新生兒CPAP及常頻呼吸機(jī)

新生兒CPAP及常頻呼吸機(jī)臨床應(yīng)用1編輯ppt新生兒機(jī)械通氣是治療呼衰重要手段新生兒代償能力低，患呼吸疾病時(shí)易呼衰,NICU中使用機(jī)械通氣的頻率較高呼吸機(jī)使用中會(huì)遇到很多問(wèn)題，使用不當(dāng)出現(xiàn)的各種并發(fā)癥增多2編輯ppt

新生兒急救醫(yī)生應(yīng)熟練準(zhǔn)確地掌握:呼吸機(jī)根本通氣模式參數(shù)對(duì)氣體交換的影響參數(shù)調(diào)節(jié)原那么臨床應(yīng)用常規(guī)3編輯ppt新生兒呼吸機(jī)根本通氣模式持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)常頻機(jī)械通氣(CMV)定壓、定容、容量保證壓力控制高頻通氣〔HFV〕4編輯ppt持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓通氣是機(jī)械通氣的一種方法，指利用正壓通氣技術(shù)不經(jīng)人工氣道，主要采取經(jīng)鼻或口鼻、面罩作為聯(lián)接方式進(jìn)行機(jī)械通氣也稱持續(xù)氣道正壓的自主呼吸，為新生兒最常用的無(wú)創(chuàng)通氣方式。是指有自主呼吸的患兒在整個(gè)呼吸周期中接受高于大氣壓的氣體。由于呼氣末增加了氣體存留，功能殘氣量增加，防止了呼氣末肺泡萎陷，從而提高肺氧合及減少肺內(nèi)分流。

通過(guò)鼻子實(shí)現(xiàn)呼吸支持，在很多患兒可以防止機(jī)械通氣5編輯ppt

CPAP僅提供一定恒定的壓力支持，不提供輔助通氣功能，患者的呼吸形態(tài)包括呼吸頻率、呼吸幅度和潮氣量完全由患者自行控制。

因此，凡應(yīng)用CPAP者，其呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)必須正常，具有較強(qiáng)的自主呼吸能力。6編輯ppt圖中的波動(dòng)為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。有自主呼吸的嬰兒在整個(gè)呼吸周期中〔吸氣和呼氣〕接受供給的高于大氣壓的氣體壓力。持續(xù)氣道正壓〔CPAP〕呼吸吸氣7編輯ppt作用：CPAP可使肺泡內(nèi)壓增加，可使血管外肺水從肺泡重新分布到順應(yīng)性更好的間質(zhì)區(qū)帶，同時(shí)減輕肺泡毛細(xì)血管淤血和滲出，減輕肺水腫吸氣時(shí)---抵抗氣道塌陷，保持氣道通暢，改善肺順應(yīng)性，氣體易于進(jìn)入肺內(nèi)，降低氣道阻力，減少呼吸功呼氣時(shí)---可防止病變肺泡萎陷，增加功能殘氣量，改善肺泡通氣/血流，從而升高PaO2優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)使用，防止氣管插管，減少損傷和感染8編輯ppt大量臨床研究說(shuō)明，CPAP使用越早，越可能防止氣管插管、機(jī)械通氣，減少肺外表活性物質(zhì)的應(yīng)用，甚至可能降低支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率。目前無(wú)創(chuàng)正壓通氣模式經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓〔NCPAP〕經(jīng)鼻間歇正壓〔NIPPV〕同步經(jīng)鼻間歇正壓〔SNIPPV〕經(jīng)鼻高流量氧療〔HFNC〕經(jīng)鼻高頻通氣〔NHFV〕9編輯pptCPAP的應(yīng)用指征〔1〕呼吸窘迫，在頭罩吸氧時(shí)需氧濃度>30%。〔2〕早產(chǎn)兒呼吸暫停。〔3〕在近期拔出氣管插管者，出現(xiàn)明顯三凹征或〔和〕呼吸窘迫

