白減和粒缺課件

白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥南方醫(yī)院血液科魏永強(qiáng)定義1外周血白細(xì)胞低于4.0×109/L者稱(chēng)為白細(xì)胞減少，因粒細(xì)胞在白細(xì)胞中占絕大多數(shù)，尤其是中性粒細(xì)胞，故白細(xì)胞減少通常是因中性粒細(xì)胞減少引起，且大多數(shù)也表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞比例的降低，因此白細(xì)胞減少通常指的是中性粒細(xì)胞的減少。定義2外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值在成人低于2.0×109/L、10-14歲兒童低于1.8×109/L、10歲以下兒童低于1.5×109/L，稱(chēng)為中性粒細(xì)胞減少。中性粒細(xì)胞重度減少（<0.5×109/L），也稱(chēng)粒細(xì)胞缺乏癥。發(fā)病機(jī)制中性粒細(xì)胞的細(xì)胞動(dòng)力學(xué)發(fā)病機(jī)制干細(xì)胞池：正常情況下，約有95%處于靜止期。分裂池：是指處于原始、中幼階段的細(xì)胞，具有增殖活性。貯存池（晚幼－成熟）：此期細(xì)胞已經(jīng)失去增殖活性，不再合成DNA，只是貯存和進(jìn)一步成熟。周?chē)浩冢ㄟ吘壋亍⒀h(huán)池）：指外周血中各類(lèi)有功能的成熟細(xì)胞。血細(xì)胞增殖的四個(gè)階段粒細(xì)胞生成減少藥物性粒細(xì)胞減少癥干擾蛋白質(zhì)合成或細(xì)胞復(fù)制。常見(jiàn)的藥物包括：抗腫瘤藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、抗甲狀腺藥、抗癲癇藥、磺胺類(lèi)藥、抗生素、抗結(jié)核藥、抗瘧藥、抗組胺藥、降血糖藥、心血管病藥、利尿藥、吩噻嗪類(lèi)藥等。

粒細(xì)胞生成減少骨髓病性粒細(xì)胞減少癥在再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、惡性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、嚴(yán)重缺鐵性貧血、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌等的部分患者，可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少。粒細(xì)胞生成減少周期性粒細(xì)胞減少癥以嬰幼兒為主，呈周期性粒細(xì)胞減少，每15～30天發(fā)作一次，一般3～4天可恢復(fù)，目前對(duì)其病因尚不清楚。感染性疾?。撼Ｒ?jiàn)于病毒感染，如病毒性肝炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，細(xì)小病毒B19，川崎病，HIV感染等。嚴(yán)重的細(xì)菌感染。粒細(xì)胞破壞或消耗過(guò)多感染性粒細(xì)胞減少癥

1、病毒感染：如登革熱、麻疹等。

2、細(xì)菌感染：如傷寒、副傷寒、布氏桿菌、重癥金黃色葡萄球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌及粟粒型肺結(jié)核等均可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少癥。

3、原蟲(chóng)感染：以瘧疾為多見(jiàn)，特別是反復(fù)發(fā)作及伴有脾腫大者。黑熱病常有粒細(xì)胞減少及壞疽性口腔炎。粒細(xì)胞破壞或消耗過(guò)多脾源性粒細(xì)胞減少癥脾功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。外周血有粒細(xì)胞減少及白細(xì)胞總數(shù)的減少。骨髓增生呈活躍或明顯活躍，粒細(xì)胞系呈成熟障礙現(xiàn)象，紅細(xì)胞、血小板也有不同程度的減少。脾切除后數(shù)小時(shí)即可見(jiàn)白細(xì)胞明顯增多，有時(shí)可高達(dá)20倍。此白細(xì)胞減少的原因，是增大的脾臟脾竇擴(kuò)張，使白細(xì)胞過(guò)多的滯留和被破壞。

粒細(xì)胞破壞或消耗過(guò)多獲得性免疫性粒細(xì)胞減少癥結(jié)締組織病及慢性活動(dòng)性肝炎等引起，均可有粒細(xì)胞減少。血清中可查到抗白細(xì)胞抗體，使白細(xì)胞發(fā)生凝集而被肝、脾、肺等器官所破壞。

