病案信息學第十四章電子病案

彭勇C14電子病案廣東藥學院信息工程系一、概述美國醫(yī)學研討所〔IOM〕1991：電子病案是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)具有提供用戶訪問完好準確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)、銜接醫(yī)療知識源和其他協(xié)助的才干。美國電子病案學會〔CPRI〕1997年修訂：電子病案內(nèi)容包含了紙質(zhì)病案的一切信息，但它決不只是利用計算機將紙質(zhì)病案移植為電子載體，而是將紙質(zhì)病案中文字的、圖表的信息變?yōu)橛嬎銠C可以識別和了解的格式化數(shù)據(jù)予以輸入、存儲、處置、查詢。他不僅包括靜態(tài)的病案信息，還可以利用信息技術將文本、圖像、聲音結(jié)合起來，進展多媒體的信息綜合處置。2一、概述電子病案英文表達：Electronicmedicalrecord,EMRComputer-basedpatientrecord,CPR2002年于倫敦召開的“第十屆世界醫(yī)學信息學大會〞〔MEDINFO2002〕上通用為EPR〔electronicpatientrecord)。更為寬廣的一個概念是HER〔Electronichealthrecord)：以電子化方式管理的有關個人終生安康形狀和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、處置和利用。3一、概述EMR更多強調(diào)在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療記錄的電子化和業(yè)務過程的計算機化；EPR和CPR那么強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部以病人為中心醫(yī)療信息的集成，包括病人歷次的就診和住院記錄的集成；EHR那么進一步將EPR擴展到醫(yī)療機構(gòu)之間，包括醫(yī)療機構(gòu)之間以個人為中心的信息集成。雖然不同的機構(gòu)對電子病歷的定義有所不同，但根本上都從電子病歷該當包括的信息內(nèi)容和電子病歷系統(tǒng)該當具備的功能兩個方面進展了描畫。45一、概述信息內(nèi)容方面：EHR不僅包括了個人的醫(yī)療記錄，即門診、住院就診的一切醫(yī)療信息，還包括個人的安康記錄，如：免疫接種、安康查體、安康形狀等內(nèi)容；除了專業(yè)醫(yī)療和安康機構(gòu)產(chǎn)生的信息外，還應包括個人記錄的安康信息。從時間跨度上，電子病歷該當覆蓋個人從生到死的全過程。6一、概述功能方面：1.醫(yī)療信息的記錄、存儲和訪問功能2.利用醫(yī)學知識庫輔助醫(yī)生進展臨床決策的功能3.為公共衛(wèi)生和科研效力的信息再利用功能這三個方面只是高度概括，在詳細的功能形狀方面有廣泛的多樣性和伸縮性。一、概述歷史：最早可追述到20世紀70年代，荷蘭和社區(qū)的社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)率先引進運用電子病案，它對記錄病人救治情況，支持診斷、治療，改善疾病的統(tǒng)計質(zhì)量起了宏大作用，很快在歐美推行運用。1995年，衛(wèi)生部提出“金衛(wèi)工程〞，該工程將電子病案系統(tǒng)作為重點研討課題之一。2004年初，正式成立電子病案系統(tǒng)開發(fā)指點小組、專家組、技術組，協(xié)調(diào)研討、開發(fā)電子病案系統(tǒng)。78二、電子病歷國內(nèi)外開展現(xiàn)狀美、英等興隆國家電子病歷的開展曾經(jīng)提升到國家方案和政府推進層面。9世界性的浪潮：加速EHR系統(tǒng)的開展

