栓紅色血栓：發(fā)生在血流極度緩慢或者停止之后，由纖維蛋白和紅細(xì)胞組成；門靜脈系統(tǒng)血栓，腦靜脈竇血栓淤血表現(xiàn)：抗凝藥〔2〕動(dòng)脈血栓血栓類型早期多為血小板血栓，隨后為纖維蛋白血栓。白色血栓：發(fā)生于血流速度較快的部位〔如動(dòng)脈、心室〕，主要由血小板組成，纖維素和紅細(xì)胞含量相對(duì)較少；缺血表現(xiàn)：抗血小板藥〔3〕心臟附壁血栓5編輯ppt〔4〕微血管血栓表現(xiàn)為微血管內(nèi)形成透明血栓。DIC由微血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)組織因子或血循環(huán)中出現(xiàn)促凝物質(zhì)引起。血栓性血小板減少性紫瘢由血小板被激活形成聚集體引起6編輯ppt〔5〕感染性血栓血栓由細(xì)菌和中性粒細(xì)胞殘?bào)w構(gòu)成，栓子外觀呈現(xiàn)綠色或灰黃色。血栓可由于菌血癥、血管壁的炎癥或細(xì)菌所致的管壁損傷而使血管內(nèi)皮抗栓能力下降所致。生物被膜〔Bifilm〕菌落〔腦〕栓塞7編輯ppt血栓性血小板減少性紫癜

(ThromboticThrombocytopenicPurpura,TTP)微血管內(nèi)彌散性血栓阻塞引起的一種較少見(jiàn)的綜合征,是一種有多系統(tǒng)損害的嚴(yán)重疾病,臨床表現(xiàn)為：血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、腎功能不全和發(fā)熱等五聯(lián)征,易誤診。不少學(xué)者認(rèn)為：只要具備微血管病性溶血性貧血、血小板減少和神經(jīng)精神異常三聯(lián)征，就可診斷TTP，8編輯ppt3、急診容易失誤的：血栓栓塞性疾病急性心肌梗死；缺血性腸病；肺栓塞腦干梗死；腹型過(guò)敏性紫癜9編輯ppt常見(jiàn)血栓栓塞性疾病急性冠脈綜合癥〔ACS〕不穩(wěn)定性心絞痛〔UA〕非ST段抬高性心肌梗死〔NSTEMI〕ST段抬高性心肌梗死〔STEMI〕心臟性猝死〔SD〕10編輯ppt動(dòng)脈粥樣血栓形成11編輯pptACS的疾病譜12編輯pptACS的病理生理根底13編輯pptACS治療的開(kāi)展歷程回憶14編輯pptACS的救治要點(diǎn)院前急救急診室處理再灌注治療藥物治療并發(fā)癥處理二級(jí)預(yù)防圍手術(shù)期處理15編輯pptSTEMI患者的急診轉(zhuǎn)運(yùn)與再灌注策略16編輯ppt急診室處理——ACS的快速識(shí)別處理流程缺血性胸痛患者評(píng)價(jià)18導(dǎo)聯(lián)心電圖心電圖高度疑心缺血〔ST段下移T波倒置〕ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯正常或非特征性心電圖有無(wú)缺性或梗死證據(jù)入院開(kāi)始抗缺血治療留觀、評(píng)價(jià)、治療和監(jiān)測(cè)

