牙周病的治療方法

牙周病的治療方法牙周基礎(chǔ)治療第一節(jié)、菌斑控制是治療和預(yù)防牙周病的必須措施，是牙周病基礎(chǔ)治療的重點(diǎn)。尤其是患者自我菌斑控制。應(yīng)使菌斑牙面數(shù)控制在20%以下。一、顯示菌斑的方法菌斑控制記錄卡1.被檢牙的總數(shù)×4＝總牙面數(shù)2.有菌斑的牙面數(shù)────────×100＝菌斑百分率總牙面數(shù)二、菌斑控制的方法（一）刷牙水平顫動(dòng)法（Bass法）刷牙（二）鄰面清潔措施1、牙線2、牙簽3、牙間隙刷4、錐形橡皮尖5、家用沖牙器（三）化學(xué)藥物控制菌斑化學(xué)方法以0.12%—0.2%氯己定溶液漱口最好。三、特殊人群的菌斑控制特殊人群是指因疾病或年齡幼小而缺乏生活自理能力的部分人群，需要有他人的幫助來(lái)控制菌斑。還有一些口腔內(nèi)做過(guò)手術(shù)的患者，暫時(shí)不能按常規(guī)方法控制菌斑。因此，特殊人群應(yīng)針對(duì)不同的情況酌情選用控制菌斑的方法。1．對(duì)于一些手的動(dòng)作不方便或弱智的患者，或因疾病而臥床者，有條件時(shí)，最好選擇電動(dòng)牙刷。2．對(duì)于某些昏迷患者或植物人，可由他人用棉簽或牙刷蘸化學(xué)抗菌劑擦洗牙面和口腔，每天2～3次。3．幼兒在乳牙萌出后即可由家長(zhǎng)用棉簽或軟塑料刷為其擦拭牙面，稍長(zhǎng)后即應(yīng)養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。4．對(duì)于口腔內(nèi)各種手術(shù)后的患者，如能張口者除用漱口劑含漱外，對(duì)手術(shù)區(qū)以外的牙面仍需用常規(guī)刷牙來(lái)控制菌斑。第二節(jié)、齦上潔治術(shù)

是指用潔治器械(scaler)去除齦上牙石、菌斑和色漬，并磨光牙面，以延遲菌斑和牙石的沉積。一、適應(yīng)證：

1、牙齦炎、牙周炎

2、預(yù)防性治療

3、口腔內(nèi)其他治療前的準(zhǔn)備二、手用器械潔治（一）潔治器1）用于前牙的鐮形潔治器；（2）用于后牙的鐮形潔治器；（3）鋤形潔治器后牙鐮形器在頸部呈現(xiàn)兩個(gè)角度，左右成對(duì)，其

方向相反，主要適用于后牙鄰面牙石的刮除（二）基本方法改良握筆法及支點(diǎn)潔治、刮治的不同用力方向三、超聲波潔牙機(jī)潔治術(shù)和刮治術(shù)（一）主要構(gòu)造及原理工作尖的振動(dòng)呈無(wú)序狀態(tài)頻率=25KHz或30KHz鎳片共振點(diǎn)線圈=磁場(chǎng)機(jī)械磨擦產(chǎn)生熱磁致伸縮系統(tǒng)的模示圖壓電陶瓷系統(tǒng)的模式圖陶瓷片螺紋單一平面振動(dòng)（線性）共振點(diǎn)（二）超聲齦上潔治超聲工作頭操作要點(diǎn)：1手機(jī)工作頭輕觸牙石，不要施過(guò)大壓力。2工作頭前部側(cè)緣對(duì)著牙面，與牙面平行或小于15°角，不能用工作頭的頂端垂直對(duì)著牙面和牙石。3.工作頭要保持不停的移動(dòng)，動(dòng)作要短而輕，可采用垂直、水平或斜向重疊的動(dòng)作，禁止將工作頭的頂端停留在一點(diǎn)上振動(dòng)。（三）超聲齦下刮治操作注意要點(diǎn)1.術(shù)前探診檢查2.選擇細(xì)而長(zhǎng)的工作頭3.操作基本同超聲齦上潔治，建議使用中低檔功率，水流的速率20ml～30ml/min，工作尖噴霧不宜過(guò)大。4.工作頭應(yīng)從冠方向根方逐漸移動(dòng)。5.工作頭的尖端不宜在一處過(guò)長(zhǎng)時(shí)間停留，動(dòng)作要輕巧，側(cè)向加壓力較小，工作尖側(cè)緣要與根面平行。第三節(jié)齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)一、齦下刮治（根面平整）器械（一）匙形刮治器

齦下刮治器A．匙形刮治器B.鋤形刮治器C.根面銼（二）其他齦下刮治器Gracey刮治器的特點(diǎn)（1）工作端與器械頸部的角度：通用型為90°，Gracey為70°；（2）工作端的側(cè)刃形狀：通用型的兩側(cè)刃平行，均可使用；Gracey的兩側(cè)刃長(zhǎng)度不等，只用外側(cè)的長(zhǎng)刃鋤形刮治器的用法刮治器與牙面應(yīng)有兩點(diǎn)接觸二、操作要點(diǎn)齦下刮治時(shí)器械的角度：(1)刮治器以0°角放入牙周袋；(2)刮治器進(jìn)入袋底，牙石的根方；(3)改變角度，與根面成80°角；(4)向冠方用力，刮除齦下牙石SR第四節(jié)基礎(chǔ)治療的效果與組織愈合果06-6-8刮治后初診潔治后1周刮治后1周拋光左：輕加壓，杯緣伸入齦溝少許右：轉(zhuǎn)動(dòng)拋光杯，使杯緣始終接觸牙面噴砂操作注意事項(xiàng)：1.牙齦炎癥消除或減輕后2.工作頭與操作牙面近距離但不接觸3.工作頭噴砂方向避免指向牙齦，不與牙面垂直而與牙面呈一定角度4.建議配合強(qiáng)吸第五節(jié)治療選磨點(diǎn)的確定A.正中有早接觸，非正中正常B.正中正常，非正中不協(xié)調(diào)C.正中有早接觸，非正中不協(xié)調(diào)2、選磨方法前伸側(cè)向恢復(fù)牙尖的生理外形A.面磨耗，邊緣嵴消失B.選磨法恢復(fù)牙尖，黑色區(qū)為磨除部分，牙尖高度不減C.正常未磨耗牙的面寬度（O）D.磨耗后面變寬（W），選磨后恢復(fù)面正常寬度（O）恢復(fù)牙面的球狀外形A.用石尖磨改磨耗小平面B.磨改后，牙面呈圓滑的球面C.不恰當(dāng)?shù)哪ジ氖寡兰飧叨冉档停ǘ┬迯?fù)缺失牙、正畸矯正、松動(dòng)牙固定恢復(fù)牙面的球狀外形A.用石尖磨改磨耗小平面B.磨改后，牙面呈圓滑的球面C.不恰當(dāng)?shù)哪ジ氖寡兰飧叨冉档偷诹?jié)食物嵌塞的治療食物嵌塞的調(diào)磨1.重建或調(diào)整邊緣嵴2.重建食物溢出溝3.恢復(fù)牙尖的生理形態(tài)4.加大外展隙用刃狀石磨出溢出溝恢復(fù)外展隙A.接觸區(qū)變寬、外展隙變小B.選磨，加大外展隙第七節(jié)松動(dòng)牙固定術(shù)一、松牙固定的指征和時(shí)機(jī)

