老年護(hù)理實(shí)踐指南

一老年護(hù)理實(shí)踐指南常見老年綜合征護(hù)理一,衰弱二,認(rèn)知障礙三,睡眠障礙四,視聽障礙五,頭暈與暈厥六,譫妄七,慢疼痛八,營養(yǎng)不良九,尿失禁十,便秘十一,跌倒十二,壓力損傷常見老年綜合征護(hù)理老年綜合征是指老年患者由多種疾病或多種原因造成地同一種臨床表現(xiàn)或問題地癥候群。常見地老年綜合征有衰弱,認(rèn)知障礙,睡眠障礙,視聽障礙,頭暈與暈厥,譫妄,慢疼痛,營養(yǎng)不良,尿失禁,便秘,跌倒及壓力損傷等。一,衰弱（一）評估與觀察要點(diǎn)。一.了解患病情況,用藥史及跌倒史。二.評估意識狀態(tài),疲乏,肌力,活動能力,飲食狀況及跌倒風(fēng)險。三.評估居住環(huán)境及生活方式。四.評估心理,社會支持情況及照護(hù)者地能力與需求。（二）護(hù)理要點(diǎn)。一.可參照評估量表判定衰弱程度（Fried衰弱評估方法）。二.補(bǔ)充熱量三零kcal/（Kg·d）,蛋白質(zhì)一.零～一.二g/（Kg·d）,維生素及適量膳食纖維。三.根據(jù)耐受情況,協(xié)助其行慢跑,增加行走速度,站立-行走及太極拳等運(yùn)動。四.提供安全環(huán)境,放置防跌倒警示標(biāo)識,采取措施預(yù)防跌倒（詳見十一跌倒）。五.根據(jù)衰弱狀況給予相應(yīng)生活照護(hù)。六.與醫(yī)療團(tuán)隊及照護(hù)者同制訂醫(yī)護(hù)照料計劃,并協(xié)助執(zhí)行。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。一.告知補(bǔ)充足夠地?zé)崃?蛋白質(zhì),維生素,膳食纖維及合理運(yùn)動地重要。二.告知預(yù)防跌倒地重要及措施。三.指導(dǎo)居家老年患者糾正吸煙,飲酒及久坐等不良生活方式。四.指導(dǎo)每年行健康體檢。（四）注意事項(xiàng)。一.根據(jù)耐受程度安排運(yùn)動量與運(yùn)動形式,運(yùn)動做好安全防護(hù)。二.老年肥胖者體重下降速度不宜過快。三.長期臥床者,采取措施預(yù)防壓力損傷（詳見十二壓力損傷）。二,認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙包含輕度認(rèn)知障礙及癡呆（含阿爾茨海默病,血管癡呆等）。（一）評估與觀察要點(diǎn)。一.了解認(rèn)知障礙地程度,患病類型,用藥史及家族史。二.評估意識狀態(tài),活動能力,吞咽能力,排泄及睡眠狀況。三.評估居家護(hù)理環(huán)境。四.評估社會支持情況及照護(hù)者地能力與需求。（二）護(hù)理要點(diǎn)。一.日常生活照護(hù)。（一）可參照評估量表判定自理程度（Barthel指數(shù)評定量表）。（二）提供日常生活能力訓(xùn)練,安排做力所能及地事情。（三）控制每次食量,吞咽障礙者,做好相應(yīng)護(hù)理;餐觀察食欲,食量,咀嚼,嗆咳及噎食地表現(xiàn),噎食發(fā)生時,及時處理（膈下腹部沖擊法）。（四）協(xié)助大小便失禁者定時如廁,做好會陰及肛周皮膚衛(wèi)生。（五）協(xié)助睡眠障礙者白天適當(dāng)活動。二.精神行為問題管理。（一）觀察精神行為問題地表現(xiàn),持續(xù)時間,頻次及潛在地隱患。（二）尋找可能地原因或誘發(fā)因素,制訂相應(yīng)地預(yù)防及應(yīng)對策略。（三）發(fā)生精神行為問題時,以理解與接受地心態(tài)去應(yīng)對與疏導(dǎo),避免強(qiáng)行糾正及制止。（四）首選非藥物管理措施,無效時與醫(yī)生溝通,考慮藥物干預(yù)。三.安全防護(hù)。（一）放置防跌倒警示標(biāo)識,采取措施預(yù)防跌倒（詳見十一跌倒）。（二）放置防走失警示標(biāo)識,加強(qiáng)巡視,將緊急聯(lián)系電話放于老年患者不易丟失處。（三）管理好電源,熱源,易碎物品,銳利物品及藥品。（四）發(fā)生噎食時,采取膈下腹部沖擊法。四.遵醫(yī)囑給藥,居家宜分格擺藥或用不同顏色行區(qū)分,防止漏服及錯服,觀察用藥后療效及不良反應(yīng)。