醫(yī)學(xué)-teg在急診icu的應(yīng)用課件

醫(yī)學(xué)ppt--teg在急診icu的應(yīng)用常規(guī)凝血檢測(cè)難以評(píng)估凝血狀態(tài)全貌2常規(guī)凝血檢測(cè)PTAPTT出凝血時(shí)間D-二聚體FSP血小板計(jì)數(shù)/功能評(píng)估凝血全貌血液凝固過(guò)程啟動(dòng)血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)TEG?能檢測(cè)血液凝固的不同階段3血小板聚集功能凝血因子激活纖維蛋白原形成纖維蛋白溶解時(shí)間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)R凝血時(shí)間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白

血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂5-10min53°-72°1-3min50-70mm0-8%0-15%凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解TEG檢測(cè)結(jié)果

-正常和異常圖形的對(duì)比A:正常；B:高凝狀態(tài)；C:低凝狀態(tài)；D：原發(fā)性高纖溶狀態(tài)TEG常規(guī)檢測(cè)圖形介紹（正常圖形與異常圖形）RapidTEG參數(shù)7AnnalsofSurgery?Volume251,Number4,April2010r-TEG比相對(duì)應(yīng)的醫(yī)院常規(guī)檢測(cè)出結(jié)果的時(shí)間要短德克薩斯大學(xué)健康醫(yī)學(xué)中心的研究研究了272例嚴(yán)重外傷的患者8檢測(cè)出結(jié)果所需的中位時(shí)間（分鐘）JTrauma.2011;71:407–417急診ICU常用TEG檢測(cè)類型介紹

-肝素酶杯測(cè)試9綠色=高嶺土+肝素酶(KH)黑色=高嶺土(K)R時(shí)間KH=K

提示血樣本中沒(méi)有肝素存在R時(shí)間KH<K

提示血樣本中有肝素存在10急診ICU常用TEG檢測(cè)類型介紹

-TEGPlateletMapping?原理57.5%活性42.5%抑制100%活性血小板功能%inhibition=100–[(MApi-MAf)/(MAt-MAf)]*100MApi=MAADPorMAAA；MAf=Mafibrin；MAt=MAthrombinorMAKHADP(Adenosinediphosphate)–檢測(cè)ADP抑制劑氯吡格雷(波立維)普拉格雷(Effient?)噻氯吡啶(Ticlid?)AA(ArachidonicAcid)–檢測(cè)COX-1(環(huán)氧酶)抑制劑阿司匹林

3.Full(ADP&AA)整體藥物作用纖維蛋白血小板圖通過(guò)檢測(cè)不同位點(diǎn)血凝塊強(qiáng)度，分類檢測(cè)抗血小板藥物療效TEG在急診ICU的應(yīng)用判斷外傷患者凝血狀態(tài)，篩選肺栓塞高?；颊咧笇?dǎo)血制品的使用，更好地預(yù)測(cè)出血和輸血需求更好地診斷肝素殘留和纖溶亢進(jìn)TEG分析出血原因12-創(chuàng)傷時(shí)患者的凝血變化13在輕微的創(chuàng)傷中，患者可以表現(xiàn)為凝血功能正常，或者高凝狀態(tài)；但是在嚴(yán)重的創(chuàng)傷中，患者則表現(xiàn)為低凝，甚至是原發(fā)性纖溶亢進(jìn)MedicalHypotheses75(2010)564–567TEG在創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用高凝患者低凝患者TEG的高M(jìn)A值預(yù)示肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)TEG-ACT預(yù)測(cè)大輸血需求，更好地申請(qǐng)用血G值預(yù)測(cè)大輸血，更好地申請(qǐng)用血TEG指導(dǎo)輸血方案節(jié)約成分用血LY30診斷原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，早期處理纖溶亢進(jìn)TEG血小板圖檢測(cè)如創(chuàng)傷患者ADP/AA受抑制，輸注血小板有潛在收益14-篩選肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)患者快速TEG

