腰椎間盤突出癥的康復(fù)

腰椎間盤突出癥的康復(fù)護(hù)理腰椎間盤解剖2024/1/42概述

腰椎間盤突出癥是最常見的一種腰腿痛疾病,主要是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上,受到相應(yīng)的損傷和應(yīng)力作用,造成纖維環(huán)破裂和髓核突出而壓迫神經(jīng)根或硬脊囊產(chǎn)生一系列臨床癥狀。2024/1/43病因

內(nèi)因：腰椎退行性改變脊柱畸形:脊柱的畸形或生理曲度的改變,易誘發(fā)椎間盤退變;在脊柱側(cè)彎時(shí),側(cè)彎處椎間隙不等寬,且常呈扭轉(zhuǎn)狀態(tài),使纖維環(huán)承受的壓力不一,加速椎間盤的退變。外因急性外傷:如彎腰搬重物造成腰扭傷或閃腰等,雖不一定能引起椎間盤突出,但如在失去腰背肌的保護(hù)下,即可造成椎間盤突出。慢性勞損:從事重體力勞動(dòng)或舉重運(yùn)動(dòng),長(zhǎng)期震動(dòng)(汽車駕駛員),長(zhǎng)期彎腰負(fù)重勞動(dòng)等均可使椎間盤承受較大負(fù)荷,加速椎間盤退變和突出。2024/1/44發(fā)病機(jī)理腰椎間盤的退行性變；腰椎間盤突出引起非細(xì)菌性炎癥及免疫反應(yīng)；腰椎間盤突出形成的機(jī)械性壓迫。2024/1/451.病史多發(fā)生于中青年，20～50歲之間男性多于女性多有搬重物或扭傷史2024/1/46臨床表現(xiàn)及診斷2.癥狀

腰痛下肢放射痛2024/1/47臨床表現(xiàn)及診斷腰痛是腰椎間盤突出癥最常見的癥狀,也是最早期的癥狀,90%以上患者有腰痛,平臥時(shí)稍好,坐位、站立、行走、彎腰時(shí)加重。2024/1/48

下肢放射痛:椎間盤突出壓迫坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)某一支神經(jīng)根所致。放射痛多起于臀部,逐漸下行放射至足部;多為單側(cè)放射痛,以麻痛為主,亦有刺痛和脹痛;疼痛可因咳嗽、打噴嚏而加重,站立或步行也可加重疼痛;放射痛出現(xiàn)后,腰痛可以即刻緩解;一側(cè)腿痛可以轉(zhuǎn)換到對(duì)側(cè)腿痛。2024/1/493.體征壓痛腰椎活動(dòng)受限腰椎側(cè)彎畸形直腿抬高試驗(yàn)（直接和間接）直腿抬高試驗(yàn)加強(qiáng)試驗(yàn)降落試驗(yàn)神經(jīng)功能障礙（馬尾神經(jīng)壓迫癥）2024/1/410臨床表現(xiàn)及診斷壓痛椎間盤所在位置的壓痛一般在患椎旁2～3cm有時(shí)棘突間或棘突亦可出現(xiàn)壓痛,神經(jīng)分支或主干上的壓痛對(duì)診斷亦有意義,

典型的壓痛可沿神經(jīng)根走行向下放射,椎間盤突出多為深壓痛,而淺壓痛則見于各種軟組織損傷。2024/1/411臨床表現(xiàn)及診斷腰椎活動(dòng)受限:以前屈受限為主,這是因?yàn)棰偾扒鼤r(shí)坐骨神經(jīng)被拉緊,神經(jīng)根全壓在突出物上,疼痛增加；

②前屈使髓核移向后方,對(duì)神經(jīng)根的壓迫加重,引起腰痛及放射痛。同時(shí)伴側(cè)屈和后伸受限。2024/1/412臨床表現(xiàn)及診斷

