腎內(nèi)科降低血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺失敗率根本原因分析魚骨圖柏拉圖對(duì)策擬定

腎內(nèi)科扣眼穿刺失敗原因統(tǒng)計(jì)表查檢項(xiàng)目發(fā)生例次（次）所占百分比（%）累計(jì)百分比（%）穿刺角度變化（假性隧道）938%33%穿刺深度變化625%63%血痂清除不徹底417%80%內(nèi)瘺感染14%84%穿刺點(diǎn)變化14%88%患者因素14%92%進(jìn)針方式14%96%肢體擺放位置14%100%其它00%100%合計(jì)24100%100%現(xiàn)狀把握—改善前數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析鑰匙圈主題：降低血透患者動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺失敗率制圖人：XX制圖時(shí)間：XX年11月8日改善重點(diǎn)1.穿刺角度變化2.穿刺深度變化3.血痂清除不徹底說明：根據(jù)80/20原則，本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)為：1.穿刺角度變化2.穿刺深度變化

3.血痂清除不徹底發(fā)生例次累計(jì)百分比扣眼穿刺失敗率柏拉圖主題：降低血透患者動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺失敗率制圖人：XX制圖時(shí)間：XX年11月17日人法患者護(hù)士物環(huán)穿刺護(hù)士不固定病人多機(jī)器少護(hù)士穿刺技術(shù)穿刺角度變化穿刺深度變化知識(shí)缺乏嫌麻煩、挑疤費(fèi)時(shí)護(hù)士工作壓力大、情緒化護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足血管條件評(píng)估不到位未核對(duì)穿刺針進(jìn)針方式穿刺護(hù)士不固定穿刺護(hù)士不固定血痂清除不徹底習(xí)慣常規(guī)穿刺進(jìn)針方法進(jìn)針角度不統(tǒng)一進(jìn)針深度不統(tǒng)一肢體擺放位置各人習(xí)慣不同壓脈帶松緊程度進(jìn)針方法影響上機(jī)時(shí)間未軟化瘺口感染肢體擺放位置血管條件差扣眼開始晚血管擴(kuò)張缺乏環(huán)節(jié)質(zhì)控未發(fā)揮質(zhì)控組作用監(jiān)督力度不足無專題培訓(xùn)技術(shù)欠佳護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足血管條件評(píng)估不到位無專題培訓(xùn)未強(qiáng)化培訓(xùn)新入職護(hù)士多學(xué)習(xí)自律性不夠缺乏培訓(xùn)學(xué)習(xí)護(hù)士評(píng)估血管知識(shí)缺乏假隧道形成使用銳針、刺傷隧道假隧道形成進(jìn)針方式肢體擺放位置病人多機(jī)器少使用銳針血管擴(kuò)張扣眼開始晚床間距不足，擁擠不方便操作衣物氣溫袖口過緊覆蓋不易觀察過高，出汗多過低，血管收縮滲血除痂針頭過細(xì)、過尖，患者疼痛除痂前未軟化穿刺針缺乏隧道器消毒液太滑穿刺困難固定工具粘性不足固定工具單一只使用透明貼、膠布類型、規(guī)格不符疤痕組織形成糖尿病肥胖、皮膚黑認(rèn)識(shí)不足、重視程度不夠穿刺問題多內(nèi)瘺使用時(shí)間長(zhǎng)利多卡因的使用疤痕瘤形成隧道拉伸隧道拉伸皮下組織過多流動(dòng)病人營(yíng)養(yǎng)不良內(nèi)瘺感染穿刺點(diǎn)變化繩梯法穿刺后內(nèi)瘺擴(kuò)張?bào)w質(zhì)疤痕組織形成疾病本身強(qiáng)迫體位洗漱時(shí)被水浸泡結(jié)痂藏污納垢患者免疫力低下知識(shí)缺乏宣教效果差接受能力差老年化耳聾、眼花、記憶力差疤痕組織形成疾病本身水腫長(zhǎng)期住院恢復(fù)慢血痂清除不徹底解析—魚骨圖分析鑰匙圈為什么扣眼穿刺會(huì)失敗穿刺針型號(hào)單一其它其它人法患者護(hù)士物環(huán)穿刺護(hù)士