非計(jì)劃再次手術(shù)QCC品管圈PDCA管理案例3例

浙江省人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目匯報(bào)書項(xiàng)目：臨床醫(yī)技

CQI

項(xiàng)目推進(jìn)持續(xù)改進(jìn)

編號(hào)：ZRY-GDY-CQI-0002-201609

部門：肝膽胰外科及微創(chuàng)外科人員：肝膽胰外科及微創(chuàng)外科全程成員 啟動(dòng)日期：2016

年

9

月 地點(diǎn)：十三、十四病區(qū)問題敘述2016

年第三季度本科室非計(jì)劃二次手術(shù)比例較高，其中又以胰十二指腸術(shù)后出血二次手術(shù)最多。胰十二指腸切除作為肝膽胰外科的疑難復(fù)雜手術(shù)，最能體現(xiàn)科室的手術(shù)水平，如此高的非計(jì)劃二次手術(shù)比例不符合本科室目前的實(shí)際手術(shù)水平狀況，因此有必要對(duì)此現(xiàn)象進(jìn)行剖析、查找原因，持續(xù)改進(jìn)。在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的

A

條款，對(duì)于持續(xù)改進(jìn)有明確的要求。監(jiān)測(cè)指標(biāo)胰十二指腸切除術(shù)后非計(jì)劃二次手術(shù)率指標(biāo)定義分子：本科室每季度胰十二指腸切除術(shù)后非計(jì)劃二次手術(shù)例數(shù)分母：科室每季度胰十二指腸切除例數(shù)目標(biāo)值2017

年第四季度

0%現(xiàn)況數(shù)值2016

年第三季度

33.3%（3/9）原因分析

魚骨圖原因分析

柏拉圖使用方法：：√

PDCA

□DMAIC □QCC □其它使用工具：流程圖

查檢表

因果圖

柏拉圖計(jì)劃（Plan）實(shí)施（Do）WhyWhatHowWhenWhereWho低蛋白血癥提高白蛋白水平輸血漿、蛋白2016

年第四季度起病房全體醫(yī)師加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療2016

年第四季度起病房全體醫(yī)師高膽紅素血癥降低總高膽紅素膽道支架、鼻膽管引流2016

年第四季度起病房全體醫(yī)師藥物降黃疸2016

年第四季度起病房全體醫(yī)師主刀技術(shù)腔鏡技術(shù)熟練解剖結(jié)構(gòu)熟悉進(jìn)一步的理論學(xué)習(xí)，其他中心的交流2016

年第四季度起辦公室，其他中心各主刀醫(yī)師更多的實(shí)踐操作2016

年第四季度起手術(shù)室、技能培訓(xùn)中心各主刀醫(yī)師處理

（Action）檢查

（Check）

1.

術(shù)前準(zhǔn)備中將白蛋白水平提高至少到

35g/L以上。2.

術(shù)前準(zhǔn)備中須將總膽紅素降至171umol/ml

以下。3.

改善或控制患者合并癥在合理或穩(wěn)定水平。4.

與國內(nèi)外開展數(shù)量較多的臨床中心進(jìn)行交流，學(xué)習(xí)其優(yōu)點(diǎn)與技巧。5.

進(jìn)行相關(guān)的實(shí)踐操作和技能培訓(xùn)。

佐證材料SOP：改進(jìn)后監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)時(shí)間2016

第四季度2017

年第一季度2017

年第二季度非計(jì)劃二次手術(shù)率0%（0/17）0%（0/9）7.1%（1/14）運(yùn)用PDCA循環(huán)

加強(qiáng)非計(jì)劃再手術(shù)管理外科2015年7月非計(jì)劃再次手術(shù)在同次住院期間，住院患者因先前的手術(shù)所導(dǎo)致的并發(fā)癥或是其他不良的結(jié)果而重返手術(shù)室三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實(shí)施細(xì)則國外研究表明，非計(jì)劃再手術(shù)是非常重要的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

手術(shù)例次非計(jì)劃再手術(shù)手術(shù)計(jì)劃外手術(shù)總發(fā)生率手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率醫(yī)源性氣胸發(fā)生率

