第十七章一二節(jié)

第十七章一二節(jié)P212第十七章泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理

第一節(jié)常見(jiàn)癥狀及診療操作護(hù)理第二節(jié)泌尿系損傷授課教師：趙美娜授課班級(jí)：2011護(hù)理1.2授課日期：2012.11.29（1.2節(jié)）授課教師：趙美娜授課班級(jí)：2011護(hù)理1.2授課日期：2012.12.07（5.6節(jié)）課堂內(nèi)容一.常見(jiàn)癥狀及診療操作護(hù)理排尿異常尿量異常尿液異常診療操作及護(hù)理二.泌尿系損傷腎損傷膀胱損傷尿道損傷課堂目標(biāo)掌握：常見(jiàn)癥狀及腎損傷的護(hù)理措施熟悉：膀胱損傷及尿道損傷了解：常見(jiàn)診療操作及護(hù)理重點(diǎn)：常見(jiàn)癥狀難點(diǎn)：腎損傷的護(hù)理措施（紅色字體為重點(diǎn)內(nèi)容）第一節(jié)

常見(jiàn)癥狀及診療操作護(hù)理生理解剖回顧泌尿系統(tǒng)組成：腎臟、輸尿管（上尿路）

膀胱、尿道（下尿路）第一節(jié)泌尿、男性生殖系統(tǒng)

常見(jiàn)癥狀（一）排尿異常

1．尿頻，排尿次數(shù)明顯增多稱(chēng)為尿頻。

2．尿急，有尿意即迫不急待地想要排尿而難以自控，尿量往往不多。

3．尿痛，排尿過(guò)程中或排尿后感到尿道疼痛。

尿頻、尿急、尿痛，三者合稱(chēng)為膀胱刺激征。排尿困難

指膀胱內(nèi)尿液不能通暢地排出。尿潴留指膀胱內(nèi)滯留尿液而不能自行排出。尿瘺指尿液從不正常的徑路流出。真性尿失禁又稱(chēng)完全性尿失禁，指尿液連續(xù)從膀胱流出，膀胱呈空虛狀態(tài)。壓力性尿失禁又稱(chēng)假性尿失禁，指膀胱過(guò)度充盈造成膀胱功能失代償而導(dǎo)致尿液不斷溢出充溢性尿失禁尿液不隨意地流出。多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦，偶見(jiàn)于未生育的女性急迫性尿失禁指嚴(yán)重尿頻、尿急時(shí)不能控制尿液而致失禁，常繼發(fā)于膀胱炎癥。

尿液異常尿量：少尿、無(wú)尿、多尿鏡下血尿血尿初始血尿肉眼血尿終末血尿1000ml尿液中含1ml血液全程血尿膿尿

白細(xì)胞超過(guò)5個(gè)以上乳糜尿

乳白色晶體尿

是尿中有機(jī)或無(wú)機(jī)物質(zhì)沉淀、結(jié)晶所致。常用診療操作及護(hù)理

影像學(xué)檢查

B超首選

尿路X線片排泄性尿路造影（IVP）逆行性腎盂造影腎動(dòng)脈造影

CT、MRI

掃描、同位素腎圖器械檢查膀胱鏡檢查尿道鏡檢查前列腺電切鏡輸尿管腎盂鏡檢查1.B超

首選——對(duì)泌尿生殖系有重要的診斷價(jià)值特點(diǎn)：分辨率較CT低，探查方向靈活，操作簡(jiǎn)便，價(jià)廉，臨床應(yīng)用廣泛彩超可以清楚的顯示腎血管的灌注情況。2．尿路X線片能顯示腎輪廓及泌尿系結(jié)石影。護(hù)理要點(diǎn)：攝片前1~2天禁用含鉍、鐵的藥物及硫酸鋇（不透光）；（2）前一天食少渣飲食，晚上服緩瀉劑；（3）當(dāng)天禁早餐并排空大便，造影前三天，禁忌產(chǎn)氣食物，造影前12小時(shí)禁水。3．排泄性尿路造影又稱(chēng)為靜脈尿路造影（IVU)或靜脈腎盂造影（IVP)。是診斷上尿路的基本檢查應(yīng)用有機(jī)碘造影劑(如76％泛影葡胺注射液20～30m1)靜脈注射后，于5～8分鐘、15～20分鐘、30分鐘分別攝腎、輸尿管及膀胱X線片，以觀察腎盂、輸尿管和膀胱的形態(tài)及腎功能

