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批準(zhǔn)文號(hào)字()第號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：**利康醫(yī)院(蓋章)登記號(hào)：522424031616（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人(蓋章)主要負(fù)責(zé)人(蓋章)申請(qǐng)日期2010年11月30中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制·1·（一）申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名稱(chēng)**縣石場(chǎng)鄉(xiāng)利康所**利康醫(yī)院地址**縣石場(chǎng)鄉(xiāng)新街**縣石場(chǎng)鄉(xiāng)新街法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）法定代表人：主要負(fù)責(zé)人：法定代表人：主要負(fù)責(zé)人：所有制形式民營(yíng)民營(yíng)服務(wù)對(duì)象社會(huì)社會(huì)服務(wù)方式門(mén)診+急診門(mén)診+急診+住院注冊(cè)資金（資本）合計(jì)：20萬(wàn)元合計(jì)：300萬(wàn)固定20萬(wàn)元資金固定180萬(wàn)元資金流動(dòng)資金5萬(wàn)元流動(dòng)120資金診療科目門(mén)診內(nèi)科、外科、婦科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、急診醫(yī)學(xué)科、麻醉科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、中醫(yī)科、預(yù)防保健科.床位（牙椅）8床30床備注·2·（四）核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）：核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話(huà)發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登情況記錄記錄人簽字：

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