術(shù)后死亡死亡發(fā)生率手術(shù)總數(shù)123970.57%0020.16%三級(jí)手術(shù)83270.84%

四級(jí)手術(shù)111

急診手術(shù)22

2012年上半年外科手術(shù)統(tǒng)計(jì)Why非計(jì)劃再次手術(shù)住院時(shí)間延長(zhǎng)患者滿意度下降死亡風(fēng)險(xiǎn)增高醫(yī)療糾紛、隱患增加外科醫(yī)療質(zhì)量下降如何減少非計(jì)劃再手術(shù)的發(fā)生限制手術(shù)約談提高手術(shù)技巧進(jìn)修學(xué)習(xí)……PDCA管理非計(jì)劃再手術(shù)PDCA要做的就是——找到原因、找到最佳改進(jìn)方案并驗(yàn)證其效果Plan（計(jì)劃）現(xiàn)狀調(diào)查普外科胸外科外科合計(jì)手術(shù)量5423131239非計(jì)劃再手術(shù)257比例0.37%1.6%0.57%分析非計(jì)劃再次手術(shù)的原因2012年上半年外科非計(jì)劃再手術(shù)情況非計(jì)劃再次手術(shù)的原因分析術(shù)后出血、乳糜胸、手術(shù)切口問題、腸梗阻是發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的主要原因術(shù)后出血乳糜胸切口問題421涉及到普外科、胸外科，其他二級(jí)科室未出現(xiàn)非計(jì)劃再手術(shù)情況非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的根本原因分析運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法醫(yī)師因素、護(hù)士因素、患者因素、制度因素、流程因素等繪制魚骨圖在此過程中不評(píng)價(jià)原因的大小主次，只求數(shù)量

頭腦風(fēng)暴法出自“頭腦風(fēng)暴”一詞。所謂頭腦風(fēng)暴(Brain-Storming)，最早是精神病理學(xué)上的用語，指精神病患者的精神錯(cuò)亂狀態(tài)而言的。而現(xiàn)在則成為無限制的自由聯(lián)想和討論的代名詞，其目的在于產(chǎn)生新觀念或激發(fā)創(chuàng)新設(shè)想

頭腦風(fēng)暴法又稱腦力激蕩法、智力激勵(lì)法、BS法、自由思考法，是由美國創(chuàng)造學(xué)家A?F?奧斯本于1939年首次提出、1953年正式發(fā)表的一種激發(fā)性思維的方法，目的是通過找到新的和異想天開的解決問題的方法來解決問題。

頭腦風(fēng)暴法有可分為直接頭腦風(fēng)暴法（通常簡(jiǎn)稱為頭腦風(fēng)暴法）和質(zhì)疑頭腦風(fēng)暴法（也稱反頭腦風(fēng)暴法）。前者是在專家群體決策盡可能激發(fā)創(chuàng)造性，產(chǎn)生盡可能多的設(shè)想的方法，后者則是對(duì)前者提出的設(shè)想、方案逐一質(zhì)疑，分析其現(xiàn)實(shí)可行性的方法。頭腦風(fēng)暴法基本原理只專心提出構(gòu)想而不加以評(píng)價(jià)

不局限思考的空間，鼓勵(lì)天馬行空，想出越多主意越好頭腦風(fēng)暴法

是快速大量尋求解決問題構(gòu)想的集體思考方法。醫(yī)師因素基本外科技能欠缺手術(shù)培訓(xùn)不到位人員少，工作負(fù)荷大對(duì)患者術(shù)后觀察不足護(hù)士因素人員少，工作負(fù)荷大合并癥多意識(shí)不強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后觀察不足患者因素腫瘤分期晚高齡、肥胖隨意加臺(tái)、停臺(tái)手術(shù)安排管理欠缺手術(shù)安排不合理術(shù)前討論不充分二次手術(shù)績(jī)效考核手術(shù)分級(jí)管理不嚴(yán)，有越級(jí)手術(shù)制度因素培訓(xùn)不到位流程因素WhoWhenWhereWhatWhyHow制定實(shí)施計(jì)劃