指征：固定夾板應(yīng)在軟組織的炎癥控制，合干擾已消除的情況下開(kāi)始制作。時(shí)機(jī)：

1.松牙的功能狀況2.觀察松牙程度及牙周病變有無(wú)繼續(xù)加重二、周夾板的生物力學(xué)原理（一）牙周組織對(duì)不同方向力的反應(yīng)1、垂直向或軸向力2、水平向或側(cè)向力3、旋轉(zhuǎn)力或扭力（二）夾板的生物力學(xué)原理牙周夾板固定是將多個(gè)松動(dòng)牙連接成一個(gè)新的咀嚼單位。三、夾板種類(lèi)（一）夾板可分為暫時(shí)性與永久性?xún)煞N暫時(shí)性?shī)A板適應(yīng)癥1.牙周炎松動(dòng)牙;經(jīng)牙周治療后，牙松動(dòng)仍較明顯且有咀嚼不適等癥狀。2.因外傷而松動(dòng)的牙。一般固定8周后便可拆除。3、制作方法①鋼絲結(jié)扎

取直徑0.25mm的不銹鋼絲適量長(zhǎng)，從中間彎成U狀，從一側(cè)基牙遠(yuǎn)中穿過(guò)繞8字形拴接每一個(gè)固定牙，鋼絲應(yīng)位于鄰面接觸點(diǎn)以下、舌隆突之上，如牙間隙大可多扭幾個(gè)結(jié)，占滿間隙最好，直到另一側(cè)基牙遠(yuǎn)中，一般兩端基牙上各繞兩圈。將鋼絲末端擰緊，剪去多余鋼絲，斷端放入牙間隙內(nèi)，勿刺傷牙齦不銹鋼絲8字結(jié)扎法不銹鋼絲8字結(jié)扎法②光敏樹(shù)脂覆蓋加固/光敏樹(shù)脂黏合夾板光敏樹(shù)脂加固結(jié)扎絲夾板光敏樹(shù)脂粘合夾板③纖維夾板纖維帶夾板（纖維帶放置在舌隆突切方，相應(yīng)的接觸點(diǎn)水平上，保留好良好的齦外展隙）注意：1、在松牙固定時(shí)應(yīng)保持牙齒原來(lái)的位置，不可有牽拉移位等力量，以免造成新傷，引起急性疼痛

2、加強(qiáng)口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，教會(huì)患者保護(hù)好牙周夾板以及細(xì)菌控制，不咬過(guò)硬的食物。（二）永久性?shī)A板直接粘接固定第一節(jié)藥物治療的目的和原則牙周病藥物治療的目的

（一）、消除病原微生物（二）、調(diào)解宿主防御功能牙周病的藥物治療二、牙周病藥物治療的原則

1.遵照循證醫(yī)學(xué)的原則，合理用藥。一般情況下，牙齦輕、中度的牙周炎不需使用抗菌藥物，徹底的潔治和菌斑控制既可以使炎癥得到控制。2.用藥前應(yīng)清除菌斑、牙石“攪亂”菌斑生物膜的結(jié)構(gòu)。必要時(shí)可聯(lián)合用藥。3.使用抗菌藥物治療前，應(yīng)盡量作細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)針對(duì)性的選擇窄譜抗菌藥物，減少對(duì)口腔微生態(tài)環(huán)境的干擾。盡量不用那些對(duì)于全身嚴(yán)重感染的強(qiáng)效藥物，以保護(hù)這些藥物的有效性。用藥過(guò)程中繼續(xù)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，指導(dǎo)用藥。4.盡量采用局部給藥途徑避免和減少耐藥菌株的產(chǎn)生和毒副作用。第二節(jié)牙周病的全身藥物治療一、常用的抗菌藥物1.甲硝唑（metronidazole,又名滅滴靈）硝基咪唑類(lèi)，是目前治療厭氧菌感染的首選藥物，能有效的殺滅牙周可疑致病菌。不易引起菌群失調(diào)，也不易引起耐藥菌株，與大多數(shù)常用的抗生素?zé)o配伍禁忌，對(duì)兼性厭氧菌、微需氧菌感染無(wú)效，但如和其他抗生素聯(lián)用，可起到很好的治療作用。該藥可引起惡心、嘔吐、胃腸道不適等消化道癥狀，偶有腹瀉、皮疹、口腔內(nèi)有金屬異味等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期服用可有眩暈、共濟(jì)失調(diào)、多發(fā)性神經(jīng)炎、一過(guò)性白細(xì)胞減少等。可能有致畸、致癌傾向，故妊娠及哺乳期婦女禁用；因經(jīng)腎臟排出，故有血液、腎功能不全者慎用；因能抑制乙醇代謝，故服藥期間應(yīng)禁酒。用法：治療牙周炎常規(guī)用量每次口服200mg,一日3~4次，連服5~7天為一個(gè)療程。替硝唑