藥物免疫性粒細(xì)胞減少粒細(xì)胞破壞或消耗過(guò)多新生兒同種免疫性粒細(xì)胞減少癥由于母親與胎兒血型不同，母體內(nèi)產(chǎn)生白細(xì)胞凝集素，進(jìn)入胎兒體內(nèi)，引起白細(xì)胞大量破壞，在出生后6～12周內(nèi)，白細(xì)胞明顯減少，常合并感染，經(jīng)過(guò)幾個(gè)月后可逐漸恢復(fù)。粒細(xì)胞破壞或消耗過(guò)多遺傳性中性粒細(xì)胞減少癥可能與無(wú)效造血有關(guān)。分兩型：①嬰兒粒細(xì)胞減少癥，為常染色體隱性遺傳??；②家族性粒細(xì)胞減少癥，為常染色體顯性遺傳，發(fā)病較晚，可有發(fā)作性粒細(xì)胞減少，在發(fā)作期可發(fā)生并發(fā)感染。粒細(xì)胞分布紊亂假性粒細(xì)胞減少中心粒細(xì)胞轉(zhuǎn)移至邊緣池，循環(huán)池內(nèi)粒細(xì)胞相對(duì)性減少，但總數(shù)并不減少－－－異體蛋白反應(yīng)、內(nèi)毒素等。粒細(xì)胞滯留肺血管、脾臟等。如何鑒別假性粒細(xì)胞減少癥？皮下注射0.1%腎上腺素0.1～0.3ml后，粒細(xì)胞可增加原來(lái)水平的一倍或達(dá)到正常人的水平，(其作用可持續(xù)20～30分鐘)則提示為假性粒細(xì)胞減少癥。血壓高者不宜用。

