D報(bào)告樣板設(shè)備故障的8D報(bào)告

2013年3月31日超聲波清洗機(jī)清洗液燃燒原因及改善對(duì)策報(bào)告人：堯永軍日期：2013年4月1日1目錄D1:成立小組……3D2:問(wèn)題描述……4D3:應(yīng)急措施……6D4:根本原因……8D5:永久性糾正措施………12D6:執(zhí)行和驗(yàn)證糾正措施………………14D7:預(yù)防再發(fā)生………………15D8:小組祝賀……162D1成立小組3按問(wèn)題涉及范圍確定小組成員1、xxxxxx……總經(jīng)理助理2、xxxxxx……管理部負(fù)責(zé)人3、xxxxxx……生產(chǎn)部負(fù)責(zé)人4、xxxxxx……維修電工5、xxxxxx……生產(chǎn)班長(zhǎng)D2問(wèn)題描述4What:超聲波設(shè)備故障，引燃清洗液Where:生產(chǎn)車(chē)間超聲波清洗區(qū)When:2013年3月31日07：40Who:超聲波清洗機(jī)Why:加熱管附著雜物燃燒引燃清洗液Howmuch:造成全廠停工半天D2問(wèn)題描述5D3應(yīng)急措施1、滅火！采用阻斷空氣的方法將起火的部位覆蓋起來(lái)，防止其繼續(xù)

燃燒。Owner:xxx2、緊急疏散車(chē)間人員，因清洗液三氯乙稀濃度超過(guò)30mg/m3就有

可能發(fā)生職業(yè)接觸中毒。Owner:xxx3、加強(qiáng)通風(fēng)，讓三氯乙稀盡快散出車(chē)間。Owner:xxx4、對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢修，排除故障，消除引起再次燃燒的可能性經(jīng)測(cè)試合格后方可再投入使用。Owner:xxx所采取的應(yīng)急措施6D4根本原因超聲波清洗機(jī)清洗液燃燒機(jī)人物方法環(huán)加熱管未定期清理60%流程卡放置方法不正確25%對(duì)設(shè)備保養(yǎng)意識(shí)不強(qiáng)9%清洗液易燃燒1%對(duì)設(shè)備了解不夠5%魚(yú)骨圖分析根本原因量9D4根本原因5WHY分析根本原因Why1:超聲波清洗液為何會(huì)燃燒？Anser1:由附著在加熱管上的流程卡燃燒引起。10Why2:為何有流程卡附著在加熱管上？Anser2:清洗時(shí)將流程卡放在框內(nèi)掉入清洗池。Why3:為何流程卡會(huì)掉入清洗池？Anser3:因?yàn)榱鞒炭ㄖ苯臃旁诳騼?nèi)，未固定，易掉至清洗框。Why4:流程卡為何會(huì)燃燒？Anser4:加熱管上面有雜物，傳熱不良，導(dǎo)致局部溫度升高，引燃流程卡。Why5:加熱管上為何會(huì)有雜物？Anser5：加熱管長(zhǎng)期未清理。D4

根本原因經(jīng)小組成員，經(jīng)過(guò)流程分析，魚(yú)骨圖分析，及5why分析，總結(jié)出，發(fā)生這次清洗液三氯乙稀燃燒的根本原因如下：1、加熱管長(zhǎng)期未清理，導(dǎo)致較多雜物附著在其表面，加熱過(guò)程中，由于傳熱不良引燃附著在其表面的已老化的流程卡。2、流程卡放置方式不當(dāng)，導(dǎo)致流程卡易掉落至清洗槽內(nèi)，時(shí)間長(zhǎng)老化成為易燃物。根本原因確定11D5：永久性糾正措施1、加熱管長(zhǎng)期未清理1、制訂加熱管定期保養(yǎng)時(shí)間及保養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)。Owner:xxx

ecd:4月2日2、制訂專(zhuān)門(mén)人員對(duì)加熱管進(jìn)行定期清理及保養(yǎng)。

Owner:xxx

ecd:4月2日3、加強(qiáng)對(duì)加熱管的檢查，發(fā)現(xiàn)異常立即停機(jī)維修。

owner:xxx

ecd:4月2日

12D5：永久性糾正措施2、流程卡放置方式不當(dāng)將流程卡用鐵絲固定在清洗框上，防止流程卡掉入清洗槽。

Owner:喬軍宏&王洪華ecd:4月2日待洗產(chǎn)品裝框框內(nèi)放入流程分卡上機(jī)清洗待洗產(chǎn)品裝框用鐵絲將流程卡固定在清洗框上上機(jī)清洗更改前更改后流程卡未固定易掉至清洗槽流程卡固定在清洗框上，不會(huì)掉至清洗槽內(nèi)D6：執(zhí)行和驗(yàn)證糾正措施完成糾正措施后，設(shè)備正常投入使用，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)觀察目前未再發(fā)生類(lèi)似情況。采取糾正措施后設(shè)備觀察結(jié)果時(shí)間1/31日中午1/31日下午4/1上午4/1下午內(nèi)容維修后測(cè)試停機(jī)正常生產(chǎn)正常生產(chǎn)是否有異常無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)以上措施由小組成員共同制訂，并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。14D7：預(yù)防再發(fā)生1、將超聲波加熱管的月保養(yǎng)寫(xiě)入超聲波設(shè)備點(diǎn)檢表中，并要求保養(yǎng)人員及現(xiàn)場(chǎng)操作人員加強(qiáng)保養(yǎng)和檢查。Owner:堯永軍ecd:4月1日2、在設(shè)備上張貼保養(yǎng)時(shí)間提醒標(biāo)牌，防止人員忘記保養(yǎng)時(shí)間，而再次引起類(lèi)似事件。Owner:堯永軍ecd:4月1日3、將設(shè)備上所有的加熱管進(jìn)行編號(hào)，并全部加入保養(yǎng)范圍，防止漏保養(yǎng)。ecd:4月1日4、對(duì)操作人員進(jìn)行設(shè)備操作及保養(yǎng)教育，提高對(duì)設(shè)備操作及保養(yǎng)必要性的認(rèn)識(shí)。Owner:堯永軍ecd:4月1日保養(yǎng)時(shí)間標(biāo)識(shí)保養(yǎng)對(duì)象：加熱