血清心肌標(biāo)志物濃度

考慮UCG有無(wú)觀察12-24h假設(shè)出現(xiàn)ST段抬高開(kāi)始再灌注治療出院入院評(píng)價(jià)溶栓禁忌癥開(kāi)始再灌注治療目標(biāo)：30min內(nèi)開(kāi)始溶栓或90min內(nèi)開(kāi)始急診PTCA入院時(shí)作常規(guī)血液檢查血脂血糖凝血功能電解質(zhì)鑒別診斷并測(cè)根底血清心肌標(biāo)志物濃度10min內(nèi)完成17編輯pptSTEMI的診斷急診室處理——ACS的快速診斷18編輯ppt急診室處理——ACS的快速診斷19編輯ppt急診室處理——ACS的快速診斷急診病史采集重點(diǎn)有關(guān)病人主訴的評(píng)估應(yīng)著重于胸部不適、相關(guān)病癥、與性別和年齡相關(guān)的病情差異、高血壓、糖尿病等確定病人是否有心肌缺血的發(fā)作史如穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI；臨床腦血管病〔一過(guò)性黑蒙、面部/四肢無(wú)力、麻木或感覺(jué)消失、共濟(jì)失調(diào)或眩暈〕。主動(dòng)脈夾層破裂的可能性、出血的危險(xiǎn)性213420編輯ppt不要遺漏不典型的ECG超急期的“高大T波〞S-T普遍壓低V1-6R波規(guī)律失常新的左束支傳導(dǎo)阻滯原為倒立的T波突然直立右室梗死RV3-5后壁梗死V1、V7-921編輯ppt急診室處理——ACS的快速診斷急診應(yīng)警惕AMI的特殊表現(xiàn)??！胸痛病癥不典型或AMI超急性期心電圖改變不明顯——造成誤診或漏診的常見(jiàn)原因22編輯ppt急診室處理——ACS的快速診斷ACS急診應(yīng)鑒別的疾病23編輯pptACS危險(xiǎn)分層的的臨床意義24編輯pptACS136524急診室處理——ACS的一般治療連續(xù)監(jiān)測(cè)心律，準(zhǔn)備好除顫吸氧，最好是面罩鎮(zhèn)靜安定酌情應(yīng)用止痛注射止痛藥標(biāo)準(zhǔn)化治療抗血小板藥及抗凝藥物、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、ACE-I、Ca拮抗劑、溶栓、PCI、CABG等病情交待及記錄25編輯pptSTEMI應(yīng)選擇何種再灌注治療？26編輯pptSTEMI應(yīng)選擇何種再灌注治療？27編輯ppt28編輯ppt直接PCI治療29編輯ppt直接PCI治療30編輯ppt直接PCI治療31編輯ppt溶栓治療的首選條件123不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件的醫(yī)院；具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)≤3h），而且直接PCI明顯延遲；具備24h急診PCI治療條件，患者就診時(shí)癥狀持續(xù)>3h，但就診-球囊擴(kuò)張與就診-溶栓時(shí)間相差（PCI相關(guān)的延誤）超過(guò)60min或就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間超過(guò)90min。32編輯ppt溶栓后冠脈再通的判斷33編輯pptNSTE-ACS的藥物治療34編輯ppt常見(jiàn)血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞癥〔VTE〕肺血栓栓塞癥(PTE)深靜脈血栓形成(DVT)同一種疾病不同表現(xiàn)形式35編輯pptPTE的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)呼吸困難 80-90%胸痛 59.9%心絞痛樣胸痛40-70%胸膜炎性胸痛4-12%咳嗽 20-37%咯血 11-30%心悸 10-18%暈厥 11-20%驚恐、瀕死感55%病癥：表現(xiàn)多樣，缺乏特異性有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者缺乏1/3。36編輯pptPTE的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)體征：心動(dòng)過(guò)速30-40%發(fā)紺 11-16%發(fā)熱43%頸靜脈充盈12%濕啰音 18-51%哮鳴音 5%三尖瓣區(qū)雜音7.8%P2亢進(jìn) 23%胸腔積液24-30%37編輯pptDVT的臨床表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重提高PTE臨床可能性判斷38編輯ppt血栓形成條件及危險(xiǎn)因素高凝狀態(tài)■腫瘤■肥胖■雌激素■家族史■炎性腸病■全身感染■腎病綜合癥■血栓形成傾向血栓形成傾向■活化蛋白C抵抗■凝血酶原基因突變■抗凝血酶缺乏■肝素誘導(dǎo)性血小板缺乏■抗磷脂綜合癥■同型半胱氨酸血癥■狼瘡抗凝劑39編輯pptPTE的常規(guī)篩查方法動(dòng)脈血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低氧血癥,但超過(guò)20%患者PaO2正常。低碳酸血癥,肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增大，但15%-20%已確診的PTE其肺泡動(dòng)脈氧分壓差正常心電圖表現(xiàn)為右心室負(fù)荷過(guò)重〔SⅠQⅢTⅢ征，V1一V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，右束支阻滯〕，但這種改變通常與嚴(yán)重的PTE相關(guān)聯(lián)40編輯pptPTE的常規(guī)篩查方法胸部X線平片多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。最常見(jiàn)的為盤狀肺不張、胸膜滲出和膈肌抬高，存在于15%-45%的患者中。血漿D-二聚體(D-dimer)D-二聚體對(duì)PTE診斷的敏感性達(dá)92%～100%,但其特異性僅為40%～43%左右。D-二聚體對(duì)急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值,假設(shè)其含量低于500μg/L,可根本除外急性PTE。41編輯pptPTE的影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查A核素肺通氣/灌注掃描+核素靜脈造影B螺旋/電子束〔CTPA〕C肺動(dòng)脈造影〔PAA〕確診方法D42編輯ppt超聲心動(dòng)圖1右心負(fù)荷過(guò)重，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，同時(shí)Doppler顯示存在肺動(dòng)脈高壓的征象，提示或高度疑心PTE。2具備右室/左室比值大于0.5及三尖瓣返流峰速度大于2.5m/s兩項(xiàng)特征者，診斷PTE的敏感性為93%，但特異性僅為81%。3右室局部收縮室壁運(yùn)動(dòng)異常被認(rèn)為是診斷急性PTE的特異征象。43編輯ppt外周血管超聲檢查1下肢B型加壓超聲造影〔US〕有可能直接看到股靜脈、腘靜脈及探頭對(duì)靜脈的壓迫情況。.2對(duì)于有病癥的病人，加壓US診斷近端DVT敏感性及特異性均較高，分別為95%和98%。3作為臨床DVT患者的最初檢查，減少對(duì)肺部影像學(xué)檢查的需要44編輯ppt核素肺通氣/灌注掃描