腰椎側(cè)彎畸形側(cè)彎畸形是椎間盤突出的重要體征,可凸向健側(cè),也可凸向患側(cè),主要根據(jù)突出物與受累神經(jīng)根的位置關(guān)系而定,當(dāng)突出物在神經(jīng)根外側(cè)時(shí),腰椎凸向患側(cè),約占80%,反之則凸向健側(cè),占20%;側(cè)凸方向也可以發(fā)生變化。2024/1/413臨床表現(xiàn)及診斷直腿抬高試驗(yàn)對(duì)診斷有重要價(jià)值,90%的椎間盤突出病人出現(xiàn)陽性反應(yīng)。 患者仰臥，雙下肢伸直，檢查者一手握住患者踝部，另一手放在大腿前方保持膝關(guān)節(jié)伸直體位，先健側(cè)后患側(cè)，將患者下肢抬高，正常抬高角度為70度，在抬高患者下肢的過程中出現(xiàn)下肢的放射性疼痛為陽性。直腿抬高試驗(yàn)加強(qiáng)試驗(yàn)： 直腿抬高試驗(yàn)出現(xiàn)陽性后，將患肢下放到不痛的角度后，再將踝背屈，如再次出現(xiàn)疼痛，則為直腿抬高試驗(yàn)加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。降落試驗(yàn)2024/1/414臨床表現(xiàn)及診斷神經(jīng)功能障礙①感覺神經(jīng)功能障礙:神經(jīng)受壓可有不同的表現(xiàn),如麻木、疼痛、過敏及感覺減退,其所支配的皮膚感覺改變對(duì)定位診斷有重要意義;②運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙:肌力減弱是較可靠的體征,以伸拇趾肌力減弱意義最大;③反射功能:主要表現(xiàn)膝反射和跟腱反射亢進(jìn)、減弱或消失。④馬尾神經(jīng)壓迫癥：可出現(xiàn)大、小便障礙、鞍區(qū)感覺異常2024/1/415臨床表現(xiàn)及診斷影像學(xué)表現(xiàn)診斷X線檢查：多無異常，少數(shù)和可有骨質(zhì)增生或脊柱畸形必要時(shí)行CI或MRI檢查影像學(xué)表現(xiàn)診斷肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查年老或骨質(zhì)疏松患者檢查可選擇ECT檢查骨密度檢查其他輔助檢查正常紅外熱像圖表現(xiàn)正常腰部熱像圖表現(xiàn)腰4/腰5椎間盤突出其他輔助檢查腰椎間盤突出癥的評(píng)估腰椎活動(dòng)度的評(píng)估腰部肌力的評(píng)估姿勢(shì)和步態(tài)異常間接測(cè)量疼痛的方法McGill疼痛調(diào)查表Oswestry功能障礙指數(shù)心理評(píng)估日常生活的能力評(píng)估SF-36腰椎活動(dòng)度和肌力的評(píng)估疼痛視覺模擬評(píng)分法McGill疼痛調(diào)查表Oswestry功能障礙指數(shù)SF-362024/1/422間接測(cè)量疼痛的方法

間接測(cè)量疼痛的方法

疼痛視覺模擬評(píng)分法

檢查者在白紙上畫一條10cm長(zhǎng)的粗直線，可為橫線或豎線，多用橫線。向患者說明直線一端為零點(diǎn),表示無任何疼痛,另一端為可想象的最劇烈疼痛?；颊呖筛鶕?jù)自己感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)做記號(hào)，以表示疼痛的強(qiáng)度及心理上的感受程度McGill疼痛調(diào)查表（McGillpainquestionnaire,MPQ）由Melzack和Torgerson提出，用于評(píng)價(jià)各種疼痛的治療效果。目前它是英語國(guó)家應(yīng)用最為廣泛的疼痛評(píng)估工具。

早在1939年Dallenback收集了44個(gè)描述疼痛的詞匯，后來Melzack和Torgerson在此基礎(chǔ)上又搜集了與疼痛有關(guān)的其他詞匯，共包括78個(gè)詞匯。間接測(cè)量疼痛的方法