不固定病人多機(jī)器少護(hù)士穿刺技術(shù)穿刺角度變化穿刺深度變化知識(shí)缺乏嫌麻煩、挑疤費(fèi)時(shí)護(hù)士工作壓力大、情緒化護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足血管條件評(píng)估不到位未核對(duì)穿刺針進(jìn)針方式穿刺護(hù)士不固定穿刺護(hù)士不固定血痂清除不徹底習(xí)慣常規(guī)穿刺進(jìn)針方法進(jìn)針角度不統(tǒng)一進(jìn)針深度不統(tǒng)一肢體擺放位置各人習(xí)慣不同壓脈帶松緊程度進(jìn)針方法影響上機(jī)時(shí)間未軟化瘺口感染肢體擺放位置血管條件差扣眼開始晚血管擴(kuò)張缺乏環(huán)節(jié)質(zhì)控未發(fā)揮質(zhì)控組作用監(jiān)督力度不足無專題培訓(xùn)技術(shù)欠佳護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足血管條件評(píng)估不到位無專題培訓(xùn)未強(qiáng)化培訓(xùn)新入職護(hù)士多學(xué)習(xí)自律性不夠缺乏培訓(xùn)學(xué)習(xí)護(hù)士評(píng)估血管知識(shí)缺乏假隧道形成使用銳針、刺傷隧道假隧道形成進(jìn)針方式肢體擺放位置病人多機(jī)器少使用銳針血管擴(kuò)張扣眼開始晚床間距不足，擁擠不方便操作衣物氣溫袖口過緊覆蓋不易觀察過高，出汗多過低，血管收縮滲血除痂針頭過細(xì)、過尖，患者疼痛除痂前未軟化穿刺針缺乏隧道器消毒液太滑穿刺困難固定工具粘性不足固定工具單一只使用透明貼、膠布類型、規(guī)格不符疤痕組織形成糖尿病肥胖、皮膚黑認(rèn)識(shí)不足、重視程度不夠穿刺問題多內(nèi)瘺使用時(shí)間長(zhǎng)利多卡因的使用疤痕瘤形成隧道拉伸隧道拉伸皮下組織過多流動(dòng)病人營(yíng)養(yǎng)不良內(nèi)瘺感染穿刺點(diǎn)變化繩梯法穿刺后內(nèi)瘺擴(kuò)張?bào)w質(zhì)疤痕組織形成疾病本身強(qiáng)迫體位洗漱時(shí)被水浸泡結(jié)痂藏污納垢患者免疫力低下知識(shí)缺乏宣教效果差接受能力差老年化耳聾、眼花、記憶力差疤痕組織形成疾病本身水腫長(zhǎng)期住院恢復(fù)慢血痂清除不徹底鑰匙圈為什么扣眼穿刺會(huì)失敗穿刺針型號(hào)單一其它其它解析—要因確認(rèn)主題：降低血透患者動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺失敗率制圖人：XX制圖時(shí)間：XX年11月17日主題：降低血透患者動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺制圖人：XX制圖時(shí)間：XX年11月29日腎內(nèi)科扣眼穿刺失敗真因統(tǒng)計(jì)表查檢項(xiàng)目發(fā)生例次（次）所占百分比（%）累計(jì)百分比（%）穿刺護(hù)士不固定440%40%除痂前未軟化220%60%習(xí)慣常規(guī)進(jìn)針方法220%80%除痂針頭過尖、過細(xì)110%90%肢體擺放位置110%100%假隧道形成00%100%洗漱時(shí)被水浸泡00%100%其它00%100%合計(jì)10100%100%說明：根據(jù)80/20原則，確定真因?yàn)椋?.穿刺護(hù)士不固定2.除痂前未軟化3.習(xí)慣常規(guī)進(jìn)針方法解析—真因查檢結(jié)果分析及柏拉圖表鑰匙圈發(fā)生例次累計(jì)百分比扣眼穿刺失敗真因柏拉圖主題：降低血透患者動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺失敗率制圖人：XX制圖時(shí)間：XX年12月3日對(duì)策擬定評(píng)分匯總表WHATWHYHOW決策總分采納WHO對(duì)策編號(hào)問題真因?qū)Σ邤M定可行性迫切性圈能力責(zé)任者降低扣眼穿刺失敗率真因一：穿刺護(hù)士不固定對(duì)策一：護(hù)士固定機(jī)位、病人固定機(jī)位365034120XX