如結(jié)果正?；蚪咏r(shí)可根本除外PTE。如結(jié)果高度可能，對(duì)PE診斷的特異性為96%，除非臨床可能性極低，根本具有確定診斷價(jià)值。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損,并與通氣顯像不匹配。如結(jié)果為非診斷性異常，那么需要做更進(jìn)一步檢查，包括選做肺動(dòng)脈造影。45編輯ppt螺旋CT與肺血管造影螺旋CT能發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是PTE確實(shí)診手段之一直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，局部或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影(敏感性為53%～89%，特異性為78%～100%)肺血管造影為PTE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)與參比方法在所有非侵入性檢查無(wú)明確結(jié)果的患者，可以選擇肺血管造影肺血管造影的敏感性在98%以內(nèi)，特異性介于95%-98%46編輯pptPTE的輔助檢查47編輯pptPTE的臨床表現(xiàn)分型12休克型（大面積肺栓塞）345“不能解釋〞的呼吸困難型〔最常見(jiàn)〕急性肺原性心臟病型猝死型〔多為中心肺動(dòng)脈栓塞〕肺梗死型〔多為周圍肺動(dòng)脈栓塞〕6慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型48編輯ppt急性PTE危險(xiǎn)分層臨床表現(xiàn)右心功能不全標(biāo)志心肌損傷標(biāo)志

休克低血壓低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

超聲心動(dòng)圖示右室擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重

螺旋CT示右室擴(kuò)大

BNP或NT-proBNP升高

右室導(dǎo)管示右室壓力升高心肌肌鈣蛋白T或I升高休克或低血壓建議作為高危的分層標(biāo)志，而其它指標(biāo)用于進(jìn)一步的亞族危險(xiǎn)分層49編輯pptPTE危險(xiǎn)分層及相關(guān)治療根據(jù)預(yù)期的PE相關(guān)早期病死率進(jìn)行危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)指標(biāo)臨床表現(xiàn)**右心功能不全心肌損傷PTE相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)處理高危>15%中危3%-15%低危<1%+

