醫(yī)療機構(gòu)(診所、衛(wèi)生室)校驗申請書_第1頁
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PAGE2PAGE5附件一：醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書申請醫(yī)療機構(gòu)名稱（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制表1醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名性別□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名性別□男□女身份證號身份證號職務(wù)職稱職務(wù)職稱學(xué)歷電話學(xué)歷電話建筑面積㎡建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積㎡牙科診椅數(shù)張診室㎡；治療室㎡；處置室㎡；觀察室㎡核準(zhǔn)科目科室設(shè)置申報單位保證書本單位保證：本申請表中所申報的內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此所造成的一切后果。法定代表人簽字：(單位公章)主要負(fù)責(zé)人簽字：

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