替硝唑與甲硝唑相比，療效更高、半衰期更長(zhǎng)、療程更短，但其副作用的發(fā)生率也更高。不良反應(yīng)與甲硝唑相似。用法：口服首日頓服2g，以后每日2次，每次0.5g，3日一療程。2.四環(huán)素族藥物

此類(lèi)藥物為廣譜抗生素，對(duì)G+菌、G-菌及螺旋體均有抑制其繁殖的作用。四環(huán)素族藥物口服后在體內(nèi)分布廣，可存于多種組織、器官和體液中，尤其對(duì)骨組織的親和力強(qiáng)，在齦溝液中的濃度為血藥濃度的2~10倍。牙周治療中常用的四環(huán)素族藥物為：四環(huán)素、強(qiáng)力霉素（doxycycline,又名多西環(huán)素）、米諾環(huán)素（minocycline,又名二甲胺四環(huán)素）。近年的研究表明：四環(huán)素族藥物還能抑制膠原酶及其他基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，抑制結(jié)締組織的破壞，阻斷骨的吸收，從而有利于牙周組織再生。米諾環(huán)素是半合成的四環(huán)素族藥物，抑菌譜廣而強(qiáng)，是本族藥中抗菌作用最強(qiáng)的藥物，藥效能保持3個(gè)月。四環(huán)素族藥物中，強(qiáng)力霉素的抗膠原酶性最強(qiáng)，用小劑量、長(zhǎng)療程的強(qiáng)力霉素治療牙周炎，取得良好的臨床療效。四環(huán)素的副作用有：胃腸道反應(yīng)，肝、腎功能損害，使發(fā)育中的牙齒著色等，孕婦及6~7歲以前的兒童禁用。用法：四環(huán)素口服劑量為每次250mg，每日4次，連續(xù)服用2周為一療程。米諾環(huán)素每日2次，每次100mg，連續(xù)服用1周。強(qiáng)力霉素的服法是首日100mg，服用2次，以后每次50mg,每日2次，共服一周。若作為小劑量抗膠原酶使用則可每次口服20mg,，每日2次。羥氨芐青霉素3

（羥氨芐青霉素,阿莫西林，阿莫仙）?-內(nèi)酰胺類(lèi)半合成廣譜抗生素，對(duì)G+菌及部分G-菌有強(qiáng)力殺菌作用。與甲硝唑聯(lián)合治療侵襲性牙周炎，可增強(qiáng)療效。對(duì)四環(huán)素類(lèi)藥物反應(yīng)較差的病人，選擇該藥與甲硝唑聯(lián)合用藥可獲得較好的療效。與克拉維酸配伍可提高抗菌活性，增寬抗菌譜。本藥偶有胃腸道反應(yīng)、皮疹和過(guò)敏反應(yīng)。青霉素過(guò)敏者禁用。不宜與口服避孕藥同服。用法：羥氨芐青霉素口服劑量為每次500mg，每日3次，連服7天為一療程。安滅菌每次口服750mg，每日3次。4.螺旋霉素

螺旋霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，對(duì)G+菌抑菌力強(qiáng)，對(duì)G-菌也有一定的抑菌作用，螺旋霉素進(jìn)入人體后，分布于齦溝液、唾液、牙齦和頜骨中，且濃度較高，齦溝液中的濃度為血清濃度的10倍，在唾液及骨組織中儲(chǔ)存時(shí)間長(zhǎng)可達(dá)3~4周，緩慢釋放，非常有利于牙周病的治療。該藥毒副作用小，偶有胃腸道不適反應(yīng)。用法：每次口服200mg，每日4次，連服5~7天為一療程。與甲硝唑聯(lián)用有協(xié)同作用。5.紅霉素、羅紅霉素

紅霉素、羅紅霉素也是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，作用與螺旋霉素相似，抗菌性稍強(qiáng)。臨床上常作為對(duì)青霉素過(guò)敏者的替代藥品。用法：每次口服250mg，每日4次，連服5~7天為一療程。二、非甾體類(lèi)抗炎藥非甾體類(lèi)抗炎藥，主要是通過(guò)抑制前列腺素的合成，以阻止牙周炎時(shí)牙槽骨的吸收，取得一定的治療效果。用于治療牙周炎的非甾體類(lèi)抗炎藥，主要有風(fēng)平、消炎痛、布洛芬、芬必得等。三、中藥的應(yīng)用根據(jù)中醫(yī)的理論，腎虛則齒衰，腎固則齒堅(jiān)。用于治療牙周病的中藥主要有補(bǔ)腎、滋陰、涼血等成分所組成，如以古方六味地黃丸為基礎(chǔ)的補(bǔ)腎固齒丸、固齒膏等。第三節(jié)牙周病的局部藥物治療一、含漱藥物0.12%~0.2%氯己定液氯己定(chlorhexidine)又名洗必泰(hibitane),是雙胍類(lèi)廣譜抗菌劑，對(duì)G+及G-細(xì)菌和真菌都有較強(qiáng)的抗菌作用，是目前已知效果最確切的抗菌斑藥物。該藥長(zhǎng)期使用安全，不易產(chǎn)生耐藥菌株。全身副作用小，味苦及長(zhǎng)時(shí)間使用可使牙齒及舌背骨粘膜著色為其主要副作用，牙面的著色可用潔治術(shù)清除。用法：0.2%氯己定每日含漱2次，每次10ml，含漱1分鐘。用0.12%的濃度15ml可減少副作用的發(fā)生，且保持同樣療效。1%~3%過(guò)氧化氫液過(guò)氧化氫是一種氧化劑，對(duì)厭氧菌有良好的抑制作用，它與組織中、血液、膿液中的過(guò)氧化氫酶接觸時(shí)，立即釋放出原生態(tài)的氧，并產(chǎn)生大量的氣泡，有清創(chuàng)、止血、滅菌、除臭等作用，并可改變牙周袋中厭氧環(huán)境。西吡氯烷（cetylpyridiniumchoride,CPC,又稱(chēng)西吡氯胺）其抗菌作用不如氯己定強(qiáng)，而副作用也比氯己定弱。有報(bào)道使用0.05%的西吡氯烷溶液含漱，可使菌斑的量減少25%~35%。三氯羥苯醚(triclosan)

