巴氏腺膿腫患者的護理畢業(yè)設(shè)計個案護理

護理專業(yè)畢業(yè)設(shè)計個案護理題目：巴氏腺膿腫患者的護理√姓名：專業(yè)：護理學號：實習醫(yī)院：XX市二人民醫(yī)院城空間號：臨床帶教老師：校內(nèi)指導(dǎo)老師：日期：二零XX年制一、患者基本情況住院號

1300**

科室婦產(chǎn)科

床號

16

醫(yī)院XX市一人民醫(yī)院

姓名*佳慧

性別女

年齡25歲

民族漢職業(yè)自由

婚姻已婚

文化程度大專入院時間：2017.04.1209：48

記錄時間：2017.04.1212：24二、簡要病情（一）主訴與現(xiàn)病史患者訴于兩天前自行發(fā)現(xiàn)左側(cè)外陰腫塊約3×2cm大小，質(zhì)硬，表面光滑，活動欠佳，有壓痛，無畏寒、發(fā)熱不適。（二）體格檢查T:36.8℃

R：20次/分

P：100次/分

BP：95/60mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，中等體型神清，自動體位，查體合作,外陰發(fā)育正常，手右側(cè)外陰捫及一3×3cm大小包塊，局部皮溫較健側(cè)高，質(zhì)硬。邊界欠清，活動度欠佳，壓痛明顯。陰道內(nèi)可見少量白色分泌物，無異味，宮頸輕糜，質(zhì)中，子宮前位，無壓痛，雙側(cè)附件未捫及異常。（三）輔助檢查三大常規(guī)、凝血功能、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)（四）醫(yī)療診斷右側(cè)巴氏腺膿腫三、入院評估（一）入院評估單

科別：

婦科

住院號：1300**床號：

16姓名：

*佳慧

年齡：25性別：男√女入院日期：2017年04月12日09：48入院方式：√步行□扶助□輪椅□平車□抱送□其他民族：

漢族

宗教：

無

職業(yè)：√無□學生□工人□農(nóng)民□個體□干部

□退休家庭：□未婚

√已婚□離異教育：□無□小學

□初中□高中□中?！檀髮Ｈ朐涸\斷：巴氏腺膿腫體格檢查和身體評估T：

36.8

℃P：100次/分R：20次/分BP：95/60mmHg

神志：√清醒□嗜睡□躁動□昏迷□其他表達：√清晰□含糊□失語□方言□其他心理：□平靜□焦慮

√緊張□抑郁□恐懼皮膚：√正常□皮疹部位

□破損部位

□黃染□蜘蛛痣□肝掌□鞏膜黃染□晦暗小便：√正?！鯘獠枭跞庋垩颉跏Ы蹁罅簟醣Ａ裟蚬艽蟊悖骸陶！跆胀辽鹾诒恪醢赜捅恪醣忝亍醺篂a□失禁□造口

□停止排便導(dǎo)管：√無□輸液導(dǎo)管□胃管□凈化用導(dǎo)管□尿管□引流管自理：√完全自理

□部分自理□不能自理□其他既往史既往病史：√無□有

長期用藥：√無□有

手術(shù)史：√無□有

家族病史：√無□有

藥物過敏：√無□有

住院史：第1

次住院

入院健康教育對象：√家屬

√患者□陪護人員宣教人：

√環(huán)境介紹

√醫(yī)護人員介紹

√病房制度□探視制度□安全防護

√膳食介紹□住院規(guī)則（二）護理風險評估量表壓瘡危險因素評估量表（Braden量表）姓名：

張*孝

性別：

男

年齡：

73

科別：

普外一科

床位：

20住院號：******等級量表日期日期日期日期日期10-20

評估項目1分2分3分4分評分評分評分評分評分感覺：對壓迫有關(guān)的不適感覺能力完全喪失嚴重喪失輕度喪失不受損壞3

潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕十分潮濕偶然潮濕很少發(fā)生潮濕

4

活動度：體力活動的程度臥床不起局限于椅上偶然步行經(jīng)常步行3

可動性：改變和控制體位的能力完全不能嚴重限制輕度限制不限制3

營養(yǎng)：通常的攝食情況惡劣不足適當良好4

摩擦力和剪切力有危險有潛在危險無危險

2

總

分19

簽

名

XX

注：分值6-23分，最高分23分，最低分6分。得分越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高，18分是發(fā)生壓瘡危險的臨界值。15-18分提示低度危險，13-14分提示中度危險，10-12分提示高度危險，9分以下提示極度危險。