五.與其流時放慢語速,語調(diào)與,用簡單易理解地詞語,給予充足地反應(yīng)時間。六.與醫(yī)療團(tuán)隊及照護(hù)者同制訂認(rèn)知訓(xùn)練計劃,并協(xié)助執(zhí)行。七.對于臥床者,給予基礎(chǔ)護(hù)理,并采取措施預(yù)防壓力損傷等并發(fā)癥（詳見十二壓力損傷）。八.定期在社區(qū)開展認(rèn)知障礙健康教育,提高公眾對有關(guān)知識地知曉率。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。一.告知照護(hù)者認(rèn)知障礙各階段可能出現(xiàn)地問題及解決方法。二.指導(dǎo)照護(hù)者設(shè)計適合認(rèn)知障礙者地居家環(huán)境。三.指導(dǎo)照護(hù)者做好防跌倒,防走失,防壓力損傷,防沖動及防自殺等安全防護(hù)措施。四.教會照護(hù)者行居家認(rèn)知訓(xùn)練及日常生活能力訓(xùn)練地方法。五.教會照護(hù)者舒緩自身壓力地技巧,提供有關(guān)地支持服務(wù)信息。（四）注意事項(xiàng)。一.遵循個體化原則,動態(tài)調(diào)整照護(hù)方案。二.行認(rèn)知訓(xùn)練及日常生活能力訓(xùn)練時,應(yīng)從簡單到復(fù)雜,循序漸。三,睡眠障礙（一）評估與觀察要點(diǎn)。一.了解患病情況,臨床表現(xiàn),睡眠慣及睡眠環(huán)境。二.詢問服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物地種類,劑量及不良反應(yīng)。三.評估意識狀態(tài),跌倒風(fēng)險,對睡眠障礙地態(tài)度及對社會功能地影響。四.評估心理,社會支持情況及照護(hù)者地能力與需求。（二）護(hù)理要點(diǎn)。一.提供安靜,整潔地睡眠環(huán)境,溫濕度及光線適宜。二.協(xié)助采取非藥物措施改善睡眠。（一）睡前飲溫牛奶,不宜喝濃茶,咖啡及含酒精類等飲品。（二）睡前用溫水泡腳,避免興奮及刺激,營造安靜地睡眠氛圍。（三）安排規(guī)律地日間活動,減少白天睡眠時間。（四）使用耳穴貼壓,藥藥枕等醫(yī)適宜技術(shù)促睡眠。（五）可使用眼罩,耳塞輔助睡眠。（六）建立睡眠衛(wèi)生慣。三.遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物,觀察藥物療效及不良反應(yīng),并采取措施預(yù)防跌倒。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。一.告知居家老年患者按時服藥及預(yù)防跌倒地重要,不能擅自停藥或改變劑量。二.告知居家老年患者睡眠障礙加重時,應(yīng)及時就診。三.指導(dǎo)居家老年患者促良好睡眠地方法。溫水泡腳時水溫不應(yīng)超過四零℃,避免燙傷。四.指導(dǎo)照護(hù)者提供親情支持,妥善處理引起不良心理反應(yīng)地。（四）注意事項(xiàng)。一.首選非藥物措施改善睡眠。二.服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物期間定期行肝腎功能檢查。四,視聽障礙（一）評估與觀察要點(diǎn)。一.了解患病情況,跌倒史及活動能力。二.評估視聽障礙地程度及對生活地影響。三.評估居住環(huán)境,心理,社會支持情況及照護(hù)者地能力與需求。（二）護(hù)理要點(diǎn)。一.提供安靜,光線充足,地面整及無障礙地環(huán)境。二.采取措施預(yù)防跌倒。三.嚴(yán)重視聽障礙者,協(xié)助做好生活護(hù)理。四.清潔眼部及耳部,加強(qiáng)眼耳部衛(wèi)生。五.根據(jù)視聽情況,采取有效地溝通方式。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。一.指導(dǎo)佩戴合適地眼鏡及助聽器,定期維護(hù)。二.指導(dǎo)居家老年患者定期檢查視聽力,癥狀加重時及時就診。三.教會居家老年患者做眼耳保健操地方法。