是一種非離子型的廣譜抗菌劑，具有抑制菌斑形成及抗炎的雙種作用。氟化亞錫液(SnF2)

不僅可防齲，0.05%或0.1%液漱口有抑制菌斑形成的作用，但它不穩(wěn)定，應(yīng)使用新鮮藥液二、涂布藥物1.碘伏是一種低毒、安全、刺激性小的消毒劑，可置于膿腫引流后的牙周袋內(nèi)，有較好的消炎作用。2.碘甘油為刺激性較小的藥物，含碘化鉀、碘、甘油等，具有一定的抑菌、消炎收斂作用。復(fù)方碘甘油含碘化鋅、碘片及甘油等，其收斂和殺菌作用比碘甘油強(qiáng)，需由醫(yī)師將藥置入牙周袋內(nèi)。3.碘酚含碘和酚，為腐蝕性較強(qiáng)的藥物，有腐蝕壞死組織，消除溢膿、減少炎性滲出等作用。使用時(shí)應(yīng)注意避免灼傷周?chē)＝M織?，F(xiàn)已少用。三、沖洗用藥物（一）沖洗方式齦上沖洗和齦下沖洗

（二）常用的沖洗器具及沖洗方法1.注射針筒加彎曲的鈍針頭2.帶沖洗系統(tǒng)的超聲潔牙機(jī)

（三）常用的沖洗藥物

1.3%過(guò)氧化氫液

2.0.12%~0.2%氯己定（洗必泰）3.聚維酮碘是碘與表面活性劑的結(jié)合物，對(duì)各種G+、G-菌、病毒、真菌、螺旋體等均有殺滅作用。刺激性小，著色輕。四、緩釋及控釋抗菌藥物

（一）牙周緩釋抗菌藥物緩釋劑(slow-releasepreparation)是指活性藥物能緩慢、有控制地從制劑中釋放出來(lái)，直接作用于病變組織，使病變局部能較長(zhǎng)時(shí)間維持有效藥物濃度的特定藥物劑型。緩釋抗菌藥物的優(yōu)點(diǎn)：（1）牙周袋內(nèi)藥物濃度高；（2）藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)；（3）顯著減少用藥劑量，避免或減少毒副作用；（4）減少給藥頻率，減少患者復(fù)診次數(shù)；（5）有醫(yī)師給藥，依從性好。1、牙周緩釋抗菌藥物的適應(yīng)癥（1）經(jīng)齦下刮治后，仍有較深的牙周袋，并探診后出血的患牙；頑固性復(fù)發(fā)性牙周炎。（2）急性牙周膿腫引流后。（3）牙周瘺道。（4）急性冠周炎。（5）不宜全身用藥的牙周炎患者。2、牙周緩釋抗菌藥物的類(lèi)型（1）根據(jù)載體的不同可分為：①可吸收型②不可吸收型（2）根據(jù)藥物在載體中的形態(tài)不同可分為：①液態(tài)；②固態(tài)，如各種藥膜、藥條，或?qū)嵭睦w維制劑；③半固態(tài)，即凝膠（gel）或膏劑（ointment）。3、常用的緩釋抗菌制劑（1）米諾環(huán)素：有可吸收的2%的米諾環(huán)素軟膏和不可吸收的5%米諾環(huán)素薄片。2%米諾環(huán)素軟膏商品名為“派麗奧”（perio-cline）。（2）甲硝唑：25%的甲硝唑凝膠和甲硝唑藥棒。甲硝唑藥棒商品名為“牙康”。（3）其他抗菌緩釋劑：四環(huán)素纖維及氯己定薄片（chip）、強(qiáng)力霉素凝膠等。（二）抗菌藥物的控釋系統(tǒng)

藥物控釋系統(tǒng)(controlledreleasedrugdeliverysystem,CRDDS)是指通過(guò)物理、化學(xué)等方法改變制劑結(jié)構(gòu)，使藥物在預(yù)定時(shí)間內(nèi)自動(dòng)按某一速度從劑型中恒速（零級(jí)速度）釋放于特定的靶組織或器官，使藥物濃度較長(zhǎng)時(shí)間恒定地維持在有效濃度范圍內(nèi)。藥物控釋系統(tǒng)產(chǎn)品有10%強(qiáng)力霉素凝膠，為可吸收型的控釋制劑；鹽酸米諾環(huán)素牙用緩釋膜（MinocyclineHCLDentalS.R.Pellicle），商品名為“艾亞林”，置入牙周袋一周。另國(guó)外還有一種不可降解的四環(huán)素控釋系統(tǒng)，由25%的鹽酸四環(huán)素和75%的乙烯-醋酸乙烯（ethylene:vinylacetate,EVA）共聚物組成纖維狀，直徑0.5mm，每1mm含藥0.446mg。相對(duì)恒定的釋放四環(huán)素達(dá)9天。牙周病手術(shù)治療第一節(jié)（總論）牙周病的手術(shù)治療是牙周病總體治療計(jì)劉的第二階段，是牙周病治療的重要組成部分。牙周炎發(fā)展到較為嚴(yán)重階段后，單靠基礎(chǔ)治療不解全部問(wèn)題，需要道過(guò)手術(shù)的方法對(duì)牙周軟、硬組織進(jìn)行處理，才能獲得良好的療效，從而保持牙周組織健康，延長(zhǎng)牙在口腔內(nèi)的壽命，維持牙列的完整性，促進(jìn)全身健康。一、牙周手術(shù)的發(fā)展簡(jiǎn)史

牙周手術(shù)始于19世紀(jì)末20世紀(jì)初，在漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程中逐漸形成四種手術(shù)：

1、切除性手術(shù)

2、重建性手術(shù)

3、再生性手術(shù)