+*++++-------溶栓或栓子切除術(shù)住院治療早期出院或院外治療注：*只要存在休克或低血壓，不必證實(shí)右室功能或心肌損傷的存在，即可將患者歸為PTE相關(guān)的早期死亡高危組。**休克或低血壓。50編輯ppt高危PTE診斷流程圖51編輯ppt可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程可疑高危急性肺栓塞患者〔伴低血壓或休克〕是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查否是超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷增加不增加陰性尋找其他病因缺乏其他檢查或病情不穩(wěn)定考慮溶栓或血栓切除增強(qiáng)CT檢查具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定陽(yáng)性陰性尋找其他病因按肺栓塞治療52編輯ppt可疑非高危急性肺栓塞患者〔不伴低血壓或休克〕

評(píng)估肺栓塞臨床可能性〔根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)那么〕

低度或中度可能高度可能D－二聚體增強(qiáng)CT陰性陽(yáng)性無(wú)肺栓塞有肺栓塞不治療增強(qiáng)CT不治療治療

無(wú)肺栓塞有肺栓塞

不治療治療可疑非高危急性肺栓塞診斷流程或進(jìn)一步尋找其他原因53編輯ppt

溶栓治療時(shí)間窗溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，病癥出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好。54編輯ppt高危PTE的急診救治

監(jiān)控的氧氣治療對(duì)缺氧的PTE患者有益

液體負(fù)荷療法需審慎,一般所予負(fù)荷量限于500ml之內(nèi)假設(shè)血壓下降,可增大劑量或使用間羥胺、腎上腺素等;右心功能不全,心排血量下降,但血壓尚正常的患者,可予多巴酚丁胺和多巴胺;早期血流動(dòng)力學(xué)與呼吸支持55編輯ppt2021年溶栓建議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無(wú)絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對(duì)非高危(中危、低?！郴颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療。對(duì)于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。56編輯ppt高危PTE的急診救治123尿激酶：負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨后2200IU/(kg·h)持續(xù)靜滴12小時(shí)；另可考慮2小時(shí)溶栓方案20000IU/kg，持續(xù)靜滴2小時(shí)鏈激酶：負(fù)荷量250000IU，靜注30分鐘,隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24小時(shí)。用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松,以防過(guò)敏。rtPA：50～l00mg持續(xù)靜滴2小時(shí)。注：每2～4小時(shí)測(cè)定1次PT或APTT，當(dāng)?shù)陀谡Ｖ档?倍，即開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)的肝素治療溶栓方案57編輯ppt中低危PTE的急診救治1證實(shí)為中低危的患者，推薦短期使用LMWH或靜脈UFH治療至少5天(1A)。2高度懷疑為PTE的患者，推薦在等待診斷性檢查結(jié)果的同時(shí)給予抗凝治療(1C+)高危溶栓后的序貫抗凝。3在治療第一天推薦華法林聯(lián)合LMWH或UFH治療，當(dāng)INR>2.0并且穩(wěn)定時(shí)（合并應(yīng)用4-5天至INR達(dá)治療水平至少2天），應(yīng)中斷肝素治(lA)抗凝治療——根本治療58編輯pptDVT的急診治療一旦客觀檢查確定DVT診斷應(yīng)立即開(kāi)始抗凝治療如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結(jié)果時(shí)就應(yīng)開(kāi)始治療，診斷明確后繼續(xù)治療。對(duì)多數(shù)DVT患者不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓治療(1A)主要的治療方法是抗凝59編輯ppt常見(jiàn)血栓栓塞性疾病缺血性腦卒中(AIS)與心房顫抖動(dòng)脈粥樣硬化性血栓50%腔隙性梗死25%心源性栓子20%60編輯ppt卒中病因眾多心房顫抖是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素15%-20%的卒中由房顫引起61編輯ppt房顫的危害心功能〔心動(dòng)過(guò)速性心肌病〕栓塞〔卒中占80％，外周血栓栓塞占20％〕臨床病癥Framingham研究

