一例冠心病合并不完全腸梗阻尿潴留病人的護理

一例冠心病合并

不完全性腸梗阻病人的護理1編輯ppt一、病例介紹

床號：26床姓名：賴××性別：女年齡：89歲過敏史：無發(fā)病節(jié)氣：大暑前一天主訴：間斷胸悶1年余，再發(fā)加重1天于2016年7月19日14:13分平車入院既往史:既往高血壓病3級多年，平素服用絡活喜治療，血壓控制一般。2型糖尿病多年，平素未服用降糖藥，未系統(tǒng)監(jiān)測。1月余前因摔倒致“左股骨粗隆間骨折”，行保守治療。2編輯ppt一、病例介紹社會支持：無業(yè)人員、育3子1女，與兒子同住，家庭和睦，請陪護一名心理狀態(tài)：較低落、情緒敏感中醫(yī)診斷：胸痹西醫(yī)診斷:1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病氣虛痰瘀阻絡證

不穩(wěn)定型心絞痛

2、高血壓病3級很高危3、2型糖尿病4、不完全性腸梗阻5、急性尿潴留6、股骨粗隆間粉碎性骨折（左）7、貧血(輕度）

3編輯ppt二、入院評估生命體征：T36.5℃P95次/分R20次/分Bp152/62mmHgSpO2：99%

查體：

視：神志清楚，精神疲倦，平車入院，長期臥床，檢查合作，對答切題，計算力正常，定時定向力正常，無惡病質，心前區(qū)無異常搏動；腹部膨隆，訴五天未排大便，日間未排尿。無靜脈曲張，無胃型及腸蠕動波，左下肢外旋畸形，左髖部腫脹疼痛，無皮疹，雙下肢無水腫，骶尾部見2×2cm，0.5×0.5cm兩處Ⅱ期壓瘡

聽：聽診心率95次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腸鳴音弱。

叩：心界無擴大，無移動性濁音，腹部叩診為濁音。

觸：下腹部充盈，訴腹痛4分，腹脹明顯，左側足背動脈微弱，不易觸及，右側足背動脈搏動稍弱。舌質紫黯，苔白膩，脈弦。各量表評分：Braden評分11分，Morse評分60分，BADL評分0分。4編輯ppt三、實驗室檢查

日期項目07-1907-2207-2607-3008-14參考值白細胞44.4417.829.807.1510.123.5-9.5×109/L中性粒細胞百分比95.7085.2072.8068.7069.3050-70%血紅蛋白94959593115115-150g/LC反應蛋白90.3174.2113.719.8058.900-10mg/L尿紅細胞14627760-27/ul尿白細胞2267220-36/ul5編輯ppt四、輔助檢查——彩超泌尿系彩超報告示：膀胱壁增厚，膀胱壁強回聲，考慮膀胱壁結石可能心臟彩超：左室舒張功能減退，三尖瓣反流、二尖瓣反流6編輯ppt四、輔助檢查——腹部CT07-19提示：局部小腸積液，結腸內見較多糞塊影及廣泛積氣，膀胱過度充盈08-07提示：膀胱過度充盈，未見氣液平面。7編輯ppt護士視診——腹部07-19

08-1008-16患者腹部膨隆，腹部可見一包塊，伴隨腹膜刺激征

8編輯ppt五、入院后治療醫(yī)囑予一級護理、告病重、心電監(jiān)護、血氧監(jiān)測、低鹽低脂糖尿病流質飲食、吸氧，留置導尿、灌腸、中藥熱奄包、中藥封包等對癥治療。用藥情況：抗感染——亞胺培南西司他丁清熱解毒——喜炎平營養(yǎng)心肌——磷酸肌酸鈉抗血小板聚集——波立維調脂穩(wěn)斑——可定降壓——苯磺酸氨氯地平保護胃黏膜——潔維樂、埃索美拉唑活血通絡——丹參多酚酸解痙止痛——山莨菪堿輔助排便——乳果糖、開塞露9編輯ppt

危機值情況記錄7月19日17時05分接檢驗科危急值報告：白細胞計數(shù)(WBC)44.44*10^9/L，結合患者腹痛，大便未解，腹部CT提示局部小腸積液，結腸內見較多糞塊影及廣泛積氣，考慮診斷為不完全性腸梗阻，患者根底疾病較多，病情危重，予亞胺培南西司他丁抗感染，予開塞露灌腸等處理，請普外科會診意見如下：1、繼續(xù)通便處理2、腸內高密度影不做特殊處理3、注意復查腹部情況10編輯ppt六、主要護理問題1、心輸出量減少：與心功能下降有關2、舒適的改變：疼痛，與腸梗阻有關3、潛在并發(fā)癥：腸壞死、腹腔感染、心力衰竭、心律失常等4、焦慮：與病程長、住院時間長有關5、營養(yǎng)失調：與進食少有關6、知識缺乏：缺乏有關腸梗阻護理知識與預防知識11編輯ppt

