門診疼痛篩查及簡(jiǎn)化評(píng)估滴定課件

門診疼痛簡(jiǎn)化診療流程呂靜青島大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科2內(nèi)容提要一、背景及意義二、門診癌痛簡(jiǎn)化診療流程三、病例分享一、背景及意義癌痛特點(diǎn)癌痛是最常見(jiàn)的腫瘤相關(guān)病癥之一約1/4新診斷惡性腫瘤患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛一旦出現(xiàn)往往長(zhǎng)期持續(xù)存在病因多樣，機(jī)制復(fù)雜，治療遠(yuǎn)比想象的困難影響生活質(zhì)量的中、重度癌痛是癌癥患者最恐懼的病癥，沒(méi)有之一癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療示范病房2021年衛(wèi)生部“癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療示范病房〔GPM〕〞創(chuàng)立活動(dòng)腫瘤科:2021年9月獲得全國(guó)第一批GPM稱號(hào)開(kāi)設(shè)癌痛?？崎T診2021年1月開(kāi)設(shè)癌痛特色?？崎T診工作體會(huì)患者教育不夠，認(rèn)識(shí)誤區(qū)多多癌痛代表疾病晚期？阿片類藥物一用就上癮停不下來(lái)？某種藥物不管用？副作用很大不能耐受？癌痛治療全靠醫(yī)生？工作體會(huì)醫(yī)護(hù)教育不夠，癌痛診療不標(biāo)準(zhǔn)目前癌痛診療流程較復(fù)雜不易為醫(yī)生掌握主要適用于病房患者癌痛患者絕大多數(shù)在門診、家中治療非常有必要?jiǎng)?chuàng)立一個(gè)簡(jiǎn)化的

適合于門診癌痛患者的診療流程

二、門診癌痛簡(jiǎn)化診療流程癌痛標(biāo)準(zhǔn)化診療流程1疼痛篩查2疼痛評(píng)估3疼痛診斷4規(guī)范治療6出院隨訪5動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛評(píng)估評(píng)估依據(jù)：患者主訴評(píng)估原那么：常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)疼痛篩查量化評(píng)估面部表情評(píng)估量表數(shù)字分級(jí)法〔NRS)主訴疼痛分級(jí)法〔VRS)量化評(píng)估〔疼痛分級(jí)〕局限性可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾疼痛明顯不能耐受，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈難以忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被迫體位中重輕簡(jiǎn)化評(píng)估：睡眠受干擾即為中度以上癌痛數(shù)字評(píng)分法主訴疼痛評(píng)分法病理生理分類傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛：三環(huán)類抗抑郁藥物/抗焦慮藥物既往藥物治療情況阿片類藥物耐受〔OpioidTolerant〕FDA將每日至少接受60mg嗎啡或30mg羥考酮或者其他等量阿片類藥物到達(dá)一周或更長(zhǎng)時(shí)間視為耐受。非阿片耐受〔OpioidNa?ve〕沒(méi)有長(zhǎng)期將阿片類藥物作為每天根底用藥的患者，因此也沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的耐受。確定滴定初始劑量評(píng)估結(jié)果門診疼痛評(píng)估簡(jiǎn)表疼痛部位、性質(zhì)〔病理生理分類〕程度、既往治療情況、不良反響等

癌痛標(biāo)準(zhǔn)化診療流程1疼痛篩查2疼痛評(píng)估3疼痛診斷4規(guī)范治療6出院隨訪5動(dòng)態(tài)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化治療三階梯止痛原那么1.口服給藥2.按階梯給藥3.按時(shí)給藥4.個(gè)體化給藥5.注意具體細(xì)節(jié)按階梯給藥2.弱阿片類+非阿片類+輔助藥3.強(qiáng)阿片類+非阿片類+輔助藥1.非阿片類+輔助藥

嗎啡緩釋片〔美施康定〕羥考酮緩釋片〔奧施康定〕 芬太尼貼劑(多瑞吉)重度疼痛可待因曲馬多〔奇曼丁〕中度疼痛阿司匹林、布洛芬撲熱息痛、消炎痛輕度疼痛2012年EAPC癌痛指南：弱化第二階梯弱阿片類藥物中度疼痛直接用低劑量強(qiáng)阿片類藥物簡(jiǎn)化用藥：中、重度疼痛均用強(qiáng)阿片類藥物個(gè)體化治療阿片類藥物劑量滴定定時(shí)應(yīng)用速效阿片類藥物——速效嗎啡針劑根據(jù)疼痛分級(jí)給予不同百分比的加量局限性針劑注射次數(shù)多，依從性差滴定流程復(fù)雜，不易為醫(yī)生掌握不適用于門診患者1st