附：壓瘡高危人群：如年老體弱、病情危重、存在影響灌注和氧合的因素（糖尿病、心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定/使用去甲腎上腺素、低血壓、踝肱指數(shù)和用氧情況）、體溫異常、意識障礙、感覺障礙、營養(yǎng)障礙（消瘦、肥胖、機體脫水、水腫）、自主活動障礙或限制活動（牽引、石膏、夾板、長期臥床和/或坐輪椅、被動或強迫體位）、皮膚狀況的改變〔皮膚干燥和過度潮濕（如大小便失禁、出汗、創(chuàng)面滲液）〕、使用鎮(zhèn)痛藥等。評估護士：

XX

評估時間XX年10月20日11:00時

日常生活能力評定量表（Barthel指數(shù)量表）姓名：

張*孝

性別：

男

年齡：

73

科別：普外一科

床位：20

住院號：*******項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴日

期10-20

進食1050-10

洗澡50--5

修飾50--5

穿衣1050-10

控制大便1050-10

控制小便1050-10

如廁1050-5

床椅轉(zhuǎn)移1510505

平地行走15105015

上下樓梯1050-10

總

分70

護士簽名XX

自理能力等級等級劃分標準重度依賴總分≤40分中度依賴總分41-60分輕度依賴總分61-99分無需依賴總分100分自理能力分級：

評估護士：XX評估時間：XX年12月20日10:05時疼痛評估量表姓名：*佳慧性別：__女__年齡：__25__科別：__婦科___床位：___16__住院號：_____1300**_____主要診斷：巴氏腺膿腫疼痛評估方法：√數(shù)字評分法□臉譜法□語言描述法□其他疼痛部位：請在圖中標明疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“×”標出。疼痛部位：√手術(shù)部位□受傷部位□頭部□胸部□腹部□四肢□背部疼痛性質(zhì)：√隱痛□刺痛□脹痛□刀割樣痛□牽涉痛□絞痛□酸痛□鈍痛□壓榨樣痛□撕裂樣痛□燒灼樣痛疼痛時間：□持續(xù)□數(shù)小時√陣發(fā)□數(shù)分鐘□偶有□活動時□咳嗽疼痛評分：靜息痛：3分活動痛：5分功能活動受限評估：□A√B□C處理措施：□拒絕治療□體位擺放√臥床休息□冷敷□熱敷□理療□心理護理□其他□藥物治療藥物配方：鎮(zhèn)痛方式：□口服□肌注□靜脈輸注□鎮(zhèn)痛泵√其他鎮(zhèn)靜評分：并發(fā)癥：□惡心□嘔吐□瘙癢□尿潴留□便秘□低血壓□鎮(zhèn)靜過□呼吸抑制□其他√無評估護士：XX評估時間：2017年04月14日12：45_時

跌倒/墜床危險因素評估量表（Morse量表）姓名：

張*孝

性別：

男

年齡：

73

科別：

普外一科

床位：

20

住院號：

******評估內(nèi)容評分評估日期10-20

1.跌倒/墜床史

無00

有25

2.有超過1項醫(yī)學診斷

1項015

1項以上15

3.使用助行器具

無/臥床且不能主動轉(zhuǎn)移00

使用拐杖/手杖/助行器/輪椅15

可以行走但須扶靠家具30

4.有靜脈注射治療或留置套管針

無020

有20

5.步態(tài)

正常/臥床且不能主動轉(zhuǎn)移010

虛弱無力//慢行/跛行10

功能受損（殘疾或功能障礙）20

6.認知/意識狀態(tài)

意識正常

/量力而行015

高估自己或忘記自己受限制/躁動不安、譫妄15

總分（滿分）125分60

跌倒危險分級：評分0-24

分

低度危險；25-44分

中度危險；≥45高度危險。

評估護士：XX評估時間：XX年10月20月11:00時

四、護理問題1.活動無耐力：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。2.焦慮：與疼痛不易緩解、擔心疾病預(yù)后及對手術(shù)的擔憂有關(guān)。3.疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)4、知識缺乏：缺乏巴氏腺膿腫的相關(guān)知識五、病情觀察及護理

