結(jié)核病流行現(xiàn)狀及其對策

結(jié)核病流行現(xiàn)狀及其對策

進入21世紀是結(jié)核病控制的最好時期，國家向WHO承諾加快結(jié)核病控制、頒布了法規(guī)、政策、十年規(guī)劃，進行了重點投入及支持，對結(jié)核病的認識也極大地提高。但是要實現(xiàn)《全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2001－2010年）》仍有一定的難度，結(jié)核病防治任重而道遠。結(jié)核病流行現(xiàn)狀:全球結(jié)核病緊急狀態(tài)!一．全球

結(jié)核病感染嚴重：1/3人感染了結(jié)核菌

結(jié)核病人不斷增加：現(xiàn)有結(jié)核病2000萬，95%在發(fā)展中國家，每年新發(fā)800~1000萬，75%年齡在15~50歲結(jié)核病死亡達歷史最高水平，成為頭號傳染病殺手，每天8000人死于結(jié)核病，每年約300萬人死于結(jié)核病貧困、人口增多、移民、流動人口增多；多耐藥結(jié)核病增多；艾滋病流行與結(jié)核病雙重感染使結(jié)核病問題雪上加霜二．中國：呈現(xiàn)“五高一低”

感染多：全人口的結(jié)核感染率為44.5%，全國有4-5億人受感染

患病多：居世界第二，西太區(qū)居首位，全國有450萬，傳染性病人200萬，青壯年患病多,活動性肺結(jié)核占53%，涂陽肺結(jié)核占61.6%死亡多：每年死于肺結(jié)核患者15萬，為各種其他傳染病和寄生蟲病死亡總和的2倍,青壯年死亡比例高,占48%農(nóng)村患病多：2:1結(jié)核病控制進程緩慢，涂陽年遞降率3.2%；活動性肺結(jié)核年遞降率5.4%，某些地區(qū)回升。耐藥多：初始耐藥18.6%,繼發(fā)耐藥高達46.5%，全國1/4以上菌陽患者耐藥表1已知涂陽\菌陽病人發(fā)現(xiàn)方式

大量的病人首先到綜合醫(yī)院檢查治療，1096例有癥狀的病人中，有627例(57.2%)曾就診。其首次到綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及私人診所和其他單位就診的比例為91.2%，到結(jié)防機構(gòu)初診者僅為4.0%（見表2）。

表2初診單位

初診單位綜合醫(yī)院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院私人診所中醫(yī)院結(jié)防機構(gòu)其他結(jié)核病院合計人數(shù)2141801392327368627%34.128.722.23.74.35.71.3100由于非定點醫(yī)院對結(jié)核病往往缺乏應有的警惕性，對結(jié)核菌檢查重視不夠，易誤診、漏診。在627例有癥狀就診的病人中，614例接受檢查，檢查情況見表3。“三項檢查”包括臨床體格檢查、查痰、X線檢查。就診期間，只有161人同時接受過痰檢和X線檢查，占26.2%。僅有164人接受過痰菌檢查，占26.7%。表3就診期間所接受的檢查

627例有癥狀就診者中，調(diào)查前只有60.3%的病人診斷為肺結(jié)核，其他診斷主要有氣管炎、感冒、肺炎和其他，分別占19.9%、11.2%和4.5%（見表4）。

肺結(jié)核氣管炎感冒肺炎其他合計人數(shù)378125702628627%60.319.911.24.14.5100.0我國全人口已感染的4-5億人中有10%的感染者將發(fā)病，DOTS不能阻止已感染者的內(nèi)源性發(fā)病，故發(fā)病率將會在一段較長時期內(nèi)下降緩慢或變化不大，約需2代人的時間方能使結(jié)核病發(fā)病率明顯下降。人口急劇增加，結(jié)核病的疫情下降緩慢，其年遞降率低于人口自然增長率，因此患結(jié)核病的絕對病人數(shù)依然增加。