簡(jiǎn)化：奧施康定滴定流程奧施康定滴定第一步：

確定初始劑量疼痛評(píng)分≧4（見(jiàn)疼痛強(qiáng)度評(píng)分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受計(jì)算前24h所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2口服奧施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS7-10分）（鎮(zhèn)痛作用1h達(dá)峰）奧施康定滴定第二步：

1h后及24h內(nèi)動(dòng)態(tài)評(píng)估給藥1h后及24h內(nèi)動(dòng)態(tài)評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分降至4-6疼痛評(píng)分7-10分增加50%-100%的速效嗎啡相當(dāng)劑量速效嗎啡加量25-50%解救疼痛評(píng)分降至1-3不需處理；12h后重復(fù)相同劑量的奧施康定如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療第2天總結(jié)前24h〔第1日〕總量=奧施康定+速效嗎啡換算為奧施康定平均分為兩份，為第2天滴定起始劑量如NRS超過(guò)3分，以換算為嗎啡總劑量的10-20%處理爆發(fā)痛第3天：以此類推奧施康定滴定第三步：

第2、3天動(dòng)態(tài)評(píng)估奧施康定滴定流程的缺乏按不同疼痛分級(jí)給予不同比例的速效嗎啡——加量比例不易掌握速效嗎啡需轉(zhuǎn)換為奧施康定——轉(zhuǎn)化比率不易掌握速效嗎啡針劑解救——不宜在門診或家中執(zhí)行

——不適宜門診患者應(yīng)用

——不容易推廣癌癥疼痛診療標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕對(duì)于已使用阿片類藥物治療疼痛的患者，可以根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度，按照表1要求進(jìn)行滴定。疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％表1.劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)2nd

簡(jiǎn)化：門診奧施康定滴定流程簡(jiǎn)化奧施康定滴定流程第一步

門診確定初始劑量——醫(yī)師疼痛影響睡眠（NRS≥4分）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受計(jì)算前24h所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2口服奧施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS7-10分）（鎮(zhèn)痛作用1h達(dá)峰）每24小時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)痛療效疼痛不能耐受或影響睡眠奧施康定加量50%疼痛可以耐受且不影響睡眠目前劑量q12h用藥如果3天后療效不佳，門診隨訪簡(jiǎn)化奧施康定滴定流程第二步

回家后滴定——患者及家屬任何時(shí)候：疼痛不能耐受

或影響睡眠，口服速效阿片制劑解救具體細(xì)節(jié)爆發(fā)痛處理疼痛突然加重速效阿片類制劑：?jiǎn)岱柔槃┎涣挤错戭A(yù)防及處理——容易無(wú)視惡心、嘔吐便秘具體細(xì)節(jié)爆發(fā)痛處理疼痛突然加重速效阿片類制劑：?jiǎn)岱柔槃┎涣挤错戭A(yù)防及處理——容易無(wú)視惡心、嘔吐便秘簡(jiǎn)化：同時(shí)處方速效阿片制劑以處理爆發(fā)痛；簡(jiǎn)化：同時(shí)處方止吐藥物及通便藥物預(yù)防不可耐受的不良反應(yīng)處方簡(jiǎn)化：三聯(lián)醫(yī)囑套