護(hù)理要點(diǎn)：1.檢查前一天腸道準(zhǔn)備同尿路平片；

2.晚餐后禁食、禁水至次日造影攝片完成；

3.于造影前一天做碘過(guò)敏試驗(yàn)，試驗(yàn)前需準(zhǔn)備腎上腺素等搶救藥物；

4.對(duì)碘過(guò)敏、肝腎功能?chē)?yán)重障礙、心血管功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠及全身極度衰竭者忌做該項(xiàng)檢查。4.．逆行腎盂造影

是在膀胱鏡下插輸尿管插管，經(jīng)輸尿管插管注有機(jī)碘造影劑，顯示腎盂腎盞和輸尿管形態(tài)的方法。適用于禁忌排泄性尿路造影及造影不清晰者。禁忌癥：急性尿路感染及嚴(yán)重的尿路狹窄護(hù)理要點(diǎn)：造影前腸道準(zhǔn)備同尿路平片，但不必嚴(yán)格禁水；一般不需做碘過(guò)敏試驗(yàn)，但對(duì)少數(shù)有過(guò)敏史的病人需加強(qiáng)觀察；造影后多數(shù)可出現(xiàn)腰痛、數(shù)日內(nèi)可緩解；多數(shù)病人檢查后1～2日內(nèi)可有肉眼血尿，應(yīng)囑其多飲水，必要時(shí)可應(yīng)用止血?jiǎng)?；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，觀察尿量的變化。5.腎動(dòng)脈造影：能夠更清晰的顯示顯示腎血管形態(tài)護(hù)理：常規(guī)腸道準(zhǔn)備和碘過(guò)敏試驗(yàn)，檢查后應(yīng)注意觀察生命體征，肢體溫度和動(dòng)脈搏動(dòng)6．CT

可提供可靠依據(jù)。檢查時(shí)常規(guī)先作平掃，然后經(jīng)靜脈注射造影劑以增強(qiáng)效果。所以，CT檢查前應(yīng)作碘過(guò)敏試驗(yàn)。7.MRI.8.同位素腎圖(二)尿道膀胱鏡檢查及護(hù)理尿道膀胱鏡檢查是泌尿外科最重要的腔內(nèi)鏡診療方法，多用于膀胱和尿道病變的診斷和治療。尿道狹窄、尿路急性炎癥、膀胱容量小于50ml者、妊娠、骨關(guān)節(jié)疾病不能采取膀胱截石位不宜做該項(xiàng)檢查。

1．檢查前準(zhǔn)備向病人解釋檢查的目的和意義，取得合作。需做逆行腎盂造影者，應(yīng)在檢查前一天服緩瀉劑，清潔會(huì)陰部，檢查日不進(jìn)早餐；并排空糞便。2．協(xié)助檢查安置病人于膀胱截石位；用0.1%苯扎溴銨溶液以尿道口為中心沖洗消毒外陰部，男性病人應(yīng)注意包皮內(nèi)側(cè)和冠狀溝的消毒；在病人臀下、雙下肢及下腹部鋪無(wú)菌布單；術(shù)者常規(guī)刷手并戴無(wú)菌手套，如需在鏡下做膀胱手術(shù)或行輸尿管插管，術(shù)者應(yīng)穿無(wú)菌手術(shù)衣；在檢查過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)保持膀胱鏡通電和沖洗液不中斷，其次還需做好其他配合工作。3．檢查后護(hù)理囑病人多飲水以增加尿量，如感尿道疼痛可用止痛劑，如有血尿，一般多飲水、適當(dāng)臥床休息2~3日即可自愈。在膀胱鏡下手術(shù)后、血尿明顯或有感染征象時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。(三)膀胱沖洗病人的護(hù)理(1)

