特殊人群高血壓的處理策略課件

特殊人群高血壓的處理策略陽泉二院翟翠紅2024/1/51.一.初次血壓升高者的處理2024/1/52.初次血壓升高指第1次發(fā)現(xiàn)血壓達到高血壓診斷標準。如重度升高（即≥180/110mmHg）,排除其他干擾因素，并安靜休息后，復測仍重度升高，可診斷為高血壓。如輕、中度升高（即≥140/90mmHg而<180/110mmHg）者，建議4周內(nèi)再復測血壓2次，均達到高血壓診斷標準，則診斷為高血壓；復測血壓未達到高血壓診斷標準者，則增加血壓測量次數(shù)（每3-6個月至少測1次）;對有條件者，進行動態(tài)血壓或家庭血壓測量。

中國高血壓基層管理指南2014.中華高血壓雜志2015,23（1）：21-38.2024/1/53.二.老年高血壓的治療要點

2024/1/54.老年高血壓的臨床特點

收縮壓增高為主脈壓增大血壓波動大容易發(fā)生體位性低血壓常見血壓晝夜節(jié)律異常常與多種疾病并存、并發(fā)癥多診室高血壓更為多見容易漏診的高血壓：繼發(fā)性高血壓和隱匿性高血壓

2024/1/55.老年人降壓治療的目標

老年患者血壓的最佳目標值尚有待于更多臨床研究確定。共識推薦：收縮壓<150/90mmHg作為老年高血壓患者的血壓控制目標值，若患者能夠耐受可將血壓進一步降低至140/90mmHg以下。對于收縮壓水平介于140-149mmHg之間的老年患者，首先推薦患者積極改善生活方式，其次再考慮使用降壓藥物治療，但在治療過程中需要密切監(jiān)測血壓變化以及有無心、腦、腎灌注不足的臨床表現(xiàn)。

2024/1/56.老年人降壓治療的目標

若患者血壓≥150/90mmHg，應在指導患者改善生活方式的基礎上使用降壓藥物治療。老年患者降壓治療應強調(diào)收縮壓達標，不應過分關注或強調(diào)舒張壓變化的意義，同時應避免過快、過度降低血壓。強調(diào)在患者能耐受降壓治療的前提下，逐步降壓達標。

2024/1/57.對于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議采取個體化治療、分級達標的治療策略;首先將血壓降低至<150/90mmHg，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到<140/90mmHg。對于年齡<80歲且一般狀況良好、能耐受降壓的老年患者，可在密切觀察下將血壓進一步降低到130/80mmHg。對于>=80歲合并靶器官損害的高齡患者，建議<140/90mmHg作為血壓控制目標。老年人降壓治療的目標

2024/1/58.老年高血壓的治療策略小劑量開始，平穩(wěn)降壓；慎重選藥，嚴密觀察；多藥聯(lián)合，逐步達標；因人而異，個體化治療；監(jiān)測立位血壓，避免低血壓；重視家庭自測血壓及24小時血壓測量。要點：2024/1/59.老年高血壓的藥物選擇治療老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件：(1)平穩(wěn)、有效；(2)安全性好，不良反應少；(3)服用簡便，依從性好。老年人使用利尿劑和長效CCB降壓療效好、副作用較少，推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和(或)心血管危險因素，則應根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。

2024/1/510.2024/1/511.

老年單純收縮期高血壓的診治流程2024/1/512.直立性低血壓的診斷標準：從臥位轉(zhuǎn)為立位后3分鐘內(nèi)出現(xiàn)收縮壓下降>=20mmHg和/或舒張壓下降>=10mmHg，可伴有或不伴有低灌注癥狀。低灌注臨床癥狀：是指在體位改變?nèi)缬膳P位、蹲位或久坐位突然立起時出現(xiàn)頭暈、黑蒙、乏力、惡心、視物模糊、蒼白、冷汗等，持續(xù)時間多在5-10min，也有的長達20min，嚴重者可發(fā)生暈厥、癲癇樣發(fā)作、TIA及心絞痛發(fā)作。老年體位性低血壓的處理2024/1/513.體位性低血壓的病因治療；合理飲食，補足營養(yǎng)，避免飲食過飽或饑餓，不飲酒；堅持適當?shù)捏w育鍛煉，增強體質(zhì)，保證充分的睡眠時間，避免勞累和長時間站立；癥狀明顯者，可穿彈力長襪，用緊身腰帶。老年體位性低血壓的處理2024/1/514.為預防體位性低血壓的發(fā)生，長期臥床的患者在站立時動作應緩慢，站立前先做輕微的四肢活動后再站立；睡眠者醒后幾分鐘再坐起，隨后在床邊坐幾分鐘，并做輕微的四肢活動后再站立，這有助于促進靜脈血向心臟回流，升高血壓，避免體位性低血壓的發(fā)生。老年體位性低血壓的處理2024/1/515.老年高血壓合并直立性血壓變異患者的非藥物治療方法評價逐漸變換體位避免增加胸膜腔內(nèi)壓的動作如過度用力、咳嗽等避免臥位過久做物理對抗動作如腿交叉、彎腰及緊繃肌肉等停用或減量降壓藥物穿彈力襪和用腹帶抬高床頭10o~20o，白天坐斜靠椅使機體有時間調(diào)節(jié)自主神經(jīng)這些動作可以減少靜脈回心血量，降低心輸出量將加劇直立時低血壓減少周圍血液灌注，增加靜脈回心血量可時臥位血壓略高以維持直立位時的血壓減少外周血量（下肢和內(nèi)臟循環(huán)）降低臥位高血壓，減少壓力性利尿2024/1/516.