1、強(qiáng)阿片類緩釋制劑

2、速效阿片制劑

3、不良反應(yīng)防治具體細(xì)節(jié)Patientsandfamilymembers/caregiversshouldreceivewritteninstructionsformanagingpain.具體細(xì)節(jié)Thepatientsmustbeprovidedwithawrittenfollow-uppainplan,includingprescribedmedications.具體細(xì)節(jié)本卷須知卡片緩釋制劑用量用法、加量方法速效制劑用量用法治療目的不良反響預(yù)防及處理隨訪期限及聯(lián)系方式其他小結(jié)疼痛評(píng)估只要疼痛影響睡眠——中度以上疼痛——適用中重度癌痛診療流程門診癌痛評(píng)估簡(jiǎn)表——病理生理分類：選擇藥物種類——既往治療情況：確定初始劑量36開(kāi)處方：三聯(lián)醫(yī)囑套1、強(qiáng)阿片類緩釋制劑——奧施康定10mgq12h2、速效阿片制劑——如嗎啡口服片1片prn3、不良反響防治——胃復(fù)安10mgtid——福松1包tid37本卷須知小卡片1、緩釋制劑，如奧施康定不管是否疼痛固定時(shí)間服藥；只要疼痛影響睡眠即加量50%/逐片加量；加量不加次；直至疼痛不影響睡眠。本卷須知小卡片2、速效阿片制劑不常規(guī)應(yīng)用，僅在疼痛加重時(shí)臨時(shí)服用；每天服用次數(shù)超過(guò)3次時(shí)應(yīng)將奧施康定加量本卷須知書面卡片3、不良反響防治止吐藥多在初次用藥時(shí)應(yīng)用，耐受后可停用；通便藥物往往長(zhǎng)期應(yīng)用，可多種通便藥物聯(lián)合；提前告知可能出現(xiàn)的其他常見(jiàn)副作用，如頭暈、尿潴留等其他神經(jīng)病理性疼痛：三環(huán)類抗抑郁藥物/抗焦慮藥物骨轉(zhuǎn)移：唑來(lái)膦酸、放療？聯(lián)合應(yīng)用NSAID其他副作用處理等三、病例分享病例1患者男，52歲。肺癌IV期，伴胸膜轉(zhuǎn)移，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊弑救藖?lái)診門診分診臺(tái)疼痛篩查：胸痛病例1胸部鈍痛能睡著，有時(shí)疼醒用過(guò)新癀片，仍疼痛影響睡眠阿片類藥物上癮？無(wú)便秘病例1胸部鈍痛能睡著，有時(shí)疼醒用過(guò)新癀片，仍疼痛影響睡眠阿片類藥物上癮？無(wú)便秘中度疼痛非阿片類耐受患者教育預(yù)防便秘

病例1患者教育劑量滴定奧施康定20mgq12h起始，每隔24小時(shí)加量50%，加量不加次數(shù)，直至不影響睡眠其他本卷須知速效阿片制劑胃復(fù)安片飲食調(diào)整，胃腸動(dòng)力藥，必要時(shí)通便藥物3天內(nèi)未滿意控制，門診隨診病例1隨訪：1周后癌痛門診第2天口服奧施康定30mgq12h，疼痛控制良好用藥前3天輕微惡心，未用止吐藥物，后好轉(zhuǎn)大便干結(jié)，2-3天一次，自服蘆薈膠囊，仍間斷應(yīng)用開(kāi)塞露處方：奧施康定10mg40mg兩種2024/1/6病例1體會(huì)：患者教育！??！癌痛代表疾病晚期？阿片類藥物一用就上癮停不下來(lái)？某種藥物不管用？副作用很大不能耐受？癌痛治療全靠醫(yī)生？病例2患者男，72歲，前列腺癌IV期，髂骨轉(zhuǎn)移患者本人體弱，未能來(lái)診，老伴來(lái)診門診分診臺(tái)疼痛篩查：髖部疼痛病例2髖部鈍痛劇烈不能入睡既往用藥：用過(guò)奧施康定，因惡心、嘔吐重，不能耐受；目前新癀片，泰勒寧每天6片，疼痛略有減輕，但不能持續(xù)，仍疼痛影響睡眠便秘，2-3天排便一次病例2髖部鈍痛，劇烈不能入睡既往用藥：用過(guò)奧施康定，因惡心、嘔吐重，不能耐受；目前新癀片，泰勒寧，疼痛略有減輕，但不能持續(xù)，仍疼痛影響睡眠便秘，2-3天排便一次骨轉(zhuǎn)移引起傷害感受性重度疼痛——強(qiáng)阿片類藥物+非甾體類消炎藥+雙膦酸鹽類藥物加強(qiáng)預(yù)防性止吐加強(qiáng)通便治療病例2劑量滴定奧施康定處方40mg及10mg兩種40mgq12h起始，每隔24小時(shí)加量2片〔10mg/片〕，加量不加次數(shù)，直至不影響睡眠其他本卷須知速效阿片制劑樞星片，胃復(fù)安片，必要時(shí)就診飲食調(diào)整，胃腸動(dòng)力藥，果導(dǎo)片，乳果糖，