膀胱沖洗就是通過(guò)留置的導(dǎo)尿管或恥骨上膀胱造口管，反復(fù)將適量沖洗液灌注膀胱進(jìn)行沖洗。適用于：長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管預(yù)防感染、泌尿外科術(shù)前準(zhǔn)備以及前列腺或膀胱手術(shù)后的病人。(三)膀胱沖洗病人的護(hù)理(1)常用的沖洗液:0.02％呋喃西啉、0.02％乳酸依沙吖啶、3％硼酸溶液和無(wú)菌等滲鹽水等沖洗液溫度一般以35～37℃為宜。每次沖洗液量一般不宜超過(guò)50～l00ml，膀胱手術(shù)后，則每次不應(yīng)超過(guò)50ml。(三)膀胱沖洗病人的護(hù)理(2)常用的沖洗方法有：1．密閉式?jīng)_洗法2．開(kāi)放式?jīng)_洗法1．密閉式?jīng)_洗法病人臥床，用三通管將導(dǎo)尿管或膀胱造口管與膀胱沖洗裝置相連接。沖洗液瓶懸吊于床旁的輸液架上，瓶高應(yīng)距骨盆1m左右，引流袋懸吊于床旁。沖洗前應(yīng)先引流完膀胱內(nèi)的尿液，然后夾閉引流管，開(kāi)放沖洗管，以每分鐘約60滴的速度向膀胱內(nèi)灌注沖洗液50～100ml，然后關(guān)閉沖洗管，開(kāi)放引流管，將膀胱內(nèi)之沖洗液引流至引流袋內(nèi)。每次反復(fù)沖洗3～4遍即可。2．開(kāi)放式?jīng)_洗法開(kāi)放式?jīng)_洗法就是應(yīng)用膀胱沖洗器或大號(hào)注射器進(jìn)行沖洗的方法。沖洗時(shí)，先將留置導(dǎo)尿管或膀胱造口管與引流管分開(kāi)，遠(yuǎn)端用無(wú)菌紗布包好后妥善放置，用70％乙醇消毒尿管外口及周?chē)鼙冢瑳_洗者左手襯無(wú)菌紗布捏住尿管末端，右手持吸有沖洗液的沖洗器，對(duì)接緊密后緩緩注入，然后取下沖洗器，讓膀胱內(nèi)的液體緩緩流出，用彎盤(pán)承接，如此反復(fù)沖洗3～4遍即可。沖洗結(jié)束時(shí)，將遠(yuǎn)端引流管沖洗一遍，最后將導(dǎo)尿管與引流管接通繼續(xù)引流。第二節(jié)泌尿系統(tǒng)損傷泌尿系統(tǒng)損傷一腎損傷二

膀胱損傷三

尿道損傷腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷

泌尿系損傷約占全部急癥損傷的10%。隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，有逐年增加的趨勢(shì)，且常與胸、腹、腰部或骨盆的損傷合并存在。

損傷的部位多見(jiàn)于男性尿道。泌尿系損傷中,最為常見(jiàn)的是尿道損傷,腎和膀胱損傷次之,輸尿管損傷較少見(jiàn)。概述泌尿系損傷特點(diǎn)

多合并有其他臟器損傷腎臟：腎周組織、肋骨保護(hù)暴力有關(guān)輸尿管：位置深最少見(jiàn)多為醫(yī)源性膀胱：盆腔內(nèi)充盈時(shí)易損傷尿道：骨盆骨折時(shí)最多見(jiàn)

泌尿系損傷主要表現(xiàn)：出血及尿外滲一、腎損傷概述腎臟位置較深，受到腰肌、椎體、肋骨和前面臟器保護(hù)，不易受到損傷。但腎實(shí)質(zhì)脆弱，包膜薄，受到暴力打擊時(shí)會(huì)發(fā)生破裂；腎在脂肪囊內(nèi)有一定活動(dòng)度，被暴力推移時(shí)會(huì)牽拉腎蒂，造成損傷。腎損傷多見(jiàn)于男性。護(hù)理評(píng)估一.健康史二.身體狀況三.心理狀況四.輔助檢查1、血尿腎損傷最重要的癥狀2、傷側(cè)腎區(qū)：腹痛腹膜刺激癥腎絞痛3、腰腹部腫塊血尿外滲4、休克多發(fā)生于嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂損傷5、發(fā)熱損傷8小時(shí)以上繼發(fā)感染