（四）注意事項(xiàng)。一.選擇白天運(yùn)動,避開強(qiáng)光照射。二.嚴(yán)重視聽障礙者,外出活動宜有陪同。五,頭暈與暈厥（一）評估與觀察要點(diǎn)。一.了解患病情況,用藥史及對生活地影響。二.評估意識狀態(tài),瞳孔,生命體征及血糖情況。三.評估頭暈與暈厥發(fā)作地表現(xiàn),頻次,持續(xù)時間,誘發(fā)因素及緩解情況。四.評估居家環(huán)境,心理,社會支持情況及照護(hù)者地能力與需求。（二）護(hù)理要點(diǎn)。一.提供安靜,光線充足,空氣流通,地面整及無障礙地環(huán)境。二.監(jiān)測血壓及血糖變化,采取措施預(yù)防直立低血壓或低血糖。三.頭暈或暈厥發(fā)作時,協(xié)助臥休息,頭偏向一側(cè),加床檔予以保護(hù)。四.發(fā)現(xiàn)有面色蒼白,心慌,出冷汗,惡心及呼吸困難等暈厥征兆時,協(xié)助取臥位,頭偏向一側(cè),并告知醫(yī)生。五.頭暈伴有頻繁嘔吐者,協(xié)助頭偏向一側(cè),遵醫(yī)囑使用止吐藥,補(bǔ)充水分及營養(yǎng)。六.劇烈咳嗽時,協(xié)助取坐位或手扶固定物。七.根據(jù)頭暈或暈厥發(fā)作情況給予相應(yīng)生活照護(hù)。八.采取措施預(yù)防跌倒/墜床。九.協(xié)助行站立衡訓(xùn)練,頭動衡訓(xùn)練,視物衡訓(xùn)練等頭暈康復(fù)訓(xùn)練。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。一.告知頭暈或暈厥地誘發(fā)因素及應(yīng)急處理措施。二.告知深低頭,起坐及站立等變換體位時動作應(yīng)緩慢,避免登高,游泳等旋轉(zhuǎn)幅度大地活動。三.告知穿舒適衣服,避免穿高領(lǐng)及硬領(lǐng)襯衣。四.告知嚴(yán)重頭暈者,外出活動宜有陪同。五.指導(dǎo)居家老年患者食低脂,低鹽及高蛋白易消化食物,避免食用油炸,生冷,辛辣等刺激食物。六.指導(dǎo)老年糖尿病患者外出時攜帶糖果類食品,以備發(fā)生低血糖時使用。（四）注意事項(xiàng)。一.合理膳食,保持大便通暢,避免用力排尿,排便。二.意識恢復(fù)前,不應(yīng)經(jīng)口喂食及服藥;體力未恢復(fù)前,不應(yīng)站立。三.避免強(qiáng)光,強(qiáng)聲,緊張及焦慮等刺激。六,譫妄（一）評估與觀察要點(diǎn)。一.了解患病情況,譫妄史,用藥史及活動能力。二.評估意識狀態(tài),生命體征及精神狀況。三.評估癥狀發(fā)作地表現(xiàn),頻次,持續(xù)時間,誘發(fā)因素及緩解情況。四.評估環(huán)境,心理,社會支持情況及照護(hù)者地能力與需求。（二）護(hù)理要點(diǎn)。一.可參照評估量表判定有無譫妄（意識模糊評估法）,每日監(jiān)測并記錄。二.保持環(huán)境安靜,維持溫濕度適宜,白天保持光線充足,夜間宜使用眼罩,耳塞等促睡眠。三.病情允許時,協(xié)助早期適量活動。四.采取措施預(yù)防跌倒。五.使用柔與,清晰及簡潔地語言與其溝通。六.給予定向力,視聽覺刺激及記憶力訓(xùn)練。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。一.告知譫妄地原因,誘發(fā)因素及預(yù)防措施。二.指導(dǎo)照護(hù)者做好日常生活護(hù)理。三.指導(dǎo)照護(hù)者譫妄發(fā)生時勿強(qiáng)行糾正其言行。四.教會照護(hù)者預(yù)防誤吸,跌倒,墜床及走失地措施。（四）注意事項(xiàng)。一.發(fā)現(xiàn)有暴力與躁動等精神癥狀征兆者,及時報告醫(yī)生。二.防止管路滑脫。七,慢疼痛（一）評估與觀察要點(diǎn)。一.了解患病情況,用藥史,睡眠情況及活動能力。二.評估疼痛地部位,質(zhì),程度,頻次,持續(xù)時間,誘發(fā)因素及緩解情況。三.詢問服用鎮(zhèn)痛藥物地種類,劑量及不良反應(yīng)。四.評估疼痛耐受度,控制疼痛地意愿及對身體功能地影響。五.評估心理,社會支持情況及照護(hù)者地能力與需求。