(RapidTEG)可用于預(yù)測(cè)外傷患者的肺栓塞(PE)的發(fā)生。

研究要點(diǎn)1225名外傷患者接受快速TEG

(r-TEG)檢測(cè)2.7%的患者出現(xiàn)PE（33人）最大凝塊強(qiáng)度(MA)預(yù)示著出現(xiàn)PE最大凝塊強(qiáng)度(MA)大于65mm的患者出現(xiàn)PE的幾率是其他患者的6倍152011年美國(guó)外傷協(xié)會(huì)年會(huì)的報(bào)告CottonBA、RadwanZA以及HolcombJB德克薩斯大學(xué)TEG在急診ICU的應(yīng)用判斷外傷患者凝血狀態(tài)，篩選肺栓塞高?；颊咧笇?dǎo)血制品的使用，更好地預(yù)測(cè)出血和輸血需求更好地診斷肝素殘留和纖溶亢進(jìn)TEG分析出血原因16-TEG-ACT用于預(yù)測(cè)早期的大輸血需求17枸櫞酸化的血樣德克薩斯大學(xué)健康醫(yī)學(xué)中心的研究從入院到采血完成，平均需要7分鐘；從送血到開始檢測(cè)，平均需要5.5分鐘；采用遠(yuǎn)程軟件，得到及時(shí)的信息；結(jié)果ACT>128s,預(yù)示6小時(shí)內(nèi)的大輸血需求（超過(guò)10個(gè)單位）；P=0.01ACT<105s,預(yù)示24小時(shí)內(nèi)不需要接受輸血;P=0.04JTrauma.2011;71:407–417r-TEG能夠很好地預(yù)測(cè)輸血的需求，因此患者入院后，可以檢測(cè)TEG-ACT，以更好地向血庫(kù)或者其它醫(yī)院調(diào)配血液1974例外傷患者的研究證實(shí)

r-TEG比傳統(tǒng)檢測(cè)更能預(yù)測(cè)輸血需求德克薩斯大學(xué)，在1974例外傷患者中的研究結(jié)果，18ACT比PT/PTT或者INR更能預(yù)測(cè)患者的出血和紅細(xì)胞輸注。(p=0.03)a角度比纖維蛋白原定量檢測(cè)更能預(yù)測(cè)血漿的輸注(p<0.001)MA比血小板計(jì)數(shù)更能預(yù)測(cè)血小板的輸注(p<0.001)LY-30能夠很好地檢測(cè)纖溶亢進(jìn)

結(jié)論：因此r-TEG比傳統(tǒng)檢測(cè)更能預(yù)測(cè)血液制品的使用，在外傷患者中r-TEG能夠代替?zhèn)鹘y(tǒng)檢測(cè)AdmissionRapidTEGcanreplaceconventionalcoagulationtestsintheED:Experiencewith1974consecutivetraumapatientsHolcombJB,CottonBA,etal,UTHealth,Houston,Texas圍手術(shù)期使用TEG指導(dǎo)成份輸血

前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究105例心外科手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組：TEG指導(dǎo)輸血組常規(guī)方法指導(dǎo)輸血僅在臨床顯著出血（3分鐘內(nèi)出血超過(guò)100ml）的情況下給予輸血在紅細(xì)胞壓積<25%的情況下，輸紅細(xì)胞。其余成分輸血按照常規(guī)檢測(cè)和TEG檢測(cè)結(jié)果決定。常規(guī)檢測(cè)及TEG檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)：術(shù)前基線狀態(tài)CPB手術(shù)復(fù)溫期給予魚精蛋白后19圍手術(shù)期使用TEG指導(dǎo)成份輸血

20出血ACTACT>1.15*正常值魚精蛋白血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)<100K血小板PT/aPTTPT>1.5*正常值FFP纖維蛋白原纖維蛋白原<100mg/dl冷凝蛋白質(zhì)圍手術(shù)期使用TEG指導(dǎo)成份輸血

AnesthAnalg1999;88:312-9利用TEG指導(dǎo)輸血的方法出血血小板計(jì)數(shù)TEG（普通和肝素酶）普通TEG-R>2×肝素酶TEG-R魚精蛋白血小板計(jì)數(shù)<100K&MA<45mm血小板肝素酶TEGR>20minFFPTEGLY30>7.5%氨基己酸纖維蛋白原纖維蛋白原<100mg/dl冷凝蛋白質(zhì)圍手術(shù)期使用TEG指導(dǎo)成份輸血

研究結(jié)果：在給予魚精蛋白后，TEG組發(fā)現(xiàn)有5例患者出現(xiàn)肝素殘留，額外給予魚精蛋白術(shù)中和術(shù)后的成分用血量，TEG組明顯少于常規(guī)檢測(cè)組22AnesthAnalg1999;88:312–9

輸血對(duì)照組TEG組P總的輸血34of52(65%)22of53(42%).01輸FFP16of52(31%)4of53(8%)0.002輸血小板15of52(29%)7of53(13%)