-------美國美國總統(tǒng)喬治.W.布什在對眾議院的2004年度國情咨文中提倡晉級醫(yī)療信息技術建立.他說:將安康記錄計算機化,我們可以防止嚴重的醫(yī)療事故,降低費用,提高醫(yī)療程度.布什總統(tǒng)曾經(jīng)制定了一份方案，以確保大多數(shù)美國人在今后10年內(nèi)擁有電子安康記錄；總統(tǒng)的衛(wèi)生信息技術方案將努力于處理全國醫(yī)療體系長期存在的問題，諸如可以預防的醫(yī)療過失、參差不齊的醫(yī)療效力質(zhì)量和不斷上漲的醫(yī)療費用10政府積極推進醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部電子病歷系統(tǒng)特別是醫(yī)囑醫(yī)生錄入系統(tǒng)〔CPOE〕的運用。經(jīng)過CPOE和藥品知識庫，實現(xiàn)電子化處方，自動核對醫(yī)生處方中潛在的用藥過失，防止嚴重的醫(yī)療事故。為了推進大量的私人開業(yè)醫(yī)生運用CPOE系統(tǒng)，政府免費推行這樣的系統(tǒng)。政府提出建立國家安康信息網(wǎng)絡〔NHIN〕，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)之間的信息共享。為實現(xiàn)這一目的，政府添加了每年的衛(wèi)生信息技術預算，用于區(qū)域衛(wèi)生信息共享示范工程建立。在NHIN的建立中，采取了自下而上和市場化的方法，在實現(xiàn)各區(qū)域信息共享網(wǎng)絡的根底上，經(jīng)過互聯(lián)互通最終實現(xiàn)NHIN。世界性的浪潮：加速EHR系統(tǒng)的開展

-------美國11目前美國臨床信息系統(tǒng)走的一條主要道路是集成，被稱為‘全面醫(yī)療集成’(IntegratingtheHealthcareEnterprise)。IHE的目的是整合醫(yī)院環(huán)境中以設備為主的各種信息資源，包括HIS、LIS、RIS、EIS等等，而這些系統(tǒng)的最終信息都可以為病歷所包容，所以‘全面醫(yī)療集成’的中心就被賦給了電子病歷，簡稱EPR或EMR、EHR等。世界性的浪潮：加速EHR系統(tǒng)的開展

-------美國12IHE組織定義的規(guī)范的數(shù)字化醫(yī)院框架如以下圖，EHR的外圍是規(guī)范接口群，經(jīng)過接口規(guī)范組織起各種各樣獨立運轉(zhuǎn)的臨床軟件，再將這些軟件運轉(zhuǎn)的結(jié)果信息分別記錄到EPR，就實現(xiàn)了電子病歷的中心位置。世界性的浪潮：加速EHR系統(tǒng)的開展

-------美國13經(jīng)過多年的開展，美國電子病歷已有一定規(guī)模。表顯示了2002～2004年電子病歷的實施情況：根據(jù)HIMSSanalytics2006年底報告，按照電子病歷7階段運用模型，處于第一階段即運用了檢驗、放射、藥品系統(tǒng)的醫(yī)院占18.9%，處于第二階段即建立臨床數(shù)據(jù)倉庫的醫(yī)院占38.8%，處于第三階段即實現(xiàn)了臨床文檔和全院PACS的醫(yī)院占18%，處于第四階段即運用了CPOE和臨床決策支持系統(tǒng)的醫(yī)院占3%世界性的浪潮：加速EHR系統(tǒng)的開展

-------美國14英國實行的是政府提供的全民醫(yī)療體制，醫(yī)療效力由衛(wèi)生部管理的國家衛(wèi)生效力機構(gòu)NHS下屬的醫(yī)院和GP診所提供。在電子病歷開展上英國采取了完全政府主導的戰(zhàn)略。1998年，布萊爾政府提出了要讓英國國民享有世界上最好的醫(yī)療效力的目的，實現(xiàn)這一目的的重要手段是實現(xiàn)病人信息在GP、醫(yī)院之間實時共享。NHS于1998年發(fā)布的開展報告，明確提出為每位居民建立覆蓋終生的電子病歷并實現(xiàn)一切醫(yī)生能訪問這些電子病歷的開展目的。世界性的浪潮：加速EHR系統(tǒng)的開展