貧困、人口增多、移民、旅游流動、人口流動，使其更容易感染和發(fā)病，發(fā)病后又難以治療管理，造成廣泛流行；我國初治耐多藥率為7.6％，屬于較嚴重國家，耐藥結(jié)核病增多和傳播，特別是耐多藥結(jié)核病不斷增加，結(jié)核病將有可能成為不治之癥，更為重要的是他們持續(xù)傳播耐多藥結(jié)核菌，使新感染者成為原發(fā)耐多藥結(jié)核菌感染者，造成嚴重的流行病學和公共衛(wèi)生問題；艾滋病流行與結(jié)核病雙重感染使結(jié)核病問題雪上加霜；結(jié)核病控制規(guī)劃的忽視和人力及經(jīng)費不足，導致病人發(fā)現(xiàn)不夠，病人管理不善，治愈率低。四．現(xiàn)代結(jié)核病控制策略：

其基礎和實質(zhì)是醫(yī)務人員直接面視下的短程化療，實踐證明這是最具成本——效益的策略。現(xiàn)代結(jié)核病控制策略五要素

1．政府的承諾

2．直接通過顯微鏡檢查痰涂片發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌陽性的病人

3．對涂陽病人實行免費的直接觀察下的標準短程化療——化療督導管理

4．保證必須的抗結(jié)核藥物的規(guī)律供應

5．建立科學的登記評價和監(jiān)察系統(tǒng)

1．政府的承諾

⑴建立健全網(wǎng)絡，結(jié)核病納入初保

⑵將結(jié)核病列為重點控制的傳染病之一⑶提供經(jīng)費保證

⑷規(guī)劃、組織協(xié)調(diào)

五．目標

1、現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS）覆蓋面≥90%2、各區(qū)、縣（市）要確保年新登涂陽肺結(jié)核病人≥26/10萬以上

3、每年新發(fā)涂陽病人占活動性肺結(jié)核病人數(shù)≥40%；4、病人治療滿2個月時痰菌陰轉(zhuǎn)率初治≥85%，復治≥75%；滿療程病人痰菌陰轉(zhuǎn)率初治≥90%，復治≥80%

5、全民結(jié)核病知識知曉率到2005年≥60%，到2010年≥80%

要達到以上目標必須達到以下工作指標：

1．肺結(jié)核病及疑似病人轉(zhuǎn)診、報告率達98%以上2．轉(zhuǎn)診到位率達85%以上

3．可疑肺結(jié)核病人查痰率達95%以上，規(guī)定治療月查痰率達95%以上，初治肺結(jié)核病人痰陽性檢出率達40%以上

4．痰檢室間質(zhì)控:陽性片符合率≥98%，陰性片符合率≥96%

5．規(guī)范方案使用95%率以上

6．鄉(xiāng)村及社區(qū)醫(yī)生的培訓率達90%

在國家加大投入，對結(jié)核病實行減免治療的大好時機，我們應抓住機遇，充分發(fā)現(xiàn)病例既發(fā)現(xiàn)70％以上的傳染性肺結(jié)核，達到高治愈既新發(fā)傳染性肺結(jié)核的治愈達90％以上。

肺結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)是把患者從排菌到診斷的時間盡可能的縮短，管理是把發(fā)現(xiàn)的患者盡可能快地給予治療并保證其完成療程，得到高的陰轉(zhuǎn)率，減少治療的失敗與復發(fā)，減少患者的痛苦，把死亡率降到最低限度。發(fā)現(xiàn)與管理（治療）最終目的是防止患者向周圍人群傳播結(jié)核菌，從而達到控制結(jié)核的流行。