4、成形及美學(xué)手術(shù)1、切除性手術(shù)

切除增生肥大及病變的牙齦組織或淺牙周袋，修整牙齦不良形態(tài)。[適應(yīng)癥]經(jīng)基礎(chǔ)治療未能消除的肥大或增生牙齦。淺牙周袋，骨吸收未超過(guò)牙根1/3者。制洞或冠橋修復(fù)時(shí)，牙齦覆蓋過(guò)多者。智齒冠周炎盲袋形成，影響萌出者。

2、重建性手術(shù)

在手術(shù)時(shí)僅切除病變的袋內(nèi)壁組織，保留并翻起外側(cè)健健康的組織瓣，徹底刮凈感染的肉芽組織、根面牙石，再將軟組織瓣原位復(fù)位，達(dá)到使牙周袋變淺、促進(jìn)骨修復(fù)的目的。3、再生性手術(shù)再生性于術(shù)的目的是促使牙周附著結(jié)構(gòu)的再生，即在病變部位的牙根表面形成新的牙骨質(zhì)，有功能性排列的牙周膜主纖維束附著其中，并與新生的牙槽骨相連，形成新的牙周附著。4、成形及美學(xué)手術(shù)

隨著人們對(duì)牙科美學(xué)效果的要求越來(lái)越高，為了獲得美觀修復(fù)效果，為修復(fù)創(chuàng)造條件的牙周手術(shù)獲得了廣泛應(yīng)用。此外，追求美學(xué)效果的各種牙周成形手術(shù)(包括膜齦手術(shù))有了很大的發(fā)展，越來(lái)越受到人們的關(guān)注和使用。二、牙周手術(shù)治療的基本原則（一）手術(shù)目的1、清除牙周袋壁的病變組織，暴露病變的根面和牙槽骨，便于在直視下徹底地清除根面的菌斑、牙石和病變組織2、使牙周袋變淺或恢復(fù)止常，使患者在醫(yī)師易于保持牙面清潔，減少炎癥的復(fù)發(fā)。3、矯正因牙周病變所造成的軟、硬組織缺陷和不良外形，建立生理性的牙齦外形，便于患者自身控制菌斑，維護(hù)口形衛(wèi)生。4。促進(jìn)牙周組織修復(fù)和再生，建立新的牙周附著關(guān)系5?；謴?fù)美觀和功能需要以利于牙齒或牙列的修復(fù)，如覆蓋裸露的根面，增寬附著齦改變系附著的位置延長(zhǎng)臨床牙冠、種植體植入等。（二）手術(shù)時(shí)機(jī)牙周手術(shù)治療位于牙周病療計(jì)劃的第二階段，因此應(yīng)在牙周基礎(chǔ)治療之后進(jìn)行。一般請(qǐng)患者在牙周基礎(chǔ)治療后至少2~3個(gè)月時(shí)來(lái)復(fù)查，對(duì)其過(guò)行全面的牙固檢查和必要的X線復(fù)查，對(duì)患者的牙周狀況進(jìn)行再進(jìn)行，根據(jù)再評(píng)估結(jié)果，判斷是否需要牙周手術(shù)治療及采用何種手術(shù)治療方法，對(duì)符合適應(yīng)證者進(jìn)行牙手術(shù)治療。（三）手術(shù)適應(yīng)證

基礎(chǔ)治療后2～3月

牙石和菌斑已除盡，口腔衛(wèi)生狀況良好。軟組織堅(jiān)韌，出血減少。牙周袋仍≥5mm，探診出血或溢膿。牙槽骨外形不規(guī)則，需手術(shù)修整。根分叉病變需行根向復(fù)位術(shù)、截根術(shù)、半牙切除術(shù)、分根術(shù)、引導(dǎo)性組織再生術(shù)等。（四）選擇手術(shù)方法的幾個(gè)要點(diǎn)

牙周袋的軟組織壁、牙根、袋底下方的牙槽骨及附著是牙周手術(shù)的幾個(gè)重要區(qū)域在決定采用何種手術(shù)方法時(shí)，應(yīng)考慮到這幾個(gè)區(qū)域中的一些情況和指標(biāo)。主要包括：1。牙周袋軟組織壁的形態(tài)特點(diǎn)、厚度、解刨學(xué)特點(diǎn)以及是否存在炎癥；牙周袋的深度范圍、與牙槽骨的關(guān)系即骨上袋還是骨下袋(骨內(nèi)袋)。2。根面牙石等刺激物的存在情況，有無(wú)根分叉病變，器械是否能進(jìn)入病變區(qū)3。牙槽骨的形態(tài)、高度，有無(wú)凹坑狀吸收、水平或垂自吸收及有無(wú)其他畸形等4。有無(wú)適當(dāng)寬度的附著齦，牙齦的厚度難形態(tài)如仃，有無(wú)其他瞑齦缺或美觀問(wèn)題。5。還應(yīng)注意患者對(duì)基程治療后的反，患者的合作E度，能杏控制菌斑、保持好的付生，者是否吸煙、能否成等（六）手術(shù)基本要點(diǎn)常規(guī)消毒、麻醉、鋪巾。測(cè)量牙周袋深度并標(biāo)記牙周袋底。牙齦切除。清創(chuàng)、修整。沖洗、壓迫止血。放置牙周塞治劑。第二節(jié)牙齦切除術(shù)及牙齦成形術(shù)

切除增生肥大及病變的牙齦組織或淺牙周袋，修整牙齦不良形態(tài)。一、適應(yīng)癥經(jīng)基礎(chǔ)治療未能消除的肥大或增生牙齦。淺牙周袋，骨吸收未超過(guò)牙根1/3者。制洞或冠橋修復(fù)時(shí)，牙齦覆蓋過(guò)多者。智齒冠周炎盲袋形成，影響萌出者。二、非適應(yīng)癥1、未進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，牙齒炎癥未消退者2、深牙周袋，袋底超過(guò)膜齦聯(lián)合3、牙槽骨缺損及牙槽骨形態(tài)不佳，需要骨手術(shù)者4、前牙的牙周袋，牙齦切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致牙根暴露，影響美觀。三、手術(shù)方法