機(jī)械通氣患兒在拔管后可出現(xiàn)呼吸衰竭,表現(xiàn)為呼吸暫停、CO2滯留、呼吸做功增加、需氧增加而需要再次插管。在上述情況出現(xiàn)時(shí)，CPAP常被首先試用，在很大程度上可防止再次插管及機(jī)械通氣。10編輯ppt〔4〕有以下指征插管使用呼吸機(jī)：吸入氧濃度〔FiO2〕＞80％以上，動(dòng)脈血氧分壓＜50mmHg。動(dòng)脈血中二氧化碳濃度〔PaCO2〕＞65~70mmHg。難以糾正的代謝性酸中毒。臨床仍持續(xù)出現(xiàn)胸部凹陷體征。持續(xù)出現(xiàn)呼吸暫停、心跳過(guò)慢。11編輯pptCPAP的禁忌癥〔1〕進(jìn)行性呼吸衰竭不能維持氧和，PCO2>60mmHg，pH<7.25?！?〕先天性畸形：先天性膈疝、氣管食管瘺、后鼻孔閉塞、腭裂等。〔3〕心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定〔低血壓、心功能不全〕?！?〕呼吸驅(qū)動(dòng)不穩(wěn)定，如中樞性呼吸暫停。12編輯pptCPAP的早期應(yīng)用1、對(duì)確診為RDS的者，早期應(yīng)用CPAP可減少后續(xù)使用機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)2、對(duì)早產(chǎn)兒生后立即預(yù)防性應(yīng)用CPAP是有利還是有害尚無(wú)臨床證據(jù)。3、INSURE〔intubate-surfactant-extubate-CPAP〕技術(shù)：一般來(lái)說(shuō),RDS患兒在用CPAP時(shí)需FiO2在0.35～0.40或以上者,都應(yīng)氣管插管，并應(yīng)用肺外表活性物質(zhì)和機(jī)械通氣，但也可以氣管插管、應(yīng)用外表活性物質(zhì)然后拔管，再應(yīng)用CPAP13編輯pptCPAP：參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié)CPAP壓力調(diào)節(jié)應(yīng)根據(jù)患兒根底疾病以及疾病的不同階段而進(jìn)行設(shè)置。通常為3-8cmH2O，呼吸暫停為3-4cmH2O，RDS至少保證6cmH2O，但一般不超過(guò)8-10cmH2O。每次可調(diào)整1~2cmH2O，氧氣濃度一般在40-60%，每次調(diào)整以5%為宜。14編輯ppt15編輯ppt參數(shù)調(diào)節(jié)

臨床上以血?dú)夥治觥⑿夭縓線攝片等評(píng)估CPAP的最正確水平。盡管CPAP屬無(wú)創(chuàng)性的治療方法,但臨床應(yīng)用中也可出現(xiàn)并發(fā)癥,包括鼻塞或?qū)Ч艿奈恢貌徽⒍氯?、局部刺激和損傷、鼻粘膜脫落或壞死、氣胸、腹脹、壓力過(guò)高(>8cmH2O)引起心輸出量降低和CO2潴留等。16編輯pptCPAP：本卷須知CPAP可吞入較多空氣，導(dǎo)致胃擴(kuò)張，但不能因此而停止喂養(yǎng)，可留置胃管，定期抽出殘留氣體，必要時(shí)可保持胃管持續(xù)開(kāi)放。產(chǎn)房?jī)?nèi)極早產(chǎn)兒，假設(shè)心率＜100bpm，或自主呼吸功能缺乏，或有明顯的呼吸困難，不宜CPAP經(jīng)氣管插管CPAP不推薦使用，特別早產(chǎn)兒，因產(chǎn)生較高氣道阻力而增加呼吸功。經(jīng)鼻塞CPAP的患兒，假設(shè)病情允許，應(yīng)每4-6小時(shí)休息15-20分鐘，以防止局部組織受壓或變形。17編輯pptCPAP：撤離尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)但在Fio2＞0.4或臨床情況尚未穩(wěn)定時(shí)，很難成功撤離CPAP。當(dāng)患兒沒(méi)有呼吸暫停及心率下降，需要FiO2較低〔＜0.3〕，壓力＜4cmH2O時(shí)，可嘗試停CPAP，但有時(shí)需反復(fù)嘗試，方能獲得成功。18編輯ppt常頻機(jī)械通氣間歇指令通氣(IMV)同步間歇指令通氣(SIMV)輔助-控制通氣(A/C)

19編輯ppt間歇指令通氣IMV

也稱間歇正壓通氣intermittentpositivepressureventilation,IPPV

呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率、壓力、流速和吸、呼氣時(shí)間施以正壓通氣無(wú)自主呼吸，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)參數(shù)正壓通氣有自主呼吸，在正壓通氣間歇按自主呼吸頻率和形式進(jìn)行呼吸總通氣量＝自主呼吸通氣量+呼吸機(jī)正壓通氣量正壓通氣頻率＝呼吸機(jī)預(yù)設(shè)頻率

20編輯ppt

此方式由于機(jī)器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖

突即人機(jī)不同步，故可導(dǎo)致小氣道損傷、慢性肺

疾病、腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化等的發(fā)生

21編輯ppt同步間歇指令通氣SIMV是指呼吸機(jī)通過(guò)識(shí)別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣，即與患兒吸氣同步