身體狀況護(hù)理問(wèn)題血尿

與腎損傷有關(guān)

疼痛

與損傷后局部腫脹，尿外滲有關(guān)。組織灌注量改變

與重度腎損傷有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力

與損傷后活動(dòng)受限有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)

與腎損傷后免疫力低下有關(guān)。焦慮

與損傷后心態(tài)變化有關(guān)[護(hù)理措施]1、緊急處理伴嚴(yán)重休克的腎損傷患者需迅速進(jìn)行復(fù)蘇、輸血，并確定是否合并其他臟器損傷。即使血壓正常也應(yīng)密切觀察病情變化，預(yù)防休克發(fā)生，并盡快定性、定位檢查，明確傷情，為下一步?jīng)Q策做準(zhǔn)備。2、非手術(shù)治療護(hù)理（1）絕對(duì)臥床2~4周，病情穩(wěn)定，尿檢正常后方可離床?；謴?fù)后2~3個(gè)月不參加體力勞動(dòng)。（2）密切觀察，注意生命體征變化；注意腫塊大小有無(wú)變化；注意尿中血濃度變化；定期復(fù)查血常規(guī)（3）補(bǔ)充血容量和熱量，維持水、電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量。（4）早期使用抗生素預(yù)防感染（5）對(duì)癥治療3、手術(shù)治療（1）開(kāi)放性腎損傷的治療一般原則是立即手術(shù)探查。（2）閉合性腎損傷嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需早期手術(shù)治療。術(shù)后護(hù)理1、腎切除術(shù)休息2~3天，修補(bǔ)或部分切除需臥床休息2W2、密切觀察：生命體征，術(shù)后內(nèi)出血，切口，腹膜刺激癥狀，血，尿常規(guī)3、適當(dāng)輸血補(bǔ)液，速度不宜快4、應(yīng)用止血?jiǎng)┘翱股?、觀察腰腹部腫脹程度6、健康教育二、膀胱損傷病因1.骨盆骨折，刺破膀胱2.手術(shù)史盆腔手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)3.疾病史膀胱結(jié)核、膀胱腫瘤→過(guò)度膨脹→自發(fā)性破裂4.難產(chǎn)一、膀胱損傷的臨床類(lèi)型：開(kāi)放性損傷閉合性損傷膀胱損傷膀胱陰道瘺直腸膀胱瘺挫傷膀胱破裂

碰撞拳擊

腹膜內(nèi)型腹膜外型腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷護(hù)理評(píng)估一.健康史二.身體狀況三.心理狀況四.輔助檢查

身體狀況⒈血尿：是膀胱挫傷的主要癥狀。⒉排尿困難：出現(xiàn)“腹水”或腹膜炎，提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂→尿液外滲，雖有尿意，但不能排尿或僅有少量血尿。

3.尿瘺：提示膀胱—陰道瘺。

4.休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時(shí)。⒈導(dǎo)尿試驗(yàn)⒉注水試驗(yàn)法：是診斷膀胱破裂最簡(jiǎn)單的方法。無(wú)菌安放尿管，抽出殘尿注在入鹽水300ml

出量=入量：表示無(wú)膀胱破裂

出量＜入量：表示膀胱破裂

出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜內(nèi)型

輔助檢查：

⒊膀胱造影：是診斷膀胱破裂最可靠的方法。無(wú)菌安放尿管，抽出殘尿注入300ml造影劑充盈時(shí)攝片一次，排空時(shí)攝片一次，兩片對(duì)照可見(jiàn)造影劑外溢情況，并可得到破裂部位。⒋腹腔穿刺：抽出尿液膀胱損傷的治療：

1.清除外滲血液和尿液2.修補(bǔ)膀胱破裂處3.修補(bǔ)后做恥骨上膀胱造瘺，充分引流膀胱周?chē)蛞?.應(yīng)用抗生素防治感染護(hù)理問(wèn)題㈠組織灌注量改變與損傷后尿外滲、出血、休克有關(guān)㈡疼痛與損傷有關(guān)㈢血尿與膀胱損傷出血有關(guān)㈣有感染的危險(xiǎn)與膀胱破裂，尿排到腹腔或外滲到膀胱周?chē)M織有關(guān)㈤排尿異常與膀胱破裂排尿功能受損有關(guān)㈠一般護(hù)理㈡病情觀察㈢治療配合㈣術(shù)后護(hù)理：恥骨上膀胱造瘺病人的護(hù)理㈤健康教育護(hù)理措施