1、麻醉2、消毒3、標(biāo)定手術(shù)切口的位置：①印記鑷法②探針?lè)?、切口5、清創(chuàng)6、修正牙齦7、清洗創(chuàng)面、止血及使用塞治劑8、術(shù)后處理：24小時(shí)手術(shù)區(qū)不刷牙，可進(jìn)食，氯已定含漱口，5--7天復(fù)查，去除牙塞治劑，若創(chuàng)口大，必要在敷牙周塞治劑1周牙齦切除術(shù)的定點(diǎn)（1）用印記鑷將袋底定位；（2）側(cè)面觀，示印記鑷平直端伸至袋底，帶鉤的一端從牙齦表面刺入；（3）從定點(diǎn)的根方1～2mm處作切口，與牙面成45°角外斜探針?lè)ㄟM(jìn)行牙齦切除術(shù)的定點(diǎn)（1）用探針測(cè)量袋深；（2）在表面測(cè)量、并用尖探針刺入牙齦標(biāo)記袋深位置牙齦切除術(shù)的切口從定點(diǎn)的根方1～2mm處作切口，與牙面成45°角外斜切入至袋底的根方第三節(jié)翻瓣術(shù)

用手術(shù)方法翻起牙齦粘骨膜瓣，切除袋內(nèi)壁，在直視下刮凈齦下牙石和肉芽組織，必要時(shí)修整牙槽骨，后將牙齦復(fù)位、縫合，達(dá)到消除牙周袋或使牙周袋變淺、促進(jìn)新附著形成的目的。適應(yīng)證：

1、經(jīng)基礎(chǔ)治療牙周袋≥5mm，探診出血者。2、根分叉病變需直視下平整根面者。3、畸形舌側(cè)溝刮不凈者。4、需修整骨外形、植骨、截根者。5、深袋底超過(guò)膜齦聯(lián)合。一、切口設(shè)計(jì)

內(nèi)斜切口的步驟(以改良Widman翻瓣術(shù)為例)（1）第一切口：內(nèi)斜切口；（2）第二切口：溝內(nèi)切口；（3）第三切口：牙間水平切口；（4）齦瓣原位復(fù)位內(nèi)斜切口的不同水平1.改良Widman翻瓣術(shù)的切口位置；2.為消除后牙的牙周袋，作嵴頂原位復(fù)位瓣的切口；3.根向復(fù)位瓣時(shí)應(yīng)從齦緣處切口，保存角化齦保留齦乳頭切口（1）虛線示切口，可將齦乳頭保留在唇側(cè)或舌側(cè)的瓣上；（2）齦乳頭已隨齦瓣翻起，暴露下方的骨質(zhì)；（3）齦乳頭隨瓣復(fù)位三、刮治和根面平整

利用膜性材料作為屏障，阻擋牙齦上皮和結(jié)締組織在根面生長(zhǎng)，并在膜與根面之間保持一定間隙，引導(dǎo)牙周膜細(xì)胞的生長(zhǎng)分化，在根面建立新附著。四、齦瓣的復(fù)位齦瓣復(fù)位的不同水平（1）齦瓣復(fù)位于原來(lái)水平；（2）齦瓣復(fù)位于牙槽嵴頂處，以消除牙周袋；（3）復(fù)位于骨嵴頂?shù)母?，限用于半厚瓣，以免骨直接暴露五、縫合（一）牙間間斷縫合（1）（2）直接環(huán)形間斷縫合；（3）（4）8字形間斷縫合（二）懸吊縫合單側(cè)翻瓣時(shí)的雙乳頭懸吊縫合（1）從瓣的近中乳頭外表面進(jìn)針，縫線環(huán)繞牙齒，到達(dá)同側(cè)齦瓣的遠(yuǎn)中，再?gòu)倪h(yuǎn)中齦乳頭的外表面進(jìn)針；（2）返回近中乳頭處，打結(jié)，將單側(cè)瓣的二個(gè)乳頭懸吊在牙上。單側(cè)連續(xù)懸吊縫合雙側(cè)連續(xù)懸吊縫合注意應(yīng)在兩端的鄰牙上繞圈（見(jiàn)4、7），以加強(qiáng)固定頰、舌側(cè)齦瓣的作用（三）水平褥式縫合連續(xù)懸吊加水平褥式縫合在牙間隙較大或齦乳頭較寬處作水平褥式縫合（四）錨式縫合錨式縫合六、牙周塞保護(hù)（一）含丁香油的塞治劑（二）不含丁香油的塞治劑牙周塞治（1）放置塞治劑；（2）塞治劑覆蓋術(shù)區(qū)，讓開(kāi)系帶七、術(shù)后處理