七、護理難題難題一：患者為老年人，既有冠心病又伴有多年高血壓，腹脹明顯，左側髖部腫脹疼痛，對疼痛較敏感。針對患者對疼痛的敏感度，如何改進灌腸療法，使患者更舒適，護士操作更容易掌握。難題二：患者絕對臥床，肢體活動障礙，大便難解，在使用開塞露納肛過程中，如何進一步予灌腸進行干預。難題三：如何減輕灌腸對患者的刺激及不適感12編輯ppt八、腸梗阻的護理體會

解除梗阻非手術治療指征：適于不完全性腸梗阻

灌腸療法；

中藥療法；

腹部理療；

針灸療法；解除梗阻13編輯ppt改進灌腸療法改進灌腸用具改變灌腸液改變體位改變插管深度改變灌腸的速度14編輯ppt改進灌腸用具傳統(tǒng)用具改良用具缺點：肛管粗、硬，患者感覺較疼痛，對老年人或有心臟病史的患者刺激較大優(yōu)點：使用一次性吸痰管連接灌腸袋，在使用前排出內部空氣一次性吸痰管細長，尖端圓鈍，插管時對直腸的黏膜刺激小，減輕患者的痛苦，可插到足夠的深度15編輯ppt

改變灌腸液傳統(tǒng)方法改良方法大量不保留灌腸：生理鹽水、肥皂液等1:1開塞露加生理鹽水混合液加溫至38℃缺點：量較大，老年患者不易耐受，不易保持溫度，溫度≤34℃，腸蠕動減慢，不利于藥物吸收優(yōu)點：開塞露灌腸量僅40-200ml，患者完全可以耐受，溫度易控制，研究表明：灌腸液超過40℃可刺激排便，最好是直腸溫度加1-2℃即38-40℃，出現(xiàn)腹痛、出血、虛脫、猝死等不良情況發(fā)生率最低，藥物成功保留程度最高16編輯ppt

開塞露55%甘油溶液制劑，是一種潤滑軟化大便的溶液；又是一種輕度刺激性瀉藥。開塞露注入肛門刺激排便其治療機制是：甘油機械刺激直腸平滑肌，反射性引起降結腸、乙狀結腸和結腸收縮，肛門括約肌舒張，腹肌和膈肌收縮增強腹壓使糞便排出。17編輯ppt

改變體位

傳統(tǒng)方法

改良方法左側臥位左側臥位，臀部墊高20-25cm，床頭低10cm或床尾抬高10cm，缺點:藥液不易保留優(yōu)點：此體位可使結腸處于低位因而直腸、結腸間產生壓力差，灌腸液通過吸痰管順利進入結腸18編輯ppt

改變插管深度

傳統(tǒng)方法

改良方法保留灌腸：插管深度15-20cm不保留灌腸：插管深度7-10cm保留灌腸：插管深度20-30cm不保留灌腸：插管深度15-25cm缺點：肛管只能達到直腸位置，灌腸液很快流入直腸管，特別是老年患者、肛門括約肌松弛患者很快出現(xiàn)腹痛、腹脹、便意感，操作過程中或拔管后即出現(xiàn)灌腸液排出體外，達不到灌腸的目的，有些患者無法控制排便而污染床單位優(yōu)點：藥液在腸腔內保留時間相對較長，可充分軟化糞便，排便效果好，不易污染床單位19編輯ppt

改變灌腸的速度

傳統(tǒng)方法改良方法無明顯要求灌腸的速度要求：25-90滴/分缺點：太快：壓力增加快，容易引起排便反射太慢：不易控制溫度優(yōu)點：控制在范圍內，護士易掌握20編輯ppt患者證型——瘀積型中醫(yī)理療：1、中藥熱奄包：2、中藥封包3、針刺足三里、上巨虛、合谷、內關等穴，每次留針20min～30min，以到達鎮(zhèn)痛的目的。4、腹部按摩：按摩中脘、天樞、氣海、上巨虛等穴位，通過局部刺激，疏通經絡，到達通腹泄熱，促進排便的目的21編輯ppt十、患者轉歸患者無腹痛、腹脹，無惡心，嘔吐，進食尚可，每日排便1-2次，拔出尿管后可自行排尿，08-25日好轉出院22編輯ppt討論如何減輕灌腸對患者的刺激及不適感

因肛管首次觸碰肛門時,一般會出現(xiàn)強烈的應激反射,肛門緊縮,力抵肛管推進,肛管插入緊澀,引起疼痛,導致插管不成功。重復屢次插入肛管,肛門出現(xiàn)水腫,患者疼痛難忍,甚至出現(xiàn)直腸黏膜出血23編輯ppt討論1、充分的潤滑肛門能減輕患者的不適,使插管順利。2、按摩肛門及肛周,待肛門括約肌松弛后,患者抵抗感明顯減輕。3、改變插管的角度及方法,減少了操作對腸黏膜的損傷。具體方法：首先將肛管呈水平位插入肛門(操作者站在患者背側〕朝患者肚臍方向進入3cm后有松落感(通過括約肌),再改變肛管頭端方向,將肛管頭端向后轉,指向尾骨尖,當肛管插入約5cm時,肛管