5W1H（六何分析法）六何分析法，是一種思考方法，也可以說是一種創(chuàng)造技法。在企業(yè)管理、日常工作生活和學(xué)習(xí)中得到廣泛的應(yīng)用。WhoandWhere手術(shù)醫(yī)師及患者為主體，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員參與以手術(shù)室、病房為執(zhí)行的地點(diǎn)When

andWhatWhenWhat2012年1-6月自查階段1.培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)非計(jì)劃再手術(shù)的認(rèn)識(shí)；2.評(píng)估分析非計(jì)劃再手術(shù)的情況2012年7-12月改進(jìn)階段1.圍繞自查階段發(fā)現(xiàn)的問題，提出改進(jìn)措施。2.加強(qiáng)檢查、質(zhì)控，落實(shí)各項(xiàng)措施。3.將各項(xiàng)措施的執(zhí)行納入醫(yī)師培訓(xùn)考核2013年1月總結(jié)階段1.分析匯總數(shù)據(jù)，總結(jié)工作2.找出未完成的問題，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)How病房充分評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，腫瘤生長(zhǎng)情況，對(duì)高危人群進(jìn)行充分評(píng)估手術(shù)室觀察吻合口張力、吻合口血供情況，避免醫(yī)源性吻合口張力高，吻合欠佳；關(guān)胸、關(guān)腹前仔細(xì)觀察有無活動(dòng)性出血切口沖洗，切口保護(hù)、清潔，去除切口壞死血供欠佳組織加強(qiáng)核心制度的執(zhí)行術(shù)前討論制度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度手術(shù)分級(jí)制度知情同意制度圍手術(shù)期管理制度等Do（執(zhí)行）Do（執(zhí)行）完善非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度與流程強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的重視程度加強(qiáng)手術(shù)管理，優(yōu)化手術(shù)安排加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核加強(qiáng)病例討論，強(qiáng)調(diào)診療常規(guī)、規(guī)范發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組質(zhì)控人員的作用自改進(jìn)措施實(shí)施半年后，對(duì)非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率進(jìn)行評(píng)估2012年下半年，外科非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率為0.07%，較上半年的0.57％下降了0.5％總的發(fā)生率明顯下降，發(fā)生例次明顯減少Check（檢查）Check（檢查）Action（調(diào)整或改善）研究和探討計(jì)劃階段、實(shí)施階段以及檢查階段的數(shù)據(jù)實(shí)施效果達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，可將其推廣并實(shí)際使用實(shí)施效果未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，則進(jìn)行下一個(gè)更高階段的循環(huán)過程管理過程中沒有解決的問題或重復(fù)出現(xiàn)的問題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)去解決PDCA循環(huán)提高手術(shù)質(zhì)量Plan術(shù)后出血膈疝乳糜胸5322014年上半年非計(jì)劃再手術(shù)原因分析涉及到普外科、胸外科，還涉及到肝膽科、頭頸外科術(shù)后出血、膈疝、乳糜胸、腸梗阻是近期發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的主要原因醫(yī)師因素術(shù)中操作追求速度，忽略質(zhì)量手術(shù)安排過于集中，工作負(fù)荷大對(duì)患者合并癥認(rèn)識(shí)不充分護(hù)士因素合并癥多患者因素腫瘤分期晚高齡、肥胖手術(shù)安排不合理術(shù)前討論不充分二次手術(shù)績(jī)效考核手術(shù)分級(jí)管理不嚴(yán)，有越級(jí)手術(shù)制度因素流程因素手術(shù)前評(píng)估不足手術(shù)室護(hù)理人員不足，工作負(fù)荷大手術(shù)審批把關(guān)不嚴(yán)Do醫(yī)師因素加強(qiáng)患者術(shù)前整體狀況評(píng)估合理安排手術(shù)術(shù)中不片面追求手術(shù)速度，注重手術(shù)質(zhì)量與安全邀請(qǐng)綜合內(nèi)科專家培訓(xùn)圍手術(shù)期患者心腦血管合并癥的認(rèn)識(shí)及處理Do護(hù)士因素合理安排手術(shù)，減輕手術(shù)室護(hù)士工作負(fù)荷加強(qiáng)圍手術(shù)期對(duì)患者生命體征的觀察注重年輕護(hù)士三基訓(xùn)練Do制度流程因素加強(qiáng)重點(diǎn)手術(shù)術(shù)前討論及審批加強(qiáng)對(duì)非計(jì)劃再手術(shù)的認(rèn)識(shí)對(duì)于治療小組集中出現(xiàn)非計(jì)劃再手術(shù)的，請(qǐng)治療小組組長(zhǎng)分析原因，必要時(shí)暫停手術(shù)Check下一階段PDCA后，對(duì)非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率進(jìn)行再評(píng)估2014年下半年，外科非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生例數(shù)較前明顯減少，發(fā)生率較前明顯下降總的發(fā)生率明顯下降，發(fā)生例次明顯減少人非圣賢，孰能無過PDCA循環(huán)周而復(fù)始，一個(gè)循環(huán)結(jié)束了，解決了一部分問題，可能還有問題沒有解決或者又出現(xiàn)了新的問題，再進(jìn)行下一個(gè)PDCA循環(huán)，這樣階梯式上升。管理工具最終目的——減少非計(jì)劃再手術(shù)的發(fā)生，減少制度流程缺陷所致的人為因素干擾Action謝謝運(yùn)用PDCA循環(huán)