.05CABG病例指導(dǎo)成份輸血圖形案例患者由于血小板功能低下，術(shù)后輸注魚精蛋白后出現(xiàn)少量滲血臨床醫(yī)生根據(jù)TEG所測(cè)MA值降低，遂給予1單位的血小板

患者滲血緩解23CABG病例避免不必要的輸血使用魚精蛋白后患者有少量滲血正常情況下輸注2單位的血小板–本案沒(méi)有輸注沒(méi)有輸注血小板的原因是TEG檢測(cè)MA值為53.7，血小板功能處于正常低限等待一段時(shí)間后患者不再滲血24TEG在圍手術(shù)期的應(yīng)用術(shù)前評(píng)估患者凝血功能，是否合適手術(shù)術(shù)中、術(shù)后早期監(jiān)測(cè)患者的凝血功能肝素和魚精蛋白的使用調(diào)整；常溫和低溫下的患者的凝血功能變化擴(kuò)容后血液稀釋對(duì)患者凝血功能的影響指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后血制品的使用；TEG分析出血原因，監(jiān)測(cè)治療效果25多項(xiàng)指南推薦在圍手術(shù)期使用TEG指導(dǎo)臨床用血?dú)W洲心胸外科指南-2007

心外科手術(shù)抗凝及抗血小板治療中的圍手術(shù)期管理：Thrombelastographytoguidebloodandbloodproductusage應(yīng)用TEG指導(dǎo)輸血及成分輸血英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(BCSH)血小板輸注指南-2008CPB患者中避免程式化或預(yù)防性使用血小板輸注。術(shù)中監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)和TEG，并根據(jù)工作步驟糾正異常。歐洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008TEG用于指導(dǎo)術(shù)后輸血研究證實(shí)采用TEG算法，可以減少血和血制品的使用26減少血制品的使用

-丹佛醫(yī)學(xué)中心的經(jīng)驗(yàn)選取了34例外傷后出血，（6h內(nèi)輸紅細(xì)胞超過(guò)6個(gè)單位）的患者；另選取了34例未使用R-TEG的患者作為對(duì)照組比較使用TEG后，是否能夠減少血制品的使用，是否可以預(yù)測(cè)患者的死亡率27TRANSFUSION2012;52:23-33目標(biāo)導(dǎo)向的輸血方案Transfusion.2012Jan;52(1):23-33.使用TEG后紅細(xì)胞、FFP、冷凝蛋白質(zhì)的使用出現(xiàn)了減少的趨勢(shì)

29Transfusion.2012Jan;52(1):23-33.TEG在急診ICU的應(yīng)用判斷外傷患者凝血狀態(tài)，篩選肺栓塞高危患者指導(dǎo)血制品的使用，更好地預(yù)測(cè)出血和輸血需求更好地診斷肝素殘留和纖溶亢進(jìn)TEG分析出血原因30合理使用肝素和魚精蛋白31TEG?肝素的作用未能完全逆轉(zhuǎn)。經(jīng)驗(yàn)性地過(guò)多使用魚精蛋白，可能引起纖溶，造成遲發(fā)的出血。隨著血液中魚精蛋白濃度的升高，其血凝塊形成的速度減慢，出現(xiàn)纖溶的程度越高。出血風(fēng)險(xiǎn)增加AnnThoracSurg2006;81:1720–7TEG能夠很好地體現(xiàn)不同類型肝素不同濃度的下的凝血狀態(tài)32隨著肝素濃度的升高，R時(shí)間和K時(shí)間延長(zhǎng)，a角度縮小AmJClinPathol2000;113:725-731TEG能夠很好地反映使用各類型肝素

和給予魚精蛋白后的凝血狀態(tài)331.正常對(duì)照組；2.使用三種肝素，0.5U/mL；3.使用肝素+魚精蛋白8.5ug/ml；4.使用肝素+魚精蛋白25ug/ml；5.使用肝素+肝素酶AmJClinPathol2000;113:725-731TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因

----一例案例報(bào)告，TEG對(duì)纖溶亢進(jìn)的診斷患者，男，79歲，擬行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；既往有糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全史；術(shù)前給予2個(gè)單位懸紅以糾正貧血，給予肝素治療5天；術(shù)前檢測(cè)PT，APTT，INR，D-二聚體均正常，肝功能正常術(shù)中失血1000ml，給予2個(gè)單位懸紅液34AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因