診治流程老年高血壓合并直立性血壓變異的2024/1/517.清晨高血壓的定義：清晨醒后1小時內(nèi)家庭自測血壓或起床后2小時動態(tài)血壓記錄>=135/85mmHg，或早晨6:00-10:00的診室血壓>=140/90mmHg。血壓晨峰的定義：起床后2小時內(nèi)收縮壓平均值-夜間睡眠時收縮壓最低值（包括最低值在內(nèi)1小時的平均值），>=35mmHg晨峰血壓增高。老年晨峰高血壓的處理2024/1/518.老年晨峰高血壓的處理選擇長效降壓藥物，有效控制晨峰高血壓，減少心腦血管事件的發(fā)生；調(diào)整給藥時間：研究顯示，清晨服藥（8:00）或睡前（22:00）服藥降壓效果略有差異，2種給藥方法晝間降壓效果相似，但睡前給藥則使夜間收縮壓降低幅度顯著增大，舒張壓降低幅度相對較小。對于晨峰血壓顯著升高的患者，建議在原來服用長效制劑的基礎上，晨醒后加服一次中效制劑（如尼群地平），可能效果更佳。中國老年高血壓治療專家共識2024/1/519.兒童高血壓藥物治療原則是從單一用藥、小劑量開始。ACEI/ARB和CCB在標準劑量下較少發(fā)生副作用，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物；利尿劑通常作為二線抗高血壓藥物或與其他類型藥物聯(lián)合使用，解決水鈉潴留及用于腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓；a受體阻滯劑和B受體阻滯劑，因副作用的限制多用于嚴重高血壓和聯(lián)合用藥。兒童高血壓的藥物治療2024/1/520.

肥胖相關高血壓的治療要點2024/1/521.肥胖相關高血壓的血壓診斷切點為：>=140/90mmHg；肥胖相關高血壓的肥胖診斷切點為：BMI>=28kg/m2和/或腰圍>=90/85cm（男/女）

肥胖相關高血壓的診斷2024/1/522.

肥胖相關高血壓的治療

主要分為兩個方面

飲食控制體育鍛煉行為治療減肥藥物外科手術利尿劑ACEI/ARB鈣拮抗劑β-受體阻滯劑α-受體阻滯劑研究中的藥物減輕體重藥物降壓2024/1/523.

肥胖相關高血壓的治療

主要分為兩個方面

減輕體重藥物降壓飲食控制體育鍛煉行為治療減肥藥物外科手術利尿劑ACEI/ARB鈣拮抗劑β-受體阻滯劑α-受體阻滯劑研究中的藥物2024/1/524.

減輕體重有顯著的降壓作用,但遺憾的是,肥胖患者能成功減輕體重并長期保持的僅占5%-10%,而且在這些成功者中,血壓的下降也可能僅是暫時的。所以,幾乎所有的肥胖相關性高血壓患者都需要降壓藥物治療。

2024/1/525.肥胖高血壓的關鍵原因是水鈉潴留和RAAS的激活，故首選ACEI/ARB和利尿劑；但是過度利尿?qū)е碌娜萘渴湛s可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS,引起急性水鈉潴留,加重高血壓，應慎用并密切觀察。目前缺乏CCB治療肥胖相關性高血壓的大型隨機研究,可作為肥胖相關高血壓的聯(lián)合治療藥物。

肥胖相關高血壓的藥物治療

2024/1/526.

肥胖相關性高血壓的階梯式治療方案

第1步：起始用藥為ACEI/ARB并逐漸增加劑量。第2步：加用長效CCB或小量噻嗪類利尿劑。第3步：ACEI/ARB、長效CCB和小量噻嗪類利尿劑聯(lián)合。第4步：增加噻嗪類利尿劑的劑量。第5步：增加低劑量β受體阻滯劑、α受體拮抗劑或螺

內(nèi)酯。

對于四聯(lián)用藥后仍然無法達到目標血壓的患者,應排除繼發(fā)性高血壓。

2024/1/527.常用降壓藥物及其代謝效應2024/1/528.