年卒中率平均5%

50-69歲為15%,

80-89歲為23.5%非瓣膜病房顫卒中率

普通人群的2～7倍瓣膜病房顫卒中率

普通人群的17倍非瓣膜病房顫的5倍約2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15％，腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占15％62編輯ppt房顫的發(fā)生率GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560歲后每10年增加1倍63編輯pptFramingham卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FSP)12345678910100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％危險(xiǎn)因素值年累積風(fēng)險(xiǎn)性別（M/F)M12.3%年齡(歲）6424.9%收縮壓(mmHg)18637.6%正在降壓治療(Y=1N=0)0411.2%糖尿病(Y=1N=0)0515.1%吸煙(Y=1N=0)1616.6%血管疾病(Y=1N=0)0723.5%房顫(Y=1N=0)0828.9%左室肥厚(Y=1N=0)1933.1%10年累積風(fēng)險(xiǎn)1036.3%累計(jì)卒中風(fēng)險(xiǎn)隨訪時(shí)間〔年〕個(gè)體卒中風(fēng)險(xiǎn)〔10年后〕0身高71.0體重190.026.5體重指數(shù)26.5（超重）注：1磅=0.45392公斤；1英尺=2.54厘米D’AgostinoRBetal.Stroke.1994;25:40-4364編輯pptAIS急性期治療策略NIHSS評(píng)分、血液學(xué)檢查

詢問(wèn)病史，行全身和神經(jīng)系統(tǒng)檢查

疑為缺血性卒中

患者緊急評(píng)估

確定發(fā)病時(shí)間

CT掃描早期梗死征象

確定是否溶栓

評(píng)價(jià)、診斷與接診(0小時(shí))65編輯ppt急性期治療策略評(píng)價(jià)、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓GPIIb/IIIa拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法0小時(shí)0-3小時(shí)3-8小時(shí)8-48小時(shí)66編輯pptAIS急性期治療策略靜脈溶栓(0-3小時(shí))A溶栓方案：推薦靜脈輸注tPA(0.9mg／kg，最大劑量90mg)，其中總劑量的10％首次靜脈推注，其余劑量在60分鐘內(nèi)靜脈輸注(1A)B神經(jīng)系統(tǒng)檢查評(píng)估：tPA輸液期間q15min；隨后6小時(shí)q30min；直到治療后24小時(shí)q4hC測(cè)量血壓q15min2小時(shí)；q30min6小時(shí)；q1h到治療后24小時(shí)給予tPA前至治療后24小時(shí)，應(yīng)進(jìn)行謹(jǐn)慎的降壓治療使收縮壓低于185mmHg，舒張壓應(yīng)低于100mmHg〔C級(jí)〕D67編輯ppt132血管造影發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈閉塞、基線CT無(wú)早期嚴(yán)重堵塞征象、且能在病癥發(fā)作6h內(nèi)開(kāi)始治療的患者，建議應(yīng)用tPA進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療(2C)急性基底動(dòng)脈血栓形成、CT/MRI檢查未發(fā)現(xiàn)明顯堵塞證據(jù)的患者，建議應(yīng)用tPA進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療(2C)不適合溶栓治療的急性卒中患者，不建議臨床醫(yī)師靜脈輸注或皮下注射全量抗凝藥物、低分子量肝素或類肝素，推薦早期服用ASA160-325mg/dAIS急性期治療策略可能的藥物治療68編輯pptAIS急性期治療策略高血壓心臟病腦動(dòng)脈硬化糖尿病高血脂吸煙非瓣膜性房顫預(yù)防復(fù)發(fā)尋找和去除危險(xiǎn)因素69編輯ppt