術(shù)后24小時(shí)內(nèi)在與手術(shù)區(qū)相應(yīng)的面部間斷放置冰袋，以減輕術(shù)后組織水腫。術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥及處理辦法：1、術(shù)后持續(xù)出血：應(yīng)去除塞治劑，檢查局部出血點(diǎn)位置，可通過(guò)壓迫法止血，必要時(shí)可采用電燒灼法止血。止住出血后重新放置塞治劑。2、術(shù)區(qū)牙齒咬合疼痛：塞治劑過(guò)多干擾了咬合，會(huì)引起咬合痛，去除多余的塞治劑即可；如有咬合高點(diǎn)，調(diào)可有助癥狀消狳。也可能是由于炎癥擴(kuò)展至牙周韌帶所致，一般會(huì)隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)癥狀逐漸消退，但如果癥狀逐漸加重，則應(yīng)去除塞治劑，檢查有無(wú)術(shù)區(qū)感染及殘留牙石等局部刺激物，如不區(qū)感染有膿腫形成，應(yīng)切開(kāi)引流，并徹底清除殘留的牙石。3、腫脹：在術(shù)后2天內(nèi)，有些患者會(huì)在與術(shù)區(qū)相對(duì)應(yīng)的面部出現(xiàn)軟的無(wú)痛性腫脹，也可能出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、體溫升高，而術(shù)區(qū)本身無(wú)異常，這是對(duì)手術(shù)過(guò)程的局部炎癥反應(yīng)，一般在術(shù)后第4天會(huì)漸漸消退。如果腫脹持續(xù)存在或加重，或出現(xiàn)疼，則應(yīng)使用抗生素，如阿莫西林50mg，每天3次，連續(xù)服用一周，并囑咐患者用熱毛巾等間斷熱敷腫脹區(qū)域，有利于腫脹消退。有人報(bào)告，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，有助于防止術(shù)后感染和腫脹的發(fā)生4、術(shù)后感覺(jué)虛弱無(wú)力：患者偶爾會(huì)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)感覺(jué)虛弱或有低熱，這是手術(shù)過(guò)程引起短暫菌血癥的全身反應(yīng)：術(shù)前24小時(shí)開(kāi)始服用阿莫西林500mg，每8小時(shí)1次，連續(xù)服用至術(shù)后5天，可防止這種癥狀的發(fā)生。5、塞治劑脫落：應(yīng)及時(shí)復(fù)診，重新放置塞治劑。但也有學(xué)者認(rèn)為，只要能保持口腔及術(shù)區(qū)清潔，良好地控制菌斑，也可不放置塞治劑。八、術(shù)后的組織愈合（一）組織學(xué)愈合過(guò)程術(shù)后1~3天，上皮爬行至齦瓣邊緣并達(dá)到牙面。如果齦瓣與牙槽骨附緊密的話，炎癥反應(yīng)非常輕徽。術(shù)后1周，結(jié)合上皮形成并附著于牙根面，瓣下方的血凝塊已被來(lái)自牙齦結(jié)締組織、骨髓腔或牙周膜細(xì)胞形成的肉芽織所替代。若瓣與牙（骨）面貼合不緊則肉芽組織形成要多，炎癥較重，愈合也慢。術(shù)后2周，膠原纖維形成，并與牙面平行。此時(shí)牙齦外觀雖已接近正常，但因膠原纖維不成熟，故齦瓣與牙面的連接仍較脆弱術(shù)后3-4周時(shí)，上皮和結(jié)締組織的重建均已完成，齦溝內(nèi)有正常上皮襯里，結(jié)合上皮形成，牙槽嵴以上的牙齦纖維也已呈功能性排列。（二）愈合方式1、牙齦退縮2、炎癥消退、探診深度減少3、長(zhǎng)結(jié)合上皮愈合4、牙組織再生長(zhǎng)結(jié)合上皮愈合和組織再生（1）治療前，骨下袋；（2）術(shù)后當(dāng)時(shí)，箭頭示愈合過(guò)程中細(xì)胞的來(lái)源（上皮、牙齦結(jié)締組織、骨、牙周膜）；（3）長(zhǎng)結(jié)合上皮愈合，箭頭示結(jié)合上皮位于術(shù)前水平，雖有部分新骨形成，但無(wú)新牙周膜；（4）牙周組織再生，箭頭示結(jié)合上皮附著位置位于術(shù)前袋底的冠方，

有新的牙骨質(zhì)、牙周膜和牙槽骨形成，以前稱(chēng)為新附著形成（三）有利于組織愈合的措施1。徹底切除袋內(nèi)壁上皮，防止上皮過(guò)早地與牙面接觸而形成長(zhǎng)結(jié)合上皮。2。術(shù)中盡量少暴露骨面，或縮短其暴露時(shí)間，手術(shù)結(jié)末時(shí)應(yīng)盡量將齦瓣覆蓋骨面，以減少骨吸收。改良Widman翻瓣術(shù)有此優(yōu)點(diǎn)。3。清創(chuàng)要徹底，但要注意盡量保留近牙槽處根面上健康的殘余纖維。4。齦瓣復(fù)位后要輕壓片刻，使其密貼牙面，減少血塊享度。5。術(shù)后防止感染及防止從牙面剝離或撕裂。第四節(jié)磨牙遠(yuǎn)中楔形瓣切除術(shù)（一）適用癥：最后一個(gè)磨牙的遠(yuǎn)中牙周袋，也適用于缺牙區(qū)間隙的近、遠(yuǎn)中牙周袋，尤其伴有骨袋者。（二）手術(shù)方法：

遠(yuǎn)中楔形瓣切除術(shù)（1）在最后一個(gè)磨牙的遠(yuǎn)中作楔形切口；（2）切除楔形組織，修整骨外形；（3）用錨式縫合將遠(yuǎn)中瓣縫合第五節(jié)切除性手術(shù)（一）適用癥：淺的一壁骨袋或?qū)挏\的二壁骨袋難以有新骨修復(fù)者。（二）手術(shù)方法：

1、切口及翻開(kāi)黏骨膜瓣

2、用渦輪手機(jī)八號(hào)，較輕，斷續(xù)的磨除肥厚及不齊的骨緣一壁骨袋，使成斜坡?tīng)睢?/p>

3、齦瓣復(fù)位時(shí)應(yīng)完全覆蓋骨面，以減少牙槽骨吸收

4、其余步驟同翻瓣術(shù)第六節(jié)再生性手術(shù)一、引導(dǎo)組織再生術(shù).

牙周引導(dǎo)性組織再生術(shù)（GTR)（1）在術(shù)區(qū)放置屏障膜，引導(dǎo)具有形成新附著能力的牙周膜細(xì)胞優(yōu)先占領(lǐng)根面；（2）愈合后形成牙周組織的再生