加強(qiáng)非計(jì)劃再手術(shù)管理非計(jì)劃再次手術(shù)在同次住院期間，住院患者因先前的手術(shù)所導(dǎo)致的并發(fā)癥或是其他不良的結(jié)果而重返手術(shù)室三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實(shí)施細(xì)則國外研究表明，非計(jì)劃再手術(shù)是非常重要的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

手術(shù)例次非計(jì)劃再手術(shù)手術(shù)計(jì)劃外手術(shù)總發(fā)生率手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率醫(yī)源性氣胸發(fā)生率

術(shù)后死亡死亡發(fā)生率手術(shù)總數(shù)123970.57%0020.16%三級(jí)手術(shù)83270.84%

四級(jí)手術(shù)111

急診手術(shù)22

2012年上半年外科手術(shù)統(tǒng)計(jì)Why非計(jì)劃再次手術(shù)住院時(shí)間延長(zhǎng)患者滿意度下降死亡風(fēng)險(xiǎn)增高醫(yī)療糾紛、隱患增加外科醫(yī)療質(zhì)量下降如何減少非計(jì)劃再手術(shù)的發(fā)生限制手術(shù)約談提高手術(shù)技巧進(jìn)修學(xué)習(xí)……PDCA管理非計(jì)劃再手術(shù)PDCA要做的就是——找到原因、找到最佳改進(jìn)方案并驗(yàn)證其效果Plan（計(jì)劃）現(xiàn)狀調(diào)查普外科胸外科外科合計(jì)手術(shù)量5423131239非計(jì)劃再手術(shù)257比例0.37%1.6%0.57%分析非計(jì)劃再次手術(shù)的原因2012年上半年外科非計(jì)劃再手術(shù)情況非計(jì)劃再次手術(shù)的原因分析術(shù)后出血、乳糜胸、手術(shù)切口問題、腸梗阻是發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的主要原因術(shù)后出血乳糜胸切口問題421涉及到普外科、胸外科，其他二級(jí)科室未出現(xiàn)非計(jì)劃再手術(shù)情況非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的根本原因分析運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法醫(yī)師因素、護(hù)士因素、患者因素、制度因素、流程因素等繪制魚骨圖在此過程中不評(píng)價(jià)原因的大小主次，只求數(shù)量

頭腦風(fēng)暴法出自“頭腦風(fēng)暴”一詞。所謂頭腦風(fēng)暴(Brain-Storming)，最早是精神病理學(xué)上的用語，指精神病患者的精神錯(cuò)亂狀態(tài)而言的。而現(xiàn)在則成為無限制的自由聯(lián)想和討論的代名詞，其目的在于產(chǎn)生新觀念或激發(fā)創(chuàng)新設(shè)想

頭腦風(fēng)暴法又稱腦力激蕩法、智力激勵(lì)法、BS法、自由思考法，是由美國創(chuàng)造學(xué)家A?F?奧斯本于1939年首次提出、1953年正式發(fā)表的一種激發(fā)性思維的方法，目的是通過找到新的和異想天開的解決問題的方法來解決問題。