-------英國15英國的電子病歷研討任務開展得比較全面和深化電子病歷的需求和電子病歷的構(gòu)造模型：它對電子病歷需求的研討包括了各種環(huán)境各種數(shù)據(jù)的記錄需求、多個醫(yī)療機構(gòu)之間的可便攜性需求、醫(yī)生間醫(yī)療記錄共享需求、法律倫理需求等：在電子病歷構(gòu)造方面提出了面向?qū)ο蟮腅HR內(nèi)容模型。開發(fā)以電子病歷為中心的開放、可互操作的醫(yī)療計算平臺。世界性的浪潮：加速EHR系統(tǒng)的開展

-------英國16日本在電子病歷開展方面起步早，政府注重，效果顯著。1995年，政府投入8億日元研討和開發(fā)電子病歷；1999年電子病歷被允許作為正式的醫(yī)療文檔，認可其法律位置；2001年，政府投入200億日元資助電子病歷系統(tǒng)的安裝實施〔政府資助一半〕；2003年，政府投入250億日元資助區(qū)域化電子病歷的實施；2004年，設立衛(wèi)生信息系統(tǒng)互操作性工程；2005年，成立規(guī)范化的電子病歷促進委員會推進互操作性和信息規(guī)范化；2006年，厚生省在全國推行靜岡縣的電子病歷系統(tǒng)，政府投入8800萬日元對該系統(tǒng)進展晉級并免費在全國推行，同時政府同意醫(yī)療機構(gòu)可以向病人提供個人的醫(yī)療數(shù)據(jù)光盤并可收取3000日元的費用〔一項鼓勵措施〕。截止2004年，日本12%的400張床以上的醫(yī)院和3%的診所曾經(jīng)實現(xiàn)了無紙化的電子病歷。政府的目的是到2006年在60%的400張床以上醫(yī)院和60%的診所實現(xiàn)無紙化的電子病歷。這是世界上運用比例最高的國家。世界性的浪潮：加速EHR系統(tǒng)的開展

-------日本17韓國在電子病歷上同樣采取了國家主導的開展道路。2005年9月，韓國衛(wèi)生和福利部宣布2021年前在公立醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)可互操作的電子病歷的目的。主要是從兩個方面入手。一方面是信息規(guī)范化建立。衛(wèi)生和福利部于2004年成立了國家衛(wèi)生信息規(guī)范委員會，每年由政府投入100萬美圓，用于相關信息規(guī)范的研討和開發(fā)。另一方面是電子病歷的集中研發(fā)。2005年12月，衛(wèi)生和福利部成立了可互操作電子病歷研發(fā)中心，主要擔任國家衛(wèi)生信息網(wǎng)和電子病歷根底架構(gòu)、術語規(guī)范、知識庫和電子病歷功能認證規(guī)范的研發(fā)任務，成果開源共享。從2007年到2021年總投入3億美圓，在14所醫(yī)療中心和41家總醫(yī)院實現(xiàn)共享的電子病歷。世界性的浪潮：加速EHR系統(tǒng)的開展

-------韓國18國內(nèi)隨著醫(yī)院信息化向臨床信息系統(tǒng)方向開展，特別是醫(yī)生任務站的運用，國內(nèi)醫(yī)院對于電子病歷的關注程度越來越高。在醫(yī)囑錄入、病歷編輯、系統(tǒng)集成等方面獲得了顯著提高。世界性的浪潮：加速EHR系統(tǒng)的開展