為此，我們應全市一盤棋，協(xié)調(diào)好各方面的關系，認真實施結(jié)核病防治十年規(guī)劃（2001－2010年）。1、充分發(fā)揮綜合醫(yī)院診斷發(fā)現(xiàn)病人的作用，作為達到病人高發(fā)現(xiàn)率的網(wǎng)絡，特別是有實驗室痰結(jié)核菌檢查的醫(yī)院加強痰檢質(zhì)控；特別要完善監(jiān)督機制，依法管理，同時建立激勵機制，健全登記報告制度、歸口管理制度，既分散發(fā)現(xiàn)，歸口管理

2、對結(jié)核病定點醫(yī)院加強督導和質(zhì)控，結(jié)核病診、治、管質(zhì)量也納入醫(yī)院綜合目標管理，建立激勵機制，對管理較差，質(zhì)量低下、不符合規(guī)范的單位堅決予以取消定點醫(yī)院資格

3、實驗室密切配合

4、加緊防保體系建設，健全病人管理網(wǎng)絡，疾控中心加強業(yè)務指導、培訓、健康教育。防治機構(gòu)與醫(yī)院、藥監(jiān)密切合作，發(fā)揮各自優(yōu)勢，建立共享機制。形成結(jié)核病人管理鏈，環(huán)環(huán)相扣，真正使現(xiàn)代結(jié)核病控制策略及黨和政府的惠民政策落到實處，真正把人民群眾的健康放在第一位，為老百姓做好事。

六．痰細菌學檢查的重要意義

細菌學檢定和結(jié)核病的診斷、治療、預后和控制密切相關直接病原學證據(jù)是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)；考察療效的重要指標。涂陽病人是傳染源，通過細菌學檢查早期發(fā)現(xiàn)傳染源并合理化療切斷傳染鏈正是控制結(jié)核病控制對策的核心內(nèi)容，是最有效的辦法；結(jié)核菌素陽性并不能區(qū)分是僅僅感染了結(jié)核桿菌還是得了結(jié)核??；肺結(jié)核沒有絕對典型的X線表現(xiàn)，且胸部X線表現(xiàn)是非特異性的，CT作為影象學診斷也是非特異性的，且費用昂貴，纖支鏡檢與肺穿刺不但費用貴而且為創(chuàng)傷性的，病人不易接受。所有具有肺結(jié)核臨床特征的可疑者（有相應癥狀或X線胸片異常陰影的病人）首先必須送痰檢，倘若有肺外結(jié)核就應查找肺內(nèi)結(jié)核，其方法首先是查痰，因為在高結(jié)核疫情國家，痰涂片顯微鏡檢查是篩選肺結(jié)核可疑者最為經(jīng)濟有效的方法。

應建立室內(nèi)和室間痰檢質(zhì)量控制制度應做好自我防護痰涂片鏡檢抗酸酐菌陽性時意味著每毫升痰液中至少含有10000個病原菌。假陽性結(jié)果意味著病人并非是痰涂片陽性肺結(jié)核，但痰涂片結(jié)果卻為陽性，其原因可能有以下幾點

1、酒精脫色不充分，載玻片上刻痕保留了紅色的染跡；2、油鏡、涂片共染，很偶然的機會導致抗酸桿菌從陽性玻片轉(zhuǎn)移到陰性載玻片上；

3、載玻片或涂片被外界的分枝桿菌污染（自來水、蒸餾水貯器），各種各樣的抗酸微粒（諸如食物顆粒、沉淀物以及其它微生物如腐物寄生性抗酸桿菌）；

4、纖維和花粉；假陰性結(jié)果指確實為痰涂片陽性肺結(jié)核但涂片結(jié)果卻為陰性，這可能是由于痰液收集、處理或涂片閱讀不當或管理過程中的錯讀引起的。痰涂片鏡檢陰性結(jié)果原因分析

實驗室布局和工作注意事項：合理的布局：合適的單向通風系統(tǒng)及適當?shù)娘L速；有必要的設備：包括排風操作柜、生物安全操作柜接種間、蓋封離心機；任何安全設備都不是絕對的，應按正確方式進行操作，著保護服裝；