ICU對人工氣道患者氣囊上方持續(xù)吸引不達(dá)標(biāo)原因分析品管圈魚骨圖_第1頁
ICU對人工氣道患者氣囊上方持續(xù)吸引不達(dá)標(biāo)原因分析品管圈魚骨圖_第2頁
ICU對人工氣道患者氣囊上方持續(xù)吸引不達(dá)標(biāo)原因分析品管圈魚骨圖_第3頁
ICU對人工氣道患者氣囊上方持續(xù)吸引不達(dá)標(biāo)原因分析品管圈魚骨圖_第4頁
ICU對人工氣道患者氣囊上方持續(xù)吸引不達(dá)標(biāo)原因分析品管圈魚骨圖_第5頁
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文檔簡介

五、解析魚骨圖（一）繪制者：方鋒、王玲玲、張織雯時間：2016年4月4日魚骨圖（二）繪制者：陳小丹、葉翠、張織雯時間：2016年4月4日魚骨圖（三）繪制者：施燕群、趙燕、張織雯時間：2016年4月4日人工氣囊壓力不達(dá)標(biāo)真因驗證（2016年4月5日-10日）查檢次數(shù)開始日期結(jié)束日期查檢項目總數(shù)監(jiān)測方法不對習(xí)慣憑手感未定時測壓套管偏移氣切套管老化14.54.6171512835524.94.101816107354合計353122156109累計百分比（%）32.1160.5580.7394.50100真因驗證

根據(jù)80/20法則，確定真因為：1、監(jiān)測方法不對2、習(xí)慣憑手感3、未定式測壓吸引不通暢真因驗證（2016年4月5日-10日）查檢次數(shù)開始日期結(jié)束日期查檢項目總數(shù)吸引管有痰液未及時沖洗對持續(xù)吸引的壓力值不了解吸引后未及時調(diào)節(jié)負(fù)壓氣囊上方粘液湖粘稠氣切套管上方導(dǎo)管堵塞連接吸引瓶的吸引管堵塞14.54.62015128746624.94.1022131065561合計42282214129127累計百分比（%）33.0755.1272.4483.4692.91100真因驗證

根據(jù)80/20法則，確定真因為：1、吸引管有痰液未沖洗2、對持續(xù)吸引的壓力值不了解3、吸引后未及時調(diào)節(jié)負(fù)壓4、氣囊上方粘液糊粘稠持續(xù)吸引壓力不達(dá)標(biāo)真因驗證（2016年4月5日-10日）查檢次數(shù)開始日期結(jié)束日期查檢項目總數(shù)對持續(xù)吸引的壓力值不了解吸引管更換頻次不夠吸痰后、改變體位后忘記調(diào)節(jié)負(fù)壓氣囊上方分泌物粘稠導(dǎo)致壓力逐漸上升吸引管堵塞更換吸痰瓶后未連接緊密14.54.6151378445124.94.101612966251合計31251614106102累計百分比（%）30.3954.9170.5984.3194.12100真因驗證

根據(jù)80/20法則，確定真因為：1、對持續(xù)吸引的壓力值不了解、

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