頭腦風(fēng)暴法有可分為直接頭腦風(fēng)暴法（通常簡(jiǎn)稱為頭腦風(fēng)暴法）和質(zhì)疑頭腦風(fēng)暴法（也稱反頭腦風(fēng)暴法）。前者是在專家群體決策盡可能激發(fā)創(chuàng)造性，產(chǎn)生盡可能多的設(shè)想的方法，后者則是對(duì)前者提出的設(shè)想、方案逐一質(zhì)疑，分析其現(xiàn)實(shí)可行性的方法。頭腦風(fēng)暴法基本原理只專心提出構(gòu)想而不加以評(píng)價(jià)

不局限思考的空間，鼓勵(lì)天馬行空，想出越多主意越好頭腦風(fēng)暴法

是快速大量尋求解決問題構(gòu)想的集體思考方法。醫(yī)師因素基本外科技能欠缺手術(shù)培訓(xùn)不到位人員少，工作負(fù)荷大對(duì)患者術(shù)后觀察不足護(hù)士因素人員少，工作負(fù)荷大合并癥多意識(shí)不強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后觀察不足患者因素腫瘤分期晚高齡、肥胖隨意加臺(tái)、停臺(tái)手術(shù)安排管理欠缺手術(shù)安排不合理術(shù)前討論不充分二次手術(shù)績(jī)效考核手術(shù)分級(jí)管理不嚴(yán)，有越級(jí)手術(shù)制度因素培訓(xùn)不到位流程因素WhoWhenWhereWhatWhyHow制定實(shí)施計(jì)劃

5W1H（六何分析法）六何分析法，是一種思考方法，也可以說是一種創(chuàng)造技法。在企業(yè)管理、日常工作生活和學(xué)習(xí)中得到廣泛的應(yīng)用。WhoandWhere手術(shù)醫(yī)師及患者為主體，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員參與以手術(shù)室、病房為執(zhí)行的地點(diǎn)When

andWhatWhenWhat2012年1-6月自查階段1.培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)非計(jì)劃再手術(shù)的認(rèn)識(shí)；2.評(píng)估分析非計(jì)劃再手術(shù)的情況2012年7-12月改進(jìn)階段1.圍繞自查階段發(fā)現(xiàn)的問題，提出改進(jìn)措施。2.加強(qiáng)檢查、質(zhì)控，落實(shí)各項(xiàng)措施。3.將各項(xiàng)措施的執(zhí)行納入醫(yī)師培訓(xùn)考核2013年1月總結(jié)階段1.分析匯總數(shù)據(jù)，總結(jié)工作2.找出未完成的問題，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)How病房充分評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，腫瘤生長(zhǎng)情況，對(duì)高危人群進(jìn)行充分評(píng)估手術(shù)室觀察吻合口張力、吻合口血供情況，避免醫(yī)源性吻合口張力高，吻合欠佳；關(guān)胸、關(guān)腹前仔細(xì)觀察有無活動(dòng)性出血切口沖洗，切口保護(hù)、清潔，去除切口壞死血供欠佳組織加強(qiáng)核心制度的執(zhí)行術(shù)前討論制度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度手術(shù)分級(jí)制度知情同意制度圍手術(shù)期管理制度等Do（執(zhí)行）Do（執(zhí)行）完善非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度與流程強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的重視程度加強(qiáng)手術(shù)管理，優(yōu)化手術(shù)安排加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核加強(qiáng)病例討論，強(qiáng)調(diào)診療常規(guī)、規(guī)范發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組質(zhì)控人員的作用自改進(jìn)措施實(shí)施半年后，對(duì)非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率進(jìn)行評(píng)估2012年下半年，外科非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率為0.07%，較上半年的0.57％下降了0.5％總的發(fā)生率明顯下降，發(fā)生例次明顯減少Check（檢查）Check（檢查）Action（調(diào)整或改善）研究和探討計(jì)劃階段、實(shí)施階段以及檢查階段的數(shù)據(jù)實(shí)施效果達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，可將其推廣并實(shí)際使用實(shí)施效果未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，則進(jìn)行下一個(gè)更高階段的循環(huán)過程管理過程中沒有解決的問題或重復(fù)出現(xiàn)