（二）護(hù)理要點(diǎn)。一.可參照評估量表判定疼痛程度（面部表情疼痛量表,數(shù)字評分法）。二.根據(jù)疼痛地質(zhì)與程度采用藥物與/或非藥物措施緩解疼痛。（一）提供安靜,溫濕度適宜地環(huán)境。（二）協(xié)助取舒適體位,糾正因慢疼痛導(dǎo)致地不良姿勢。（三）運(yùn)用心理疏導(dǎo),放松,傾聽及轉(zhuǎn)移注意力地方法緩解疼痛。（四）遵醫(yī)囑給藥,觀察藥物療效及不良反應(yīng)。三.根據(jù)疼痛部位及程度給予生活照護(hù)。四.密切觀察焦慮,抑郁者地自殺傾向,做好安全防范。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。一.告知疼痛地原因及誘發(fā)因素。二.告知居家老年患者止痛效果不佳或疼痛加重時,及時就診。三.指導(dǎo)居家老年患者緩解疼痛地方法。四.教會居家老年患者自我評估與記錄疼痛地方法。（四）注意事項(xiàng)。一.首選非藥物措施緩解疼痛。二.注意藥物地戒斷作用。八,營養(yǎng)不良（一）評估與觀察要點(diǎn)。一.了解患病及用藥情況。二.評估意識狀態(tài),吞咽能力,食情況,飲食慣,排便情況及活動能力。三.可參照評估量表篩查營養(yǎng)風(fēng)險（老年營養(yǎng)不良風(fēng)險評估表）。四.評估心理,社會支持情況及對營養(yǎng)治療地接受程度。（二）護(hù)理要點(diǎn)。一.提供良好地飲食環(huán)境,保持室內(nèi)空氣清新。二.提供清淡,細(xì)軟及多樣化地食物。三.協(xié)助超重或肥胖者控制體重,提供奶,雞蛋,瘦肉及豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白,減少動物油脂,高脂奶品及動物內(nèi)臟等攝入,多吃蔬菜,水果。四.經(jīng)口攝入不足者,調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),增加食物攝入量,心肺肝腎功能正常者,基礎(chǔ)補(bǔ)水量應(yīng)為三零ml/（kg·d）。五.必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)。六.吞咽障礙者給予相應(yīng)護(hù)理措施（食訓(xùn)練）。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。一.告知營養(yǎng)不良地原因,危害及預(yù)防措施。二.指導(dǎo)居家老年患者及照護(hù)者正確制作與保存鼻飼飲食地方法。（四）注意事項(xiàng)。一.誤吸高風(fēng)險者,床旁宜備負(fù)壓吸引設(shè)備,做好防誤吸地有關(guān)措施。二.社區(qū)可預(yù)約家庭出診或門診行胃管地更換及維護(hù)。九,尿失禁（一）評估與觀察要點(diǎn)。一.了解患病情況,用藥史及活動能力。二.評估膀胱容量及壓力,尿失禁地類型,頻次,程度及伴隨癥狀。三.觀察尿液地顏色,量及透明度。四.評估會陰部及肛周皮膚情況,判定有無尿路感染及失禁皮炎等并發(fā)癥。五.評估老年患者心理狀況及對社會功能地影響。六.評估社會支持情況及照護(hù)者地能力與需求。（二）護(hù)理要點(diǎn)。一.保持床單位清潔,整及干燥。二.制訂飲水計劃,保持會陰部皮膚清潔,干燥,協(xié)助定時更換紙尿褲,集尿器及尿墊,預(yù)防失禁皮炎。三.按照會陰護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程做好會陰部皮膚清潔,并涂抹潤膚劑。四.留置尿管者,保持尿管通暢,防止尿路感染。五.社區(qū)可預(yù)約家庭出診或門診行尿管地更換及維護(hù)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。一.教會盆底肌群訓(xùn)練地方法。二.教會照護(hù)者會陰部皮膚護(hù)理地方法。（四）注意事項(xiàng)。一.避免使用堿皂液清洗會陰部。二.早期識別與處理失禁皮炎。十,便秘（一）評估與觀察要點(diǎn)。一.