粒細(xì)胞釋放障礙惰性白細(xì)胞綜合征原因不明性粒細(xì)胞減少癥多發(fā)生于成年女性，一般臨床很少見(jiàn)。多偶然發(fā)現(xiàn)，有的患者呈神經(jīng)衰弱表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少的臨床表現(xiàn)常隨其減少程度和發(fā)病原因而異。除原發(fā)病和感染的表現(xiàn)外，中性粒細(xì)胞減少本身的癥狀往往不具有特異性，可見(jiàn)頭暈、乏力、食欲不振等。分度：輕度（≥1×109/L）中度（0.5~1.0×109/L）重度（＜0.5×109/L）臨床表現(xiàn)感染：中性粒細(xì)胞是機(jī)體抵抗感染的重要因素，故感染是中性粒細(xì)胞減少最大的危險(xiǎn)和最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。感染的危險(xiǎn)與中性粒細(xì)胞減少的程度和持續(xù)的時(shí)間呈正相關(guān)。一般輕度減少者發(fā)生感染的機(jī)會(huì)較少，尤其慢性減少患者，嚴(yán)重和持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少則出現(xiàn)嚴(yán)重感染的機(jī)會(huì)明顯增加。粒細(xì)胞減少合并感染常見(jiàn)的感染部位是口腔、咽部、皮膚、肺、腸道以及泌尿生殖系。造成感染的病原菌常常是正常情況下存在于這些部位的寄生病原體。反復(fù)感染并長(zhǎng)期和反復(fù)抗菌治療的患者，則通常是醫(yī)源性或機(jī)會(huì)性致病菌引起。粒細(xì)胞減少合并感染感染以細(xì)菌感染最常見(jiàn)，單純中性粒細(xì)胞減少患者對(duì)原蟲(chóng)、病毒和真菌的易感性并不增加，除非同時(shí)合并其他免疫學(xué)異常，或長(zhǎng)期抗感染治療易并發(fā)，尤其真菌感染。粒細(xì)胞減少合并感染當(dāng)中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少時(shí)，進(jìn)入感染部位的粒細(xì)胞亦很少，其介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)則不明顯，出現(xiàn)感染時(shí)癥狀和體征除發(fā)熱外常常較輕甚至缺如。如肺部感染時(shí)，最初可能無(wú)呼吸道癥狀或僅咯非膿性痰，而X射線檢查無(wú)炎癥浸潤(rùn)陰影或不明顯。那些發(fā)生在正常人易被局限化的感染，在中性粒細(xì)胞減少的患者中可很快播散，甚至發(fā)展為敗血癥。而發(fā)生敗血癥，血培養(yǎng)的陽(yáng)性率也相對(duì)較低。粒細(xì)胞減少常見(jiàn)感染口腔感染：這是白細(xì)胞減少癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥，早期可見(jiàn)扁桃體紅腫，咽部粘膜潰瘍，繼而可有壞死水腫，粘膜潮紅及頸淋巴結(jié)腫大等。急性肛周膿腫：可迅速形成潰瘍、壞死及假膜。全身各系統(tǒng)感染：敗血癥是本病的主要威脅，致死率高達(dá)30％～40％。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查由于中性粒細(xì)胞的生理性變異較大，年齡、活動(dòng)、遺傳和環(huán)境因素均可以影響中性粒細(xì)胞數(shù)，需反復(fù)定期查。中性粒細(xì)胞不同程度的減少，淋巴細(xì)胞百分率相對(duì)增加，由于病因不同，可伴有或不伴有紅細(xì)胞和血小板的異常。如果病因?qū)е鹿撬柙煅杉?xì)胞的抑制，則先出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，繼之血小板和紅細(xì)胞亦減少。中性粒細(xì)胞重度減少者，其細(xì)胞核常固縮，胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)空泡，中性顆粒染色不顯或出現(xiàn)粗大顆粒。恢復(fù)期時(shí)，血涂片可出現(xiàn)中幼或晚幼粒細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓象檢查觀察骨髓的增生程度，粒系各階段及其他細(xì)胞系的比例，以及有無(wú)白血病或腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)，有無(wú)巨幼細(xì)胞樣變等，不同病因及發(fā)病機(jī)制，其骨髓象亦有不同。實(shí)驗(yàn)室檢查特殊檢查邊緣池粒細(xì)胞測(cè)定：腎上腺素試驗(yàn)，促使邊緣池中性粒細(xì)胞脫落進(jìn)入循環(huán)池。用以了解粒細(xì)胞是否存在分布異常，排除假性粒細(xì)胞減少。骨髓粒細(xì)胞儲(chǔ)存池測(cè)定：氫化考的松試驗(yàn)，以鑒別中性粒細(xì)胞正常生理性變動(dòng)和慢性良性家族性粒細(xì)胞減少及藥物等引起粒細(xì)胞生成減少。中性粒細(xì)胞特異性抗體測(cè)定：方法多種，有助于鑒別免疫性粒細(xì)胞減少。骨髓CFU-GM培養(yǎng)及粒細(xì)胞集落刺激活性（CSA）測(cè)定：鑒別干細(xì)胞缺陷和體液因素異常。粒細(xì)胞動(dòng)力學(xué)及壽命測(cè)定：常用DF32P標(biāo)記法，有助于病因診斷及發(fā)病機(jī)制的分析。實(shí)驗(yàn)室檢查其他與病因相關(guān)的檢查如類(lèi)風(fēng)濕因子、抗核抗體及有關(guān)結(jié)締組織病的血清學(xué)檢查、葉酸、維生素B12水平、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查及染色體分析等。診斷詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、臨床表現(xiàn)，特別是經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室或其他檢查，初步估計(jì)其發(fā)病機(jī)制屬于哪一類(lèi)型，進(jìn)一步追問(wèn)相關(guān)病史，有助于病因診斷。白細(xì)胞減少的治療去除病因、治療原發(fā)病盡可能找出病因，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，有無(wú)藥物和毒物接觸史，上呼吸道感染史，及有無(wú)相關(guān)的基礎(chǔ)疾病及家族史。對(duì)可疑的藥物或其他致病因素，應(yīng)立即停止接觸。而繼發(fā)于其他疾病的粒細(xì)胞減少，如急性白血病、自身免疫病、感染等，經(jīng)過(guò)治療原發(fā)病緩解或控制后，粒細(xì)胞可能恢復(fù)正常。白細(xì)胞減少的治療預(yù)防感染