-------中國191.醫(yī)囑錄入國內(nèi)醫(yī)生任務站的運用根本上都是從醫(yī)囑錄入開場，因此也可以說被調(diào)查的醫(yī)院中有35.04%曾經(jīng)運用了國外稱之為CPOE的系統(tǒng)。這一點與國外相比并不落后。但同時，國外的CPOE系統(tǒng)強調(diào)與藥品等知識庫的結(jié)合，強調(diào)醫(yī)囑的自動核對功能，而國內(nèi)醫(yī)生任務站的醫(yī)囑錄入系統(tǒng)只需少部分實現(xiàn)了合理用藥自動核對功能，相當一部分醫(yī)生任務站的醫(yī)囑錄入也是以滿足收費的需求為主。我國電子病歷的開展現(xiàn)狀：202.病歷編輯國內(nèi)近幾年在病歷編輯錄入軟件開發(fā)和運用方面獲得了重要進展。經(jīng)過設置病歷模板、提供病人信息自動關聯(lián)等手段，計算機病歷錄入可以有效地縮短醫(yī)生記錄病歷的時間。國內(nèi)最早的病歷編輯多采用的是基于Word字處置軟件的自在錄入。隨后，一些公司開發(fā)了構(gòu)造化、半構(gòu)造化的病歷編輯軟件。醫(yī)生可以根據(jù)專科和病種需求自行定義錄入模板，在模板中可以經(jīng)過單項選擇、多項選擇等交互方法快速錄入病人病癥、體格檢查等內(nèi)容。有些系統(tǒng)還結(jié)合醫(yī)學相關知識，提供醫(yī)學術語相關性錄入輔助。近兩年，也出現(xiàn)了基于XML描畫的病歷錄入軟件，較好地實現(xiàn)了病歷的構(gòu)造化表達和用戶自定義構(gòu)造化模板的功能?；谟脩舳x的病歷構(gòu)造，軟件也提供一定程度的統(tǒng)計分析功能，一定程度上滿足了對病歷的科研利用需求。我國電子病歷的開展現(xiàn)狀：213.醫(yī)療信息覆蓋與集成從調(diào)查數(shù)據(jù)看，在信息化程度較好的醫(yī)院，目前比較多地實現(xiàn)了病人醫(yī)囑、處方、住院病歷、檢驗報告的計算機管理，少部分實現(xiàn)了放射影像和檢查報告的管理。而在護士臨床醫(yī)療記錄、手術麻醉記錄、放射之外的檢查報告等方面那么較少實現(xiàn)計算機管理。雖然一些科室曾經(jīng)實現(xiàn)了醫(yī)療信息的計算機管理，但相當多的系統(tǒng)為獨立系統(tǒng)，其信息沒有進展整體集成，可以在醫(yī)生任務站上進展集中展現(xiàn)的病人信息覆蓋范圍有限。我國電子病歷的開展現(xiàn)狀：224.社區(qū)信息化隨著社區(qū)衛(wèi)生效力的推進，社區(qū)衛(wèi)生信息化開場起步。圍繞社區(qū)衛(wèi)生效力的需求，上海、北京、深圳等地開場建立計算機管理的社區(qū)居民安康檔案。在上海長寧區(qū)、北京東城區(qū)，曾經(jīng)實現(xiàn)了居民安康檔案與一級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療記錄的共享。但在總體上，電子化的安康檔案還處于剛剛起步階段，而實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)療記錄共享那么還有相當長的路要走。我國電子病歷的開展現(xiàn)狀：235.電子病歷研討近幾年國內(nèi)也開展了電子病歷方面的研討任務，軍隊和個別省市設立了電子病歷研討課題，對電子病歷系統(tǒng)的組成架構(gòu)、信息模型、信息平安等問題展開了研討，也獲得了一定的成果。但總體看，這些研討還比較零散，缺乏整體性和系統(tǒng)性。2005年，在英特爾、GE、IBM等公司支持下，衛(wèi)生部信息中心牽頭成立了電子病歷研討委員會，重點開展電子病歷規(guī)范化的研討任務。其任務思緒是：在研討國外電子病歷規(guī)范的根底上，逐漸選擇建立中國的電子病歷數(shù)據(jù)共享規(guī)范。目前，正在進展的是有關檢驗結(jié)果共享的規(guī)范研討，估計今年10月份能提出規(guī)范草案。從總體上看，國內(nèi)醫(yī)院的電子病歷運用途在HIMSSAnalytics評價模型的第一階段和第二階段之間，個別功能具備第三階段特征。我國電子病歷的開展現(xiàn)狀：24電子病歷目的:紙質(zhì)病歷:探求和發(fā)現(xiàn)問題信息的初級利用，最主要的受害人是病人和醫(yī)師電子病歷:處理問題信息的二次利用，更多人獲益25電子病歷不是電子化的紙質(zhì)病歷。由于目前的紙質(zhì)病歷搜集的信息不能滿足電子病歷的二次利用。因此，電子病歷的設計更強調(diào)滿足二次利用的需求，如關于財務、政策和方案、統(tǒng)計分析，醫(yī)療質(zhì)量認證等方面的信息。

