重癥肺炎護理查房

重癥肺炎ICU護理查房2021年7月24日根本資料

患者徐橋林，男性，64歲，小學文化，務農，已婚，育有2女。主訴發(fā)熱伴咳嗽、乏力4天?，F(xiàn)病史既往史

患者15年前因發(fā)現(xiàn)左耳腫塊診斷為鼻咽癌，在杭州行放療，出院后體質差，經常臥床，并未至醫(yī)院復查。否認藥物過敏史。功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志清。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時以米食為主，住院來以鼻飼流質，進食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導尿，大便23日解一次。功能性健康型態(tài)活動—運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床。認知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺欠佳，臥床休息肢體活動量少。功能性健康型態(tài)角色—關系型態(tài)：氣管插管后溝通有障礙。家庭主要成員，子女均體健，家庭關系和睦，鄰里關系。性—生殖型態(tài)：妻子體建，育2女。應對—應激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，家庭經濟不富，故有顧慮。價值—信仰型態(tài)：患者無宗教信仰。家屬健康史父母均故，育有2女，體健。心理社會史

家庭關系和睦，夫婦和睦，子女孝順，鄰里關系、病友關系良好?？陀^資料腦+胸+腹部CT〔7-20〕：兩肺多發(fā)感染，左肺下葉小結節(jié)，縱隔淋巴結腫大。膽囊結石。余未見異常。心電圖：竇性心律X線〔7-22〕：。痰培養(yǎng)：大量金葡菌客觀資料血氣分析〔20日〕：PO2：42mmHg，PCO2：24mmHg，PH：7.53。CRP大于200mg/L血氣分析〔21〕：PO2：186mmHg，PCO2：26mmHg，PH：7.44。WBC:13.58*109/L血氣分析〔22〕：PO2：64mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.44。WBC:14.45*109/L血氣分析〔23〕：PO2：85mmHg，PCO2：30mmHg，PH：7.43。WBC:11.95*109/L血氣分析〔24〕：PO2：76mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.43。WBC:14.41*109/L主要的護理診斷氣體交換受損體溫過高語言溝通障礙知識缺乏營養(yǎng)失調：低于機體需要量排尿異常-留置導尿PC：感染性休克、皮膚完整性受損的危險、便秘氣體交換受損：與氣道內粘液的堆積、肺部感染等因素致呼吸面積減少，不能維持自主呼吸有關

預期目標：病人的呼吸順暢1〕評估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無呼吸困難，有無皮膚色澤和意識狀態(tài)改變。檢測血白細胞總數(shù)和分類計數(shù)、動脈血氣分析值，注意有無異常改變。2〕保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內通風每日2次，每次15~30min，但防止病人受到直接吹風，以免受涼。3〕床頭抬高30。加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。4〕及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。5〕有效氧氣吸入，根據(jù)病情需要氣管插管。6〕遵囑予抗炎祛痰治療，聽診肺部有無濕羅音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，及時去除痰液。評估痰的色、量、質及痰的實驗室檢查結果，并正確留取痰液檢查標本。體溫過高：與細菌引起肺部感染有關

預期目標：病人體溫正常1〕評估病人體溫過高的早期病癥和體征。Q4h測量體溫、脈搏和呼吸，突然升高或驟降時，隨時測量記錄。2〕臥床休息，以減少組織對氧的需要。盡量將治療和護理集中在同一時間內完成，以保證病人有足夠的休息時間。3〕及時補充營養(yǎng)和水分。暫不能進食時靜脈補液。4〕病人寒戰(zhàn)時注意保暖；高熱時物理降溫；大量出汗時及時更換衣服和被褥，并注意保持皮膚的清潔枯燥。5〕口腔護理6〕遵醫(yī)囑早期應用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效和毒副作用。語言溝通障礙：與氣管插管有關