護理記錄單

姓名

*佳慧

科別

婦科

床號

16

入院日期

2017-4-12

住院病歷號

1300**

日期時間生命體征病情觀察、護理措施及效果簽名體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓㎜Hg4-1211:1536.08920113/90

患者步行入院，予入院宣教，告知主管醫(yī)生及護士，介紹病室環(huán)境及制度，指導(dǎo)正確留取大小便標本方法，指導(dǎo)患者穿合適大小衣鞋、臥床時立好雙側(cè)床欄等防跌倒、防墜床相關(guān)知識宣教，患者理解配合。XX/4-1309:3036.28220135/80患者訴右側(cè)外陰仍感疼痛，無畏寒、發(fā)熱等不適，心肺聽診無異常。擬明日上午在全麻下行左側(cè)巴氏腺膿腫切開引流術(shù)，將術(shù)中后可能出現(xiàn)的風險，向患者及家屬交代后表示理解并簽字，現(xiàn)完善術(shù)前準備，待手術(shù)。XX/10-2210:0036.57719131/83術(shù)前準備已完善，針對患者焦慮、恐懼的情緒，給患者介紹手術(shù)的大致經(jīng)過，并予心理護理，平車推入手術(shù)室。XX/10-2212:2036.06518116/78患者自訴陰道無流血，傷口輕微疼痛，能耐受，精神、食欲睡眠可，大小便正常。在常規(guī)消毒下見右側(cè)巴氏腺傷口無紅腫，膿腔內(nèi)未見明顯膿性分泌物，予以抗炎、補液對癥治療。XX/10-2212:4036.37019119/78患者自訴傷口無明顯疼痛，無畏寒、發(fā)熱等不適，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。腹平，無壓痛及反跳痛，在常規(guī)消毒下?lián)Q藥見右側(cè)巴氏腺傷口無紅腫，膿腔內(nèi)未見明顯膿性分泌物，囑其繼續(xù)“高錳酸鉀”坐浴清洗外陰，保持外陰清潔。XX/10-2214:4036.58020129/79患者自訴傷口無明顯疼痛，無畏寒、發(fā)熱等不適，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。XX/10-2307:0036.5641898/62患者自訴傷口無明顯疼痛，無畏寒、發(fā)熱等不適，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。在常規(guī)換藥下見右側(cè)巴氏腺傷口無紅腫，膿腔未見明顯分泌物。根據(jù)病情予以今日出院，告知出院注意事項，協(xié)助辦理出院手續(xù)。XX/10-2515:0036.46218116/70患者在家屬扶持下能走幾步，遵醫(yī)囑拔除尿管，囑其4小時內(nèi)自行解小便，因肛門尚未排氣，指導(dǎo)患者半流質(zhì)無糖飲食。告知可以在家人扶持下下床活動。XX/10-2516:0036.66419112/72予拔除導(dǎo)尿管后患者自解小便200ml。XX/10-2611：1036.27719129/86肛門已排氣，囑患者多進食高纖維、高蛋白的食物，少食多餐。XX/10-2709:0036.37018120/78患者恢復(fù)好，已能下床活動，告之患者下床活動的好處，向其詳細講解腹股溝斜疝的基本知識及治療藥物的注意事項。XX/10-2909:0036.46520119/67患者今日出院，告知出院帶藥服藥、飲食、活動等注意事項，預(yù)約復(fù)診時間，告知不適隨診。

XX/六、出院指導(dǎo)1.傷口：出院后若發(fā)現(xiàn)傷口紅腫熱痛,有分泌物流出,異味或出血現(xiàn)象,請盡速來院治療；請保持傷口清潔乾燥,并記得按醫(yī)師指示回醫(yī)院復(fù)診。2.注意休息：禁性生活一個月，注意衛(wèi)生。3.保持外陰清潔：注意會陰部的清潔和干燥，高錳酸鉀片1粒1：5000坐浴2次/日4.當身體有不適的及時來院就診。七、個案護理反思通過對該患者的護理，讓我對巴氏腺膿腫有了進一步的