輕度粒細(xì)胞減少者的感染率與正常人無(wú)明顯差異，因此不需特別的預(yù)防措施。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力。中度減少者感染率就增加，在公共場(chǎng)所尤其當(dāng)呼吸道傳染疾病流行季節(jié)，要戴口罩，并注意皮膚、口腔和肛門(mén)清潔，去除慢性感染病灶，如齲齒、牙齦炎、牙周炎等。堅(jiān)持復(fù)方洗必泰液等漱口可以有效防止感染，便后清洗以及高錳酸鉀溶液坐浴有助于防止肛周感染。但不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，因易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性。粒細(xì)胞缺乏者，則宜采取無(wú)菌隔離措施。白細(xì)胞減少的治療抗感染治療如患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀，應(yīng)積極查找感染部位，做血、尿、痰或感染病灶分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，在致病菌未找出之前，就應(yīng)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療。白細(xì)胞減少的治療升白細(xì)胞藥物對(duì)于慢性白細(xì)胞減少，長(zhǎng)期穩(wěn)定，不發(fā)生反復(fù)感染者，可觀察病情變化而不需要升白細(xì)胞治療。對(duì)白細(xì)胞較低有癥狀者，可選用1-2種升白細(xì)胞藥物，如小檗胺（升白安）、碳酸鋰、B族維生素、肌苷、鯊肝醇和利血生等。每4～6周更換一組，直到有效，若連續(xù)用藥數(shù)月仍無(wú)效者，不必再繼續(xù)應(yīng)用。此類(lèi)藥物多療效不肯定，且作用短暫。白細(xì)胞減少的治療升白細(xì)胞藥物造血生長(zhǎng)因子：粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）和粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF），是目前用于粒細(xì)胞減少最廣泛的藥物，尤其是中重度粒細(xì)胞減少。白細(xì)胞減少的治療免疫抑制劑

包括糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、甲氨蝶呤、抗胸腺細(xì)胞球蛋白等，對(duì)于免疫介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞減少有效。例如再生障礙性貧血、自身免疫性粒細(xì)胞減少等。此類(lèi)患者如果骨髓細(xì)胞的體外培養(yǎng)正常，則有助于預(yù)期免疫抑制劑治療的療效。但免疫抑制劑的治療也有增加感染的危險(xiǎn)，如果治療后中性粒細(xì)胞升高不明顯應(yīng)及時(shí)停藥。白細(xì)胞減少的治療丙種球蛋白適用于免疫性粒細(xì)胞減少癥和抗感染治療，其機(jī)制一般認(rèn)為與暫時(shí)封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)及產(chǎn)生抑制自身抗體的獨(dú)特型抗體有關(guān)。用于免疫性粒細(xì)胞減少一般每日400mg/kg，連續(xù)5天，而后視病情給予維持治療，一般每周1次；用于嚴(yán)重感染的輔助治療一般每日200～400mg/kg，連續(xù)3～5天。應(yīng)用丙種球蛋白除過(guò)敏反應(yīng)外，可傳播丙型病毒性肝炎。白細(xì)胞減少的治療脾切除脾切除治療適用于脾功能亢進(jìn)，而骨髓功能正常者。也用于治療自身免疫性粒細(xì)胞減少，但療效不肯定。白細(xì)胞減少的治療骨髓移植嚴(yán)重的伴有反復(fù)感染的再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、先天性中性粒細(xì)胞減少癥等，異基因骨髓移植可以使患者造血功能恢復(fù)，有效的治療中性粒細(xì)胞減少。但異基因骨髓移植有較高的移植相關(guān)死亡率，因此在考慮移植前，必須認(rèn)真評(píng)估中性粒細(xì)胞減少癥患者的病程、發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度，明確骨髓造血功能衰竭是造成中性粒細(xì)胞減少的根本原因，同時(shí)排除免疫機(jī)制介導(dǎo)的骨髓造血功能低下。預(yù)后與轉(zhuǎn)歸