【恥骨上膀胱造瘺護(hù)理】1.按泌尿外科手術(shù)后常規(guī)護(hù)理及麻醉后常規(guī)護(hù)理。2.恥骨上膀胱造瘺管接消毒引流瓶，妥善固定，保持引流管通暢。3.按醫(yī)囑定時(shí)用1：5000呋喃西林行膀胱沖洗，每次注入量為20～50ml，反復(fù)低壓沖先，至沖出液澄清為止。

4.經(jīng)常觀察尿色及尿量變化，鼓勵(lì)患者多飲水，以利沖洗尿路。5.觀察瘺口處有無(wú)尿液滲漏，保持局部切口干燥，如沖洗通暢，而無(wú)尿液引出時(shí)，可為造病管深度不宜所致，可適當(dāng)調(diào)整位置。6.拔除造瘺管后，如有漏尿，應(yīng)留置導(dǎo)尿數(shù)日，待造瘺口愈合后，再行拔管。三尿道損傷臨床病案33歲男性車(chē)禍傷后右腰、下腹痛2小時(shí)入院。

2小時(shí)前騎自行車(chē)時(shí)，被小轎車(chē)撞倒在車(chē)道旁的花臺(tái)上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。有尿意，不能自解小便。由救護(hù)車(chē)送到急診室。

病理

尿道挫傷尿道破裂尿道斷裂

分期

損傷期（3天內(nèi)）炎癥期（3天-3周）狹窄期（3周-3月）懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道損傷常見(jiàn)，青壯年居多。未及時(shí)處理或處理不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療等方面均有所不同。

前后尿道損傷的比較

致傷方式和受傷部位

后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷

前尿道損傷特點(diǎn)挫傷：水腫和出血，一般不會(huì)發(fā)生尿道狹窄。破裂：尿道部分?jǐn)嗔?，尿道周?chē)[和尿外滲，血尿外滲范圍廣，處理不當(dāng)易感染。斷裂：血腫較大，易出現(xiàn)尿潴留。

后尿道特點(diǎn)骨盆骨折時(shí)，引起膜部尿道損傷及骨片刺傷膜部尿道。膜部尿道斷裂后，前列腺向前移位，中間空隙被外滲的尿、血腫占據(jù)，復(fù)位對(duì)合困難。損傷部位深，手術(shù)入路、顯露都困難，預(yù)后差。治療緊急處理抗休克尿道挫傷無(wú)需特殊治療，可進(jìn)行止血止痛，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，插入導(dǎo)尿管引流尿液1周。尿道破裂如果能插入導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿管引流2周，如不能插入，應(yīng)立即進(jìn)行清創(chuàng)、止血縫合尿道，留置尿管2-3周，拔管后做造影。尿道斷裂立即經(jīng)會(huì)陰部做切口，清除血腫，行尿道端端吻合術(shù)，留置導(dǎo)尿管2-3周。并發(fā)癥的處理1.尿外滲前尿道損傷，盡早行尿外滲部位多處切開(kāi)，置管引流，必要時(shí)做恥骨上膀胱造瘺。2.尿道狹窄定期進(jìn)行尿道擴(kuò)張術(shù)3.尿瘺膿腫潰破形成尿瘺，可采取切開(kāi)引流護(hù)理評(píng)估一.健康史二.身體狀況三.心理狀況四.輔助檢查前尿道身體狀況1.尿道出血最常見(jiàn)的癥狀，損傷后尿道口滴鮮血，如病人能排尿?yàn)槌跏佳?.局部血腫和瘀斑會(huì)陰部和陰囊部血腫3.疼痛局部疼痛明顯，排尿時(shí)明顯，向外尿道口和會(huì)陰部放射，有壓痛。4.排尿困難部分或全部斷裂，病人出現(xiàn)排尿困難甚至尿潴留（膀胱括約肌痙攣）5