對(duì)策一對(duì)策二、穿刺前認(rèn)真核對(duì)內(nèi)瘺使用方法，以免刺傷隧道403242114對(duì)策三：對(duì)進(jìn)針角度、深度、肢體擺放位置進(jìn)行健康教育、標(biāo)志384642126對(duì)策一對(duì)策四：增加機(jī)器324832112

真因二：除痂前未軟化對(duì)策一：改用16號(hào)配液針除痂、減輕疼痛、避免滲血及感染443244120對(duì)策二對(duì)策二：患者穿刺前濕熱敷（確定已結(jié)痂）383438110

對(duì)策三：護(hù)士穿刺前敷酒精紗布444446134對(duì)策二對(duì)策四：治療結(jié)束后避免針眼受潮、保持清潔干燥344036110真因三：習(xí)慣常規(guī)進(jìn)針方法對(duì)策一：穿刺前核對(duì)是否為鈍針穿刺423842122對(duì)策三對(duì)策二：徹底清除血痂403642118對(duì)策三：同一穿刺角度及深度344634114對(duì)策四：旋轉(zhuǎn)式進(jìn)針444444132XX對(duì)策三√√√√√√××××××對(duì)策擬定注：分?jǐn)?shù)界值=人數(shù)×項(xiàng)目數(shù)×每項(xiàng)最高分×80%=10×3×5×80%=120全體圈員工共10人，就每一對(duì)策依可行性、迫切性、圈能力進(jìn)行對(duì)策評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，總分為150分；根據(jù)“80/20”原則，分?jǐn)?shù)在120分以上選為實(shí)施對(duì)策，共計(jì)選出6個(gè)對(duì)策。鑰匙圈對(duì)策實(shí)施與檢討0對(duì)策一對(duì)策名稱固定穿刺護(hù)士真因未定人，定角度對(duì)策內(nèi)容what改善對(duì)象：穿刺護(hù)士不固定how實(shí)施步驟：改變?cè)信虐嗄Ｊ?，?zé)任護(hù)士上班時(shí)間與分管患者透析時(shí)間相同。加強(qiáng)對(duì)透析患者宣教，做好扣眼穿刺準(zhǔn)備。對(duì)策實(shí)施who責(zé)任者：XXwhen實(shí)施時(shí)間：XX年12月5日—12月25日where實(shí)施地點(diǎn)：腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)辦公室具體實(shí)施措施：1.責(zé)任護(hù)士固定分管機(jī)位，血透患者固定機(jī)位及透析時(shí)間，根據(jù)患者血液透析時(shí)間彈性調(diào)班，以便護(hù)士熟悉病人內(nèi)瘺穿刺技巧。2.在血液透析登記本上記錄患者穿刺角度，肢體擺放位置，同時(shí)加強(qiáng)健康宣教，患者自己記住擺放體位，便于內(nèi)瘺扣眼穿刺成功。3.根據(jù)內(nèi)瘺扣眼隧道選擇合適的銳針或鈍針。對(duì)策效果執(zhí)行情況：責(zé)任護(hù)士與分管患者實(shí)現(xiàn)一對(duì)一治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和改善穿刺時(shí)遇到的問題。改善效果：對(duì)策有效。

對(duì)策處置達(dá)目標(biāo)列入標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)目標(biāo)再對(duì)策主題：降低血透患者動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺失敗率制圖人：XX制圖時(shí)間：XX年12月5日PDAC鑰匙圈對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策二對(duì)策名稱徹底清除血痂真因結(jié)痂不易去除，穿刺困難對(duì)策內(nèi)容what改善對(duì)象：除痂前未軟化how實(shí)施步驟:1.結(jié)合案例分析，加強(qiáng)護(hù)士扣眼穿刺的理論及操作培訓(xùn)，使其意識(shí)到除痂不徹底帶來的嚴(yán)重性及不良后果。2.改變除痂工具及方法對(duì)策實(shí)施who責(zé)任者：全體護(hù)士when實(shí)施時(shí)間：XX年12月26日—XX年1月14日where實(shí)施地點(diǎn)：腎內(nèi)科病房具體實(shí)施措施：1.改用16號(hào)配液針除痂、減輕疼痛、避免滲血2.除痂前酒精紗布濕敷3.完善宣教資料，采用多元化的健康教育方式進(jìn)行宣教，如腎友會(huì)、微信群、微信公眾平臺(tái)、電話隨訪。對(duì)策效果執(zhí)行情況：責(zé)任護(hù)士按規(guī)范除痂改善效果：對(duì)策有效。

對(duì)策處置達(dá)目標(biāo)，繼續(xù)保持主題：降低血透患者動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺失敗率制圖人：XX制圖時(shí)間：XX年12月26日PDAC鑰匙圈對(duì)策三對(duì)策名稱改變進(jìn)針模式真因護(hù)士習(xí)慣傳統(tǒng)進(jìn)針模式對(duì)策內(nèi)容what改善對(duì)象：護(hù)士習(xí)慣傳統(tǒng)穿刺進(jìn)針模式，嫌扣眼穿刺方法麻煩、費(fèi)時(shí)，上機(jī)速度慢。how實(shí)施步驟：1.正確評(píng)估隧道是否形成2.選擇對(duì)應(yīng)型號(hào)的鈍針穿刺3.培訓(xùn)考核護(hù)士旋轉(zhuǎn)進(jìn)針方法對(duì)策實(shí)施who責(zé)任者：全體護(hù)士when實(shí)施時(shí)間：XX年1月15日—2月5日where實(shí)施地點(diǎn)：血透室具體實(shí)施措施：1.當(dāng)患者隧道形成后，選用對(duì)應(yīng)型號(hào)的鈍針為患者穿刺。2.穿刺時(shí)用拇指及食指捏住針翼后的針管并輕輕的旋轉(zhuǎn)、使針體自然地沿著隧道滑行