當(dāng)患兒呼吸暫?；驘o(wú)自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)那么以設(shè)定的頻率控制通氣22編輯ppt患兒的吸氣只有在呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率送氣后的較短時(shí)間內(nèi)〔時(shí)間窗〕才能觸發(fā)呼吸機(jī)的機(jī)械通氣SIMV解決了人機(jī)不同步現(xiàn)象，防止IMV的副作用患兒接受正壓通氣的頻率＝呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)頻率23編輯ppt患兒自主呼吸患者誘發(fā)機(jī)械通氣時(shí)間觸發(fā)機(jī)械通氣機(jī)械通氣間隔機(jī)械通氣間斷間隔24編輯ppt輔助-控制通氣〔A/C〕也稱同步間歇正壓通氣〔SIPPV〕輔助通氣〔A〕：自主吸氣觸發(fā)機(jī)械通氣，機(jī)械通氣頻率是由自主呼吸頻率所決定控制通氣〔C〕：指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣輔助-控制〔A/C〕：是將A與C相結(jié)合的通氣模式有自主呼吸時(shí)--自主吸氣觸發(fā)與自主呼吸頻率相同并且有同步的機(jī)械通氣無(wú)自主呼吸時(shí)--呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率進(jìn)行機(jī)械通氣25編輯ppt輔助-控制通氣〔A/C〕患兒接受機(jī)械通氣的頻率≥預(yù)設(shè)的頻率當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)和較快時(shí)，由于患兒接受機(jī)械通氣的頻率大于預(yù)設(shè)頻率，可產(chǎn)生過(guò)度通氣，故應(yīng)及時(shí)調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度因此只用于無(wú)自主呼吸或自主呼吸顯著缺乏一般觸發(fā)敏感度設(shè)置既要防止過(guò)度敏感，導(dǎo)致過(guò)多觸發(fā)，也要防止觸發(fā)敏感度過(guò)低，造成費(fèi)力觸發(fā)26編輯ppt呼吸間隔時(shí)間呼吸間隔復(fù)位時(shí)間觸發(fā)機(jī)械通氣患者觸發(fā)機(jī)械通氣27編輯ppt應(yīng)用哪種CMV呼吸模式更適宜，在疾病的急性期差異不大，最好選擇自己擅長(zhǎng)的模式，但SIMV使用頻率還是相對(duì)較高。無(wú)論以哪種模式通氣，均應(yīng)盡量縮短通氣時(shí)間，盡早拔管。最大限度的減少并發(fā)癥的發(fā)生。28編輯ppt機(jī)械通氣指征1、相對(duì)指征〔1〕頻繁、間歇性的呼吸暫停，對(duì)藥物及CPAP干預(yù)無(wú)效〔2〕血?dú)夥治鰫夯C(jī)械通氣估計(jì)難于防止時(shí)，可考慮早期應(yīng)用〔3〕患兒呼吸非常困難，為了減輕患兒的呼吸做功負(fù)擔(dān)。2、絕對(duì)指征〔1〕長(zhǎng)時(shí)間呼吸暫停。〔2〕FiO2已大于0.6-0.7，PaO2<50-60mmHg或TcSO2<85%〔除外紫紺型先心病〕。〔3〕PaCO2>60mmHg，伴持續(xù)酸中毒〔pH值<7.20-7.25〕?！?〕全身麻醉的患兒或休克需要呼吸支持。具備其中之一者。已確診為RDS者可適當(dāng)放寬指征。29編輯ppt呼吸機(jī)主要參數(shù)呼吸頻率〔Respiratoryrate,RR〕吸氣峰壓〔Peakinspiratorypressure,PIP〕呼氣末正壓〔Positiveend-expiratorypressure,PEEP〕吸氣時(shí)間〔Ti〕氧濃度〔Fractionofinspiredoxygen,FiO2〕30編輯ppt31編輯ppt32編輯ppt機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原那么機(jī)械通氣根本目的：保證有效通氣——排出CO2保證有效換氣——攝入O233編輯pptCO2的排出PaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR

O2的攝取PaO2降低：增加FiO2或MAP，可提高PaO2和TcSO2。FiO2是改善肺氧合的最簡(jiǎn)單而直接的方法。提高PIP、PEEP、TI、RR可增加MAP。MAP定義：一個(gè)呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力MAP范圍：5-15cmH2O。34編輯pptRR在一定范圍內(nèi)變化：改變肺泡通氣量，影響PaCO2

不改變MAP，對(duì)PaO2無(wú)明顯影響RR變化超過(guò)一定范圍：

Te過(guò)短，產(chǎn)生非調(diào)定PEEP，PaCO2升高

Ti過(guò)短，產(chǎn)生非調(diào)定MAP下降，PaO2降低35編輯pptPIP即吸氣相最高壓力，使肺泡擴(kuò)張?zhí)岣逷IP：增加VT