-一例案例報(bào)告，TEG對(duì)纖溶亢進(jìn)的診斷術(shù)前檢測(cè)TEG：顯示凝血狀態(tài)正常術(shù)中監(jiān)測(cè)TEG：R時(shí)間、K時(shí)間延長(zhǎng)、α角減小、MA正常，提示患者處于低凝狀態(tài)35AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因

-一例案例報(bào)告，TEG對(duì)纖溶亢進(jìn)的診斷術(shù)后30min監(jiān)測(cè)TEG：提示纖溶亢進(jìn)36后續(xù)給予傳統(tǒng)凝血檢測(cè)，除D-二聚體外，其它凝血指標(biāo)無(wú)異常。給予抗纖溶治療AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因

-一例案例報(bào)告，TEG對(duì)纖溶亢進(jìn)的診斷3h后監(jiān)測(cè)TEG：提示患者仍處于低凝狀態(tài)，但纖溶恢復(fù)正常375h后，TEG恢復(fù)正常AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81r-TEG早期診斷急性創(chuàng)傷后的纖溶亢進(jìn)連續(xù)觀察了14個(gè)月創(chuàng)傷后凝血病的患者，其中非枸櫞酸化血樣本，檢測(cè)r-TEG；EPL>15%,判斷為纖溶亢進(jìn)結(jié)果：在大輸血的患者中有34%有原發(fā)性纖溶亢進(jìn)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)明顯與死亡相關(guān)（P=0.027）原發(fā)性纖溶亢進(jìn)在創(chuàng)傷后平均1h發(fā)生（1.2-95.9min）G值每下降1個(gè)單位，原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)增加30%，死亡率增加10%38AnnSurg2010;252:434–444大輸血（MT）>10個(gè)單位/6h中等輸血5-9個(gè)單位/6h少量輸血<5個(gè)單位/6hN=32N=15N=14TEG診斷創(chuàng)傷患者原發(fā)性纖溶亢進(jìn)2012HYPERFIBRINOLYSISONADMISSIONISANUNCOMMONBUTHIGHLYLETHALEVENTASSOCIATEDWITHSHOCKANDPRE-HOSPITALCRYSTALLOIDADMINISTRATION

BryanACotton*MD,MPH,JohnBHolcombMDetal,UTHouston1996例

創(chuàng)傷患者原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的發(fā)生率為2.4%，其中76%死亡原發(fā)性纖溶亢進(jìn)與晶體液的使用相關(guān)處理的方法包括:

在LY30>3%時(shí)，使用6-氨基己酸避免過(guò)多使用晶體液

EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma已接受，等待發(fā)表

TEG在急診ICU的應(yīng)用判斷外傷患者凝血狀態(tài)，篩選肺栓塞高?；颊咧笇?dǎo)血制品的使用，更好地預(yù)測(cè)出血和輸血需求更好地診斷肝素殘留和纖溶亢進(jìn)TEG分析出血原因40術(shù)前檢測(cè)血小板功能及抗血小板藥物殘留，血小板功能未被抑制

TEG圖形正常CKAAACKAADP案例-本底基線值(1)基線復(fù)溫后肝素酶杯測(cè)試案例-復(fù)溫（2）TEG圖形正常，提示凝血功能正常血小板功能稍稍降低Kaolin檢測(cè)肝素酶杯檢測(cè)(無(wú)肝素殘留,

Rkaolin=Rheparinase

)

患者未出血案例-給予魚精蛋白后（3）(無(wú)肝素反彈,

Rkaolin=Rheparinase

)

患者出現(xiàn)了出血，什么原因？案例-術(shù)后1小時(shí)（4）Kaolin檢測(cè)肝素酶杯檢測(cè)案例-手術(shù)原因出血TEG顯示：血小板功能正常，排除抗血小板藥物引起出血凝血因子功能正常，無(wú)肝素殘留。排除由于凝血因子缺乏或肝素殘留引起出血。未見明顯纖溶亢進(jìn)，排除纖溶亢進(jìn)引起出血。排除vWF因子缺乏后，考慮為外科原因出血。北京協(xié)和醫(yī)院臨床血栓彈力圖試驗(yàn)開單說(shuō)明檢測(cè)目的

醫(yī)囑選擇

采血管要求甲類醫(yī)保費(fèi)用

1.評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.判斷出血原因、指導(dǎo)輸血和檢測(cè)相關(guān)藥物使用效果3.預(yù)防DIC區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效如比伐盧定、抗Xa、、重組VII因子等5.評(píng)估