高血壓合并不同臨床疾患的處理2024/1/529.

1.高血壓伴卒中的治療要點2024/1/530.病情穩(wěn)定的腦卒中患者血壓目標一般應達到<140/90mmHg；常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預防腦卒中或TIA作用，可選擇單藥或聯(lián)合用藥；對老年、雙側頸動脈或顱內(nèi)動脈嚴重狹窄、嚴重體位性低血壓患者應謹慎降壓，但要盡可能將血壓控制在安全范圍（160/100mmHg以內(nèi)）。2024/1/531.急性缺血性卒中溶栓前血壓應控制在<185/110mmHg；急性缺血性卒中發(fā)病24小時內(nèi)除非收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓；降壓的合理目標是24小時內(nèi)血壓降低約15%；有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時開始使用降壓藥物。急性腦卒中的血壓處理2024/1/532.急性腦出血患者，收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓＞150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓；如沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（平均動脈壓110mmHg或目標血壓為160/90mmHg），密切觀察病情變化。急性腦出血的血壓處理2024/1/533.

2.高血壓伴腎臟疾病的治療2024/1/534.高血壓所致腎臟損害的降壓治療高血壓患者如出現(xiàn)腎功能損害的早期表現(xiàn)，如微量白蛋白尿或肌酐水平輕度升高，應積極控制血壓；在患者能夠耐受下，可將血壓降<130/80mHg；必要時可聯(lián)合應用2-3種降壓藥物，其中應包括一種RAAS阻滯劑(ACEI或ARB)。2024/1/535.高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療目標血壓可控制在130／80mmHg以下；首選ACEI或ARB，尤其有蛋白尿的患者；如不能達標可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑；若腎功能顯著受損（血肌酐水平>3mg/dl或腎小球濾過率低于30ml/min或有大量蛋白尿），宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿劑。2024/1/536.終末期腎病的降壓治療未透析者一般不用ACEI/ARB及噻嗪類利尿劑；可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療。對腎臟透析患者，應密切監(jiān)測血鉀和肌酐水平，降壓目標＜140／90mmHg。2024/1/537.

3.高血壓合并冠心病的處理心絞痛常用β受體阻滯劑或長效CCB；心肌梗死后首選β受體阻滯劑、ACEI；對舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應謹慎降壓，避免引發(fā)心肌缺血。常規(guī)冠心病二級預防+中成藥治療。

2024/1/538.麝香保心丸

—心血管疾病治療經(jīng)典中成藥

2024/1/539.麝香保心丸——心血管疾病治療經(jīng)典中成藥中醫(yī)藥理：芳香溫通，益氣強心。作用于“脈”——血管保護臨床主要用于心肌缺血引起的心絞痛、胸悶及心肌梗死促進治療性血管新生保護血管內(nèi)皮擴張冠狀動脈抑制血管壁炎癥“脈”第一個促進治療性血管新生的中成藥全面保護血管成分明確，質(zhì)量可控長期治療臨床收益明顯快速安全緩解心絞痛癥狀2024/1/540.麝香保心丸研發(fā)歷程蘇合香丸宋代《太平惠民和劑局方》古方冠心蘇合丸1974年朱砂（含硫化汞）青木香（含馬兜鈴酸）蘇冰滴丸1976年冰片含量高1979年價格高起效慢人參蘇合香丸麝香保心丸1981-至今2.85mm微粒丸900多年前，世界上第一部成藥典《太平惠民和劑局方》即確立了芳香溫通法的地位，芳香溫通法已列入最新版內(nèi)科學教材。麝香保心丸是代表藥物國家中藥保密品種國家基本藥物國家基本醫(yī)療保險甲類國家十二五科技支撐計劃國家重大新藥創(chuàng)制專項1989年，在捷克舉辦的世界傳統(tǒng)藥學大

會，中國僅有2個藥物研究成果受到邀請，一個是青蒿素，另一個就是麝香保心丸2024/1/541.用法用量：口服

一次1-2丸

一日3次

2024/1/542.

10月21-22日，第十四次全國中西醫(yī)結合心血管病學術會議在上海舉辦。會議以“傳承、發(fā)掘、求索、創(chuàng)新”為主題，鼓勵用創(chuàng)新的思維及科學的方法促進中西醫(yī)結合的發(fā)展，并發(fā)布了《麝香保心丸治療冠心病中國專家共識》2024/1/543.共識的六大推薦意見1、對于穩(wěn)定性冠心病的長期治療。長期（1～2年）口服麝香保心丸可以通過改善心肌缺血（絕對或相對）而預防心絞痛，改善運動耐量，提高生活質(zhì)量。

2、對于老年人冠心病的治療。一些接受傳統(tǒng)西藥治療但仍有胸悶胸痛癥狀的老年人，加用麝香