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帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)定義帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpeticneuralgia,PHN)定義為帶狀皰疹(HerpesZoster,HZ)皮瘆愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛,是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥。PHN是最常見的一種神經(jīng)病理性疼痛,可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛,也可緩解一段時(shí)間后再次出現(xiàn)。

PHN的發(fā)病率及患病率因疼痛持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度的定義不同而異。帶狀皰疹的年發(fā)病率約為3~5‰。約9%~34°%的帶狀皰疹患者會(huì)發(fā)生PHN。帶狀皰瘆和PHN的發(fā)病率及患病率均有隨年齡增加而逐漸升高的趨勢(shì),60歲及以上的帶狀皰疹患者約65%會(huì)發(fā)生PHN,70歲及以上者中則可達(dá)75%。

發(fā)病機(jī)制帶狀皰疹的病原體是水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella-ZosterVirus,VZV),病毒經(jīng)上呼吸道或瞼結(jié)膜侵入人體引起全身感染,初次感染在幼兒表現(xiàn)為水痘,在成人可為隱性感染。病毒沿感覺神經(jīng)侵入脊神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)并潛伏,當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí),潛伏的病毒再活化,大量復(fù)制并沿感覺神經(jīng)纖維向所支配的皮節(jié)擴(kuò)散,發(fā)生帶狀皰瘆。

受累神經(jīng)元發(fā)生炎癥、出血,甚至壞死,臨床表現(xiàn)為神經(jīng)元功能紊亂、異位放電、外周及中樞敏化,導(dǎo)致疼痛。臨床表現(xiàn)

1.疼痛的臨床表現(xiàn)

帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,可呈間斷,也可為持續(xù)性,特點(diǎn)如下:疼痛部位:常見于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)(主要是眼支)或頸部,其中胸部占50%,頭面部、頸部及腰部分別各占10%~20%,骶尾部占2%~8%,其他部位

疼痛性質(zhì):疼痛性質(zhì)多樣,可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣??梢砸环N疼痛為主,也可以多樣疼痛并存。疼痛特征(1)自發(fā)痛:在沒有任何刺激情況下,在皮疹分布區(qū)及附近區(qū)域出現(xiàn)的疼痛。(2)痛覺過(guò)敏:對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)增強(qiáng)或延長(zhǎng)。(3)痛覺超敏:非傷害性刺激引起的疼痛,如接觸衣服或床單等輕微觸碰或溫度的微小變化而誘發(fā)疼痛。(4)感覺異常:疼痛部位常伴有一些感覺異常,如緊束樣感覺、麻木、蟻行感或瘙癢感,也可出現(xiàn)客觀感覺異常,如溫度覺和振動(dòng)覺異常,感覺遲鈍或減退。

病程30%~50%患者的疼痛持續(xù)超過(guò)1年,部分病程可達(dá)10年或更長(zhǎng)。診斷主要依據(jù)帶狀皰瘆病史和臨床表現(xiàn),一般無(wú)需特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查或其他輔助檢查。鑒別診斷需要鑒別診斷的疾病包括原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、頸神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、脊柱源性胸痛、椎體壓縮后神經(jīng)痛、脊神經(jīng)根性疼痛和椎體腫瘤轉(zhuǎn)移性疼痛等。治療PHN治療目的是盡早有效地控制疼痛,緩解伴隨的睡眠和情感障礙,提高生活質(zhì)量。PHN的治療應(yīng)規(guī)范化,其原則是:盡早、足量、足療程及聯(lián)合治療,許多患者的治療可能是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程。藥物治療是基礎(chǔ),應(yīng)使用有效劑量的推薦藥物,藥物有效緩解疼痛后應(yīng)避免立即停藥,仍要維持治療至少2周。

1.藥物治療

本共識(shí)推薦治療PHN的一線藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑(普瑞巴林和加巴噴丁)、三環(huán)類抗抑郁藥(阿米替林)和5%利多卡因貼劑,二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。PHN治療藥物的選擇需要考慮多種因素,如藥物的療效、可能的不良反應(yīng)、伴隨的睡眠及情感障礙的治療、藥物相互作用、藥物濫用的風(fēng)險(xiǎn)及治療

(1)鈣通道調(diào)節(jié)劑(普瑞巴林、加巴噴丁)減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過(guò)度釋放,抑制痛覺過(guò)敏和中樞敏化。加巴噴丁的起始劑量為每日300mg,常用有效劑量為每日900~3600mg,患者有腎功能不全的應(yīng)減量,主要不良反應(yīng)為嗜睡和頭暈,需要數(shù)周緩慢滴定至有效劑量。

(2)三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)(2)三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)三環(huán)類抗抑郁藥通過(guò)阻斷突觸前膜去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取,阻斷電壓門控鈉離子通道和α腎上腺素受體,調(diào)節(jié)疼痛傳導(dǎo)下行通路,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。藥物起效較慢,主要不良反應(yīng)有過(guò)度鎮(zhèn)靜、認(rèn)知障礙和心臟毒性(竇性心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓、心室異位搏動(dòng)增加、心肌缺血甚至心源性猝死),限制了其臨床使用。最常用的藥物為阿米替林,首劑應(yīng)睡前服用,每次12.5~25mg,根據(jù)患者反應(yīng)可逐漸增加劑量,每日最大劑量150mg。應(yīng)注意其心臟毒性,有缺血性心臟病或心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)避免使用。青光眼、尿留、自殺等高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)慎用。

(3)利多卡因貼劑

利多卡因阻斷電壓門控鈉離子通道,減少損傷后初級(jí)傳入神經(jīng)的異位沖動(dòng),從而減少PHN患者痛覺。利多卡因貼劑起效快(≤4h)。(4)曲馬多曲馬多具有雙重作用機(jī)制,可同時(shí)作用于μ-阿片受體和去甲腎上腺素/5-羥色胺受體以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。曲馬多可顯著緩解PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏現(xiàn)象,但對(duì)閃電樣、刀割樣疼痛效果不明顯,其療效弱于強(qiáng)阿片類藥物,而耐受性優(yōu)于強(qiáng)阿片類藥物。不良反應(yīng)與劑量相關(guān),包括惡心、嘔吐、頭暈、便秘、尿潴留、嗜睡和頭痛等。

(5)阿片類鎮(zhèn)痛藥臨床研究數(shù)據(jù)表明阿片類鎮(zhèn)痛藥可以有效治療PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏,考慮到誤用和濫用的風(fēng)險(xiǎn)及耐藥的產(chǎn)生,推薦阿片類鎮(zhèn)痛藥作為二線治療藥物。常用藥物有嗎啡、羥考酮和芬太尼等。

2.微創(chuàng)介入治療微創(chuàng)介入治療是指在影像引導(dǎo)下以最小的創(chuàng)傷將器具或藥物置入到病變組織,對(duì)其進(jìn)行物理、機(jī)械或化學(xué)治療的技術(shù)。臨床用于治療PHN的微創(chuàng)介入治療主要包括神經(jīng)介入技術(shù)和神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。

(1)神經(jīng)介入技術(shù)

主要包括神經(jīng)阻滯、選擇性神經(jīng)

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