McGill疼痛調(diào)查表間接測(cè)量疼痛的方法

Oswestry功能障礙指數(shù)Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestrydisabilityindex,ODI)是目前國(guó)際上最常用的評(píng)定腰痛的功能量表，具有良好的效度和信度，已被翻譯成12種以上的語言版本，并在脊柱外科領(lǐng)域作為“金標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)定和觀察治療效果。ODI共10個(gè)條目，包括：疼痛(疼痛程度、疼痛對(duì)睡眠的影響)、單項(xiàng)功能(提物、坐、站立、行走)和個(gè)人綜合功能(日?；顒?dòng)能力、性生活、社會(huì)活動(dòng)和郊游)3大領(lǐng)域的評(píng)定。每個(gè)條目最低得分為0分，最高得分為5分，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙程度越重；將10個(gè)條目的答案相應(yīng)得分累加后，計(jì)算其占10條目最高分合計(jì)(50分)的百分比，即為Oswestry功能障礙指數(shù)，得分越高說明患者功能障礙越嚴(yán)重。間接測(cè)量疼痛的方法

SF-36

是國(guó)際上以健康作為重點(diǎn)的綜合評(píng)估量表，由36個(gè)條目組成，測(cè)量8個(gè)健康概念和1個(gè)健康變化自評(píng)。8個(gè)健康概念包括：①軀體功能(Physicalfunction，PF)；②軀體健康問題導(dǎo)致的角色受限(role-physicalfunction,RP)；③軀體疼痛(（bodypain,BP)；④總體健康感(generalhealthperception,GH)；⑤生命活力(vitality,VT)；⑥社交功能(socialfunction,SF)；⑦情感問題所致的角色受限(role-emotionalfunction,RE)；⑧精神健康(mentalhealth,MH)；間接測(cè)量疼痛的方法

SF-36

鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥股骨頭壞死腰椎結(jié)核或腫瘤轉(zhuǎn)移梨狀肌綜合征股外側(cè)皮神經(jīng)痛臀上皮神經(jīng)痛臀部肌筋膜—觸發(fā)點(diǎn)引起的疼痛

注意：反復(fù)腰痛超過3個(gè)月，需及時(shí)就醫(yī)，以免延誤病情?？祻?fù)治療原則：早期：減輕椎間盤壓力，突出物還納，消除炎癥，減輕水腫；后期：增強(qiáng)脊椎的穩(wěn)定性，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

主要采用非手術(shù)治療,對(duì)絕大多數(shù)病人可以獲得滿意的效果,特別初次發(fā)作、病程短、身體素質(zhì)好的病人。通過康復(fù)治療,可減輕椎間盤的壓力,緩解肌肉痙攣,促進(jìn)突出物縮小還納,解除神經(jīng)根壓迫和粘連,促進(jìn)炎癥水腫消退,從而減輕和消除癥狀和體征。2024/1/430臥床休息和腰圍固定臥位時(shí)椎間盤內(nèi)壓最低，且肌肉松弛，有利于突出物還納和椎間盤修復(fù)。

應(yīng)采用木板床，離床時(shí)配帶腰圍固定，以限制腰椎活動(dòng)。

臥床時(shí)間：2天2024/1/431康復(fù)治療慢性腰痛的藥物治療一線用藥對(duì)乙酰氨基酚二線用藥NSAIDs三線用藥三環(huán)類抗抑郁藥阿片類藥三線弱阿片類藥可待因

四線—曲馬多五線—強(qiáng)阿片類藥嗎啡類康復(fù)治療腰椎牽引是首選的最有效的非手術(shù)療法,其作用為:①增寬椎間隙,使椎間盤內(nèi)形成負(fù)壓；