了解患病情況,用藥史,飲食慣及活動能力。二.評估便秘地臨床表現(xiàn),排便間隔時間,伴隨癥狀及誘發(fā)因素。三.評估心理,社會支持情況及照護(hù)者地能力與需求。（二）護(hù)理要點(diǎn)。一.協(xié)助采取非藥物措施改善便秘。（一）給予含潤腸通便效果地食物,每日飲食粗細(xì)搭配。（二）適當(dāng)增加飲水量,基礎(chǔ)補(bǔ)水量為三零ml/（kg·d）。（三）協(xié)助增加每日活動量,避免久坐,久臥。（四）給予二～三次/d地腹部按摩。（五）遵醫(yī)囑配合儀器輔助治療便秘。二.提供隱蔽地排便環(huán)境及充足地排便時間。三.遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物輔助排便。四.有便意但無力排出者,用開塞露二零～四零ml或甘油栓劑,灌腸等方法肛內(nèi)給藥。五.糞便干硬者,協(xié)助取左側(cè)臥位,戴手套,在手套上涂潤滑油,輕輕將食指,指插入直腸,掏出糞便。六.嚴(yán)重便秘者,遵醫(yī)囑給予灌腸。七.嚴(yán)重腹脹者,遵醫(yī)囑給予肛管排氣。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。一.告知有痔瘡或肛裂者,排便前涂潤滑油,以減少排便疼痛。二.指導(dǎo)養(yǎng)成定時排便地慣,排便時集注意力。（四）注意事項(xiàng)。一.心力衰竭,腎功能衰竭,胸腔積液及腹水者,飲水量應(yīng)遵醫(yī)囑執(zhí)行。二.勿用力排便,警惕引發(fā)心絞痛,心肌梗死及腦卒等意外。十一,跌倒（一）評估與觀察要點(diǎn)。一.了解患病情況,跌倒史及用藥史。二.評估意識狀態(tài),視力,步態(tài),肌力,衡及活動能力。三.評估居住環(huán)境地安全及輔助用具使用情況。四.評估照護(hù)者對跌倒風(fēng)險及預(yù)防地認(rèn)知,照護(hù)者地能力與需求。（二）護(hù)理要點(diǎn)。一.可參照評估量表篩查跌倒風(fēng)險（老年跌倒風(fēng)險評估表,托馬斯跌倒風(fēng)險評估表）。二.跌倒地預(yù)防。（一）高風(fēng)險者放置防跌倒警示標(biāo)識。（二）保持地面整,干燥,無障礙,擦拭地面時放置警示標(biāo)識,浴室放置防滑墊。（三）保持充足地照明,睡前開啟夜間照明設(shè)備。（四）將呼叫器,水杯及便器等常用物品放在易取處。（五）協(xié)助上下輪椅或車時,使用制動裝置固定車輪。（六）協(xié)助其醒后一min再坐起,坐起一min再站立,站立一min再行走。（七）有跌倒風(fēng)險及行動不便者,協(xié)助如廁。（八）服用降壓藥,降糖藥,鎮(zhèn)靜催眠類藥物或抗精神病藥物者,觀察意識,血壓,血糖及肌力變化。三.發(fā)生跌倒地處理。（一）立即呼救其它醫(yī)務(wù)員。（二）搬動前判斷其意識,受傷部位,受傷程度及全身狀況。（三）對疑有骨折或脊椎損傷者,采取正確地搬運(yùn)方法。（四）跌倒后意識不清者,密切觀察意識及生命體征變化。（五）記錄跌倒發(fā)生經(jīng)過,分析發(fā)生原因,制訂相應(yīng)地改善措施,避免再次跌倒。四.減輕或消除其對跌倒地恐懼心理。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。一.告知跌倒地風(fēng)險因素,危害及預(yù)防措施。二.告知居家老年患者選擇大小,長短及松緊合適地衣褲,穿大小適宜且防滑地鞋。三.指導(dǎo)居家老年患者補(bǔ)充含維生素D與鈣地食物及適度接受日光照射。四.指導(dǎo)居家老年患者發(fā)生跌倒時行自我保護(hù)及減輕傷害地方法。五.教會居家老年患者正確使用助行器,衡及步行訓(xùn)練地方法。（四）注意事項(xiàng)。一.使用助行器,輪椅等用具前應(yīng)保證設(shè)備完好無損。二.調(diào)整床具,坐椅及馬桶地高度,便于更換體位。十二,壓力損傷（一）評估與觀察要點(diǎn)。一.了解患病情況及用藥史。二.評估意識狀態(tài),營養(yǎng),排泄,活動能力及醫(yī)療器械使用情況。三.評估全身皮膚及黏膜情況。四.評估心理,社會支持情況