，降低PaCO2，增加MAP，提高PaO2PIP>30cmH2O增加肺氣傷危險(xiǎn)性36編輯pptPEEP即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持FRC，

改善肺順應(yīng)性提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加增大MAP值，PaO2升高PEEP>10cmH2O

降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán)37編輯ppt

I/E變化影響MAP，影響PaO2其作用小于PIP或PEEP變化Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量不影響PaCO2

提高FiO2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加FiO2，當(dāng)FiO2為0.7時(shí)再增加MAP撤機(jī)時(shí)同樣先降低FiO2，然后降低MAP38編輯ppt調(diào)節(jié)MAP本卷須知PIP或PEEP改變優(yōu)于Ti改變PEEP5-8cmH2O時(shí)，再提高PEEP，PaO2升高不明顯過(guò)高M(jìn)AP導(dǎo)致肺過(guò)度膨脹，靜脈還流及心搏量減少PaO2降低可提高M(jìn)AP即提高PIP或PEEP或延長(zhǎng)Ti39編輯ppt初調(diào)參數(shù)初調(diào)參數(shù)因人、因病相異。各種疾病的初始參數(shù)有所差異，但尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)去借鑒。參數(shù)設(shè)定是否適宜，應(yīng)密切觀察患兒皮膚顏色、胸廓起伏及血氧飽和度情況。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃u(píng)價(jià)參數(shù)是否適宜的金標(biāo)準(zhǔn)。40編輯ppt新生兒常見(jiàn)疾病的初調(diào)參數(shù)41編輯ppt呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測(cè)

初調(diào)或參數(shù)變化后15~30分鐘檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)庋獨(dú)饨Y(jié)果偏于下表范圍，應(yīng)立即調(diào)整參數(shù)，一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個(gè)參數(shù)每次參數(shù)變化的幅度(見(jiàn)下表)。如在上表范圍內(nèi)，可每4~6小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)馀R床：動(dòng)脈化足跟血PCO2代表PaCO2

經(jīng)皮血氧飽和度代表SaO2

末梢循環(huán)不良者應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)42編輯ppt呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度值呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度PIPPEEPTIRRFiO21～2cmH2O1～2cmH2O0.05～0.1sec5bpm0.0543編輯ppt呼吸機(jī)撤離當(dāng)原發(fā)病好轉(zhuǎn)，感染根本控制，一般狀況較好，血?dú)夥治稣r(shí)應(yīng)逐漸降低呼吸機(jī)參數(shù)，鍛煉和增強(qiáng)自主呼吸。一般先降FiO2和PIP，然后再降低呼吸頻率，同時(shí)應(yīng)觀察胸廓起伏、監(jiān)測(cè)SaO2及動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果。當(dāng)PIP≤18cmH2O，PEEP2-4cmH2O，頻率≤10bpm，F(xiàn)iO2≤0.4時(shí)，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果正常，可考慮撤機(jī)。44編輯ppt當(dāng)疾病處于恢復(fù)期,感染根本控制，一般情況良好,動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果正常時(shí)應(yīng)逐漸降低呼吸機(jī)參數(shù)，鍛煉和增強(qiáng)自主呼吸，到達(dá)下述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)撤機(jī)。臨床上曾有多項(xiàng)研究于拔管前在氣管插管狀態(tài)下進(jìn)行CPAP過(guò)渡，但是效果一般都不理想,甚至呼吸暫停的發(fā)生率反而增加。45編輯ppt1、新生兒呼吸暫停呼吸及輔助呼吸—選擇及參數(shù)調(diào)節(jié)46編輯ppt47編輯ppt48編輯ppt2、新生兒呼吸窘迫綜合癥49編輯ppt入院后血?dú)獬嵬飧菊?shù)調(diào)節(jié)如下：PIP20、PEEP4、TI0.45、RR30FiO20.6應(yīng)用肺外表活性物質(zhì)后下調(diào)參數(shù)PIP18、PEEP4、TI0.45、RR30FiO20.4應(yīng)用5小時(shí)FiO20.5，余參數(shù)未變。50編輯ppt入院時(shí)時(shí)間（H）血?dú)庵笜?biāo)、spo2參數(shù)調(diào)整0基本正常，除酸中毒PH:7.33,PCO2:31mmHG,PO2:139mmHGBE：-9.6mmol/L.PIP20、PEEP4、TI0.45、RR30FiO20.6應(yīng)用PSPIP18、PEEP4、TI0.45、RR30FiO20.45PCO2:50mmHG,PO