26電子病歷的二次利用主要包括：〔1〕治療的合法性—提供醫(yī)療效力的證據(jù)；能否符合法律；反映醫(yī)師的才干?！?〕質(zhì)量管理—醫(yī)療效力質(zhì)量跟蹤研討；治療與操作的監(jiān)測?！?〕教育與培訓。

27〔4〕研討—提出和評價新的疾病診斷、預防與治療、流行病學研討以及人群安康分析方法?！?〕公共衛(wèi)生—高質(zhì)量的信息可使我們對已有的和潛在的危害公眾安康的要素進展及時有效的管理和決策。

28〔6〕政策制定—衛(wèi)生統(tǒng)計分析，趨勢分析，病例組合分析?！?〕衛(wèi)生效力管理—衛(wèi)生資源的分配與管理，本錢管理，報告及出版物，營銷戰(zhàn)略，企業(yè)風險管理?！?〕結(jié)算/財務/費用補償—保險機構(gòu)；政府機構(gòu)；基金組織。

29電子病歷特征：〔1〕真正以病人為中心，不僅包含病人的本身信息，而且要向一切參與醫(yī)療保健活動的人提供相關信息，如社區(qū)保健、急診效力、遠程醫(yī)療等。這一點不同于以醫(yī)療機構(gòu)為中心的歷次就診或治療信息記錄〔門診或住院病歷〕。30〔2〕包含的信息：觀測結(jié)果-曾經(jīng)發(fā)生了什么處置-決議應該做些什么保健方案-未來應該做些什么

31〔3〕電子病歷的概括程度具有廣泛意義，也就是說，一些專門的信息，比如圖像，臨床指南或支持決策的方法都不是電子病歷本身特定的組成部分；應該可以在規(guī)范的交互界面為其它專門系統(tǒng)提供接口。32〔4〕是診斷和其它檢驗數(shù)據(jù)的“數(shù)據(jù)池〞。〔5〕為決策支持、醫(yī)學研討、衛(wèi)生行政，統(tǒng)計機構(gòu)及其它實體提供臨床信息。〔6〕電子病歷是一個長期的，關于病人將要發(fā)生什么或?qū)⒁獮椴∪俗鍪裁吹男畔⒎e累。

33電子病歷相關技術數(shù)據(jù)庫與數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)通訊與網(wǎng)絡技術數(shù)據(jù)交換技術與術語規(guī)范平安技術數(shù)據(jù)發(fā)掘技術圖像處置技術與其它系統(tǒng)集成的接口技術34電子病歷的編碼及規(guī)范化(一)HL7醫(yī)院電子信息交換規(guī)范：HL73.0版結(jié)合了XML病歷信息分三級構(gòu)造:描畫病歷頭部信息一級構(gòu)造描畫病歷各組成節(jié)二級構(gòu)造描畫詳細內(nèi)容三級構(gòu)造35〔二〕DICOM3.0－醫(yī)學數(shù)字化影像通訊規(guī)范〔三〕HIPAA－平安規(guī)范HIPAA美國安康保險及責任法案〔四〕ASTM相關規(guī)范美國資料與實驗協(xié)會E3.11、E1238-94臨床與化驗檢驗信息交換的規(guī)范36EPR模型的構(gòu)造化符合<病歷書寫暫行規(guī)定>不同科室，病歷內(nèi)容不同，所以模板也有別。可用通用的EPR模