1〕評估患者的意識狀態(tài)，待患者意識轉清后，做好必要的解釋，使病人了解行呼吸機治療可以幫助其渡過難關、防止危險。2〕向患者介紹簡單的溝通方法。知識缺乏：缺乏疾病防治知識1〕評估病人及家屬對疾病知識認知程度和接受知識的能力。2〕向患者宣教肺炎的根本知識,平時應注意鍛煉身體,尤其要加強耐寒鍛煉.3)天氣變化時隨時增減衣服,防止受寒、過勞、酗酒等誘發(fā)因素，預防上呼吸道感染。4〕患者開始拒絕留置導尿，向患者及家屬解釋導尿的需要，22日無菌操作下行留置導尿。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質有關

預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1〕妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2〕定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質。3〕保證每日的輸液量。4〕意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。排尿異常-留置導尿：與神經病變膀胱擴約肌麻痹有關

預期目標：置管期間無尿路感染；拔除導尿管后小便控制能力改善。1〕拒絕導尿時，予保鮮袋接尿，保持局部皮膚清潔枯燥。2〕留置導尿后，妥善固定留置導尿管，保證其有效引流。3〕在無菌操作下更換引流管BIW，會陰消毒BID。4〕注意觀察小便的性質，顏色，量等的變化。5〕每周做好尿培養(yǎng)。6〕定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力。潛在并發(fā)癥：感染性休克

1〕密切觀察生命體征和病情變化，當出現(xiàn)高熱驟降至常溫以下、脈搏細速、脈壓變小、呼吸淺快、煩躁不安、面色蒼白、肢冷出汗、尿量減少〔小于30ml/h〕等早期休克征象，立即報告醫(yī)生。準確記錄出入量，估計病人的組織灌注情況。2〕安置在監(jiān)護室，專人護理。仰臥中凹位，盡量減少搬動，并注意保暖。3〕迅速給予高流量吸氧，有助于改善組織器官的缺氧狀態(tài)。4〕開放兩條靜脈通道：1、擴充血容量2、糾正酸中毒3、血管活性藥物4、糖皮質激素5、抗感染治療5〕隨時檢測、評估病人意識、生命體征、皮膚、粘膜、尿量的變化，判斷病情專歸。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

預期目標：皮膚完整無破損1〕置氣墊床，保持床單位枯燥整潔。2〕加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3〕進高蛋白高維生素富熱量食物。4〕每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5〕靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關

預期目標：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1〕行順時針腹部按摩。2〕定時鼻飼溫開水。3〕指導生大黃敷臍,用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4〕鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣?，F(xiàn)患者在開塞露輔助下排便一次。重癥肺炎定義、診斷標準及一般概況重癥肺炎的類型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)1.ICU獲得性肺炎呼吸機相關肺炎(VAP)2.免疫抑制宿主肺炎3.其它：重危患者肺炎重癥CAP診斷標準

主要標準1.需要機械通氣2.48h內肺部浸潤增大

50%3.膿毒性休克4.急性腎衰

次要標準1.呼吸

30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標準或2條次要標重癥HAP診斷標準(ATS)

與CAP標準相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU〔1995年〕ATS/IDSA2005年HAP指南未強調重癥HAP，而強調MDR！重癥VAP診斷標準

1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺順應性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤48h內擴大>50%1.過高熱〔≥39℃〕或體溫不升〔≤36℃〕2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細胞≥0.5x109/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害〔排除根底肝病和藥物性損害〕診斷：1條主要標準或2條次要標主要標準次要標準重癥肺炎是嚴重膿毒血癥的一種類型應該將重癥肺炎提高到sepsis的高度來認識和進行臨床相應處理MarrieTJ.?CAP?2001肺部感染的處理原那么抗生素有效抗感染藥物(敏感,分布好)改善引流從氣管－中小氣道－肺泡全面引流主動引流被動引流支持治療根本狀況(更重要)免疫功能重癥肺部感染治療其他本卷須知盡早改善低灌注在危重患者是核心晶體、膠體液中心靜脈壓(CVP