②同時(shí)后縱韌帶緊張,向前推壓突出物,有利于髓核的還納；

③改變突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系,解除神經(jīng)根粘連和刺激因素；

④解除肌肉痙攣,緩解疼痛。2024/1/433康復(fù)治療腰椎牽引

主要采用臥位骨盆牽引,方法有持續(xù)牽引和間歇牽引兩種,以間歇牽引效果較佳;重量以35Kg左右開始,視病情病人耐受情況逐漸增加至體重±10Kg止;時(shí)間20～30分鐘,每日1～2次,10次為一療程,一般牽引2～3個(gè)療程。此外還有節(jié)律性牽引。2024/1/434康復(fù)治療按摩推拿按摩可使痙攣的肌肉松弛,有利于疼痛的緩解。推拿確使不少病人獲得良好的效果,其作用機(jī)制可能是：

①使突出物還納；

②松解神經(jīng)根粘連,改變突出物與神經(jīng)根位置關(guān)系；

③擠碎突出的髓核,解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。2024/1/435康復(fù)治療物理治療是行之有效的輔助治療,能促進(jìn)局部血液循環(huán),促進(jìn)炎癥水腫的吸收和消散,緩解肌肉痙攣,松解神經(jīng)根粘連,從而減輕癥狀。常用的有短波、超短波、磁療、低中頻電療、超聲波、紅外線、蠟療等。2024/1/436無創(chuàng)治療技術(shù)—核心穩(wěn)定性訓(xùn)練肌肉收縮+腹壓升高----增加核心穩(wěn)定性深部、起止于脊柱單個(gè)節(jié)段的短肌（多裂?。悍€(wěn)定各椎骨間節(jié)段，使脊柱各節(jié)段的運(yùn)動(dòng)能夠相互協(xié)調(diào)、穩(wěn)定腹橫?。ㄆ鹩诩怪鶛M突，通過腱膜止于腹白線）盆底肌肉、橫隔強(qiáng)調(diào)肌肉的協(xié)調(diào)控制：神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)肌肉募集的時(shí)間和方式（持續(xù)低水平募集，外周負(fù)荷增加之前其募集增加）徒手練習(xí)方法設(shè)備輔助訓(xùn)練體操球平衡板平衡墊（穩(wěn)定盤、前庭盤）醫(yī)用球懸吊系統(tǒng)

練習(xí)方法無創(chuàng)治療技術(shù)—McKenzie治療Mckenzie認(rèn)為在脊柱運(yùn)動(dòng)過程中所發(fā)生的髓核位置變化(即移動(dòng))與椎間盤病變的關(guān)系密切關(guān)系

脊柱屈曲髓核向后移動(dòng)脊柱伸展髓核向前移動(dòng)屈曲是造成椎間盤病變最常見的原因

無創(chuàng)治療技術(shù)—McKenzie治療

反復(fù)屈曲引起髓核向后移動(dòng)，導(dǎo)致纖維環(huán)裂隙、椎間盤膨出、纖維環(huán)撕裂無創(chuàng)治療技術(shù)—懸吊技術(shù)適應(yīng)癥

存在穩(wěn)定、神經(jīng)肌肉控制、協(xié)調(diào)等方面問題的患者，臨床常見的有：頸肩疼痛、肩周疼痛、肘部疼痛、腰痛、髖部疼痛、膝部疼痛、踝部疼痛等。禁忌癥

不能在無痛下完成治療必需嚴(yán)格制動(dòng)的患者感染無創(chuàng)治療技術(shù)—懸吊技術(shù)懸吊技術(shù)無創(chuàng)治療技術(shù)—彈力帶技術(shù)微創(chuàng)治療技術(shù)—針灸針刺信號(hào)通過激發(fā)脊髓、腦干至大腦各個(gè)層次神經(jīng)元的活動(dòng)，激活中樞鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，使鎮(zhèn)痛物質(zhì)如5-羥色胺、乙酰膽堿、內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)等分泌增加，從而產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。微創(chuàng)治療技術(shù)—注射技術(shù)注射療法特點(diǎn)：常用注射藥物用最有效的藥物以最快的速度送到最需要的地方