（一）適應(yīng)證1、骨內(nèi)袋2、根分叉病變3、局限性牙齦退縮（二）手術(shù)方法1、麻醉、消毒2、切口3、翻瓣4、清創(chuàng)及根面平整5、膜的選擇和放置6、瓣的復(fù)位和縫合7、牙周塞治劑的使用8、取屏障膜手術(shù)(三)術(shù)后護(hù)理1。術(shù)后1~2周內(nèi)預(yù)防性全身使用抗生素，并用0.12%氯已定含漱4~12周，控制菌斑，防止感染。二次取膜手術(shù)后，用0.12%氯已定含漱2~3周2。術(shù)后8周內(nèi)每1-2周復(fù)查一次，簡(jiǎn)單潔治，清除菌斑。3。術(shù)前教會(huì)患者用軟毛牙刷刷牙，術(shù)后2-3周后可恢復(fù)牙和牙間清潔措_(牙線、間隙刷等)。并定期復(fù)診，進(jìn)行常規(guī)的牙周維護(hù)。（四）影響療效的因素菌斑控制不佳、牙周維護(hù)階段的依從性差、術(shù)后不按期復(fù)查和清除菌斑、吸煙都會(huì)影響GTR術(shù)后的療效，手術(shù)中瓣的設(shè)計(jì)不能將膜完全夏蓋骨袋寬而淺、所使的膜材料過(guò)早降解、膜與根面之間不能保持一定的間隙也會(huì)影響療效、術(shù)后膜如積露，則易引起感染，一旦感染將使新附著不能形成。因此，在GTR術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后應(yīng)在上述各方面那以注意，避免不利因素，才能獲得理想的治療效果。二、牙周植骨術(shù)或骨替代品的植入術(shù)（一）骨或骨替代品植入用材料1、自體骨2、異體骨3、異種骨4、非骨移植材料（二）手術(shù)方法1、消毒與麻醉2、切口3、翻瓣4、清創(chuàng)及根面平整5、骨或骨替代品的植入6、軟組織瓣復(fù)位、縫合7、牙周塞治8、術(shù)后維護(hù)三、其他促進(jìn)牙周組織再生的辦法

根面的生物相容性在再生性愈合中也是一個(gè)重要因素，因而，有學(xué)者提出，為了促進(jìn)新附著，可進(jìn)行根面處理，以提高根面的生物相容性。也可在翻瓣手術(shù)中單獨(dú)使用，也可與引導(dǎo)性組織再生術(shù)或與植骨術(shù)聯(lián)合使用。用于根面處理的有枸櫞酸四環(huán)素、四環(huán)素、纖維連接蛋白以及各種生長(zhǎng)因子如血小板衍生生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、骨形成蛋白、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等。四、對(duì)牙周組織再生治療效果的評(píng)價(jià)1、組織學(xué)評(píng)價(jià)2、牙周探診3、放射學(xué)檢查4、再次手術(shù)翻開(kāi)觀察第七節(jié)根分叉病變手術(shù)治療一、根分叉病變治療方法的選擇1、Ⅰ度根分叉病變2、Ⅱ根分叉病變3、Ⅲ根分叉病變二、截根術(shù)(一)適應(yīng)證1。多根牙的某一個(gè)或兩個(gè)根(上領(lǐng)磨牙)的牙周組織破壞嚴(yán)重，且有Ⅲ度或N度根分叉病變，而其余牙根病情較輕，牙齒松動(dòng)不明顯者2。磨牙的一個(gè)根發(fā)生縱裂或橫折，而其他根完好者。3。磨牙的一個(gè)根有嚴(yán)重的根尖病變，根管不通或器械折斷不能取出，影響根尖病變的治愈者。4。牙周-牙髓聯(lián)合病變，有一根明顯受累，患牙可以進(jìn)行徹底的根管治療。（二）手術(shù)方法截根術(shù)（1）用高速細(xì)裂鉆（金剛砂鉆）將患根截除；（2）患根切除部位，箭頭示應(yīng)修整的部位；（3）患根截除后，斷面應(yīng)成流線形，消除根分叉處的倒凹；（4）修整后的截?cái)嗝妫ㄈ┙馗g(shù)后的愈合及護(hù)理截根術(shù)后即刻，患牙會(huì)有較明品的松動(dòng)，應(yīng)囑患者盡量不用患牙咀嚼，約3-4周后患將逐漸恢復(fù)到術(shù)前的穩(wěn)固度。截根后的牙槽窩愈合與拔牙窩愈合過(guò)程相同。黏骨膜瓣的合與翻瓣術(shù)相同。三、分根術(shù)（一）適應(yīng)證

1、下頜磨牙根分叉Ⅲ度或Ⅳ度病變，局部的深牙周袋不能消除者2、患者兩個(gè)根周?chē)谐浞值闹С止?，牙無(wú)明顯松動(dòng)（二）手術(shù)方法分根術(shù)四、牙半切除術(shù)（一）適應(yīng)證1、下頜磨牙根分叉病變，其中一根受累，另一側(cè)較健康，有支持骨，不松動(dòng)，并能進(jìn)行根管治療者。2、需留作基牙的患牙，尤其當(dāng)患牙為牙列最遠(yuǎn)端的牙時(shí)，保留半個(gè)牙可作為修復(fù)體的基牙，避免作單端修復(fù)體。(二)手術(shù)方法1、術(shù)前進(jìn)行根管治療，髓室內(nèi)以銀汞合金充填。2、切口、同截根術(shù)。如根分叉已完全暴露，也可不做翻辮。3、使用金剛砂結(jié)或渦輪裂鉆，將患牙從牙冠向根分叉部位分為近遠(yuǎn)中兩部分，切割的置可稍偏向患側(cè)處，以多保留健側(cè)的冠根4、拔除患側(cè)冠根，刮凈拔牙窩及原欞分叉區(qū)的病變組織，乙要時(shí)做骨修整。牙半切除術(shù)（1）磨牙根分叉病變，其中一個(gè)根的牙周組織破壞嚴(yán)重；（2）牙半切除術(shù)第八節(jié)牙冠延長(zhǎng)術(shù)一、適應(yīng)證1、牙折裂達(dá)齦下，影響牙體預(yù)備、取印模及修復(fù)。2、齲壞達(dá)齦下，影響治療或修復(fù)。根管側(cè)穿或牙根外吸收在頸1/3處，而該牙尚有保留價(jià)值者。3、破壞了生物學(xué)寬度的修復(fù)體，需暴露健康的牙齒結(jié)構(gòu)，重新修復(fù)者適合上述三種情況的患牙應(yīng)有一定的牙根長(zhǎng)度在手術(shù)切除部分牙槽后，仍能保證足夠的牙周支