激素（得寶松,曲安奈德）+2%利多卡因+生理鹽水臨床常用注射技術(shù)徒手注射技術(shù)超聲引導(dǎo)下注射技術(shù)C臂/DSA引導(dǎo)下注射技術(shù)CT引導(dǎo)下注射技術(shù)硬膜外注射技術(shù)—骶管注射技術(shù)解剖特點(diǎn)：骶管為硬膜外隙在骶骨內(nèi)的一段，由5塊骶椎圍成；常以這兩個(gè)骶角作為標(biāo)志；硬脊膜束平第2骶椎高度，通常骶管裂孔至終池下端的距離平均約為5.7cm，因此進(jìn)入骶管注射時(shí)進(jìn)針不宜過深。

操作：常規(guī)皮膚消毒，5號(hào)注射針，與尾端呈20~30°進(jìn)針針尖穿過骶尾韌帶時(shí)，會(huì)感覺到負(fù)壓感，停止進(jìn)針，回抽無回血和腦脊液時(shí)，注入藥物藥物準(zhǔn)確注入骶管后，患者會(huì)感覺骶部或臀部及一側(cè)下肢有麻木感覺過程中注意患者有無頭昏，心慌、乏力及雙下肢的感覺注射結(jié)束，取患側(cè)臥位30min椎間孔解剖特點(diǎn)椎間孔的上、下壁為椎弓根上、下切跡前壁為椎間盤和椎體后壁為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和黃韌帶硬膜外注射技術(shù)—骶管注射技術(shù)

操作：常規(guī)皮膚消毒，鋪巾，7號(hào)10cm的腰麻針當(dāng)針尖觸及上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)時(shí)，將針退至皮下，垂直進(jìn)針，深度較前多1~2cm，用玻璃注射器注入少量空氣，當(dāng)術(shù)者推注時(shí)無阻力感或患者自覺腰部脹感或向同側(cè)下肢放射時(shí)，即表明針尖已進(jìn)入椎間孔?；匚鼰o血液或腦脊液，注入試驗(yàn)量局麻藥，若無藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔征象可注入藥液。注射完畢，保持側(cè)臥位20min，使藥液充分向下或突出物的周圍滲入。

硬膜外注射技術(shù)—骶管注射技術(shù)可視化精準(zhǔn)實(shí)時(shí)無輻射

整個(gè)注射過程應(yīng)該清晰、可見！超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯L4神經(jīng)根阻滯—平面內(nèi)進(jìn)針法彩色多普勒顯示針道、藥物注入與L4后內(nèi)側(cè)支比較區(qū)別：

L4神經(jīng)根阻滯靶點(diǎn)偏上L4神經(jīng)根阻滯—平面外進(jìn)針法與平面內(nèi)進(jìn)針法比較，優(yōu)點(diǎn)：減少藥物誤注入硬膜外腔L5神經(jīng)根阻滯—平面內(nèi)進(jìn)針法超聲引導(dǎo)骶管注射骶管解剖位于骶骨中的一縱行骨性管道上半部分有蛛網(wǎng)膜下腔（平第2骶后孔），下半部分為硬脊膜外腔--骶管兩側(cè)骶角----骨性標(biāo)志骶裂孔距蛛網(wǎng)膜下腔末端約5.7cm

----嚴(yán)格掌握穿刺深度骶裂孔外覆有骶尾韌帶容積平均為15-20ml有骶神經(jīng)及豐富的血管骶管短軸、長(zhǎng)軸1：骶骨角箭頭：骶尾韌帶1：骶尾韌帶2：硬膜外腔超聲引導(dǎo)骶管注射微創(chuàng)技術(shù)—

射頻靶點(diǎn)熱凝治療

微創(chuàng)技術(shù)—射頻靶點(diǎn)熱凝治療

適應(yīng)癥經(jīng)正規(guī)的非手術(shù)保守治療無效（療程不少于