上海開泰醫(yī)院病歷病假證明流程+薇eee21e腦動脈硬化癥病歷證明

上海開泰醫(yī)院出院小結(jié)姓名:冷*香性別:女科別:內(nèi)科床號:19床住院號：20160951入院日期：2016年08月22日出院日期：2016年08月27日住院天數(shù)：6天入院情況（簡要病史，體格檢查及主要輔助檢查）：【案例一】【一般資料】女性，69歲，農(nóng)民【主訴】反復發(fā)作頭暈、嗜睡、記憶力減退1年，加重3天?！粳F(xiàn)病史】患者訴1年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，與**改變及頸部活動無關，并出現(xiàn)嗜睡，記憶力減退，無頭痛，無惡心、嘔吐，無耳鳴，無大汗，無偏癱，無言語障礙，肢體無麻木，無抽搐，無二便失禁。曾于當?shù)卦\斷為“腦供血不足”，予口服及靜脈輸液治療（藥名及劑量不詳），癥狀好轉(zhuǎn)，后上述癥狀反復發(fā)作，用藥后緩解，間斷用藥。3天前癥狀復又出現(xiàn)，較前加重，藥物治療不能緩解，來我院，門診以“腦動脈硬化”收住院?！炯韧贰考韧案哐獕骸辈∈?5年，長期應用硝苯地平緩釋片，10毫克，日二次口服，血壓控制良好。無糖尿病及高脂血癥病史，無手術史，外傷史及藥物過敏史，否認“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病接觸史?！静轶w】發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜無蒼白，無黃疸，皮膚彈性差，未見肝臟、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱外形正常。結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜無混濁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，眼球運動正常，光反射存在。耳廓外形正常，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻無畸形，鼻腔粘膜無充血、水腫，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，各副鼻竇無壓痛?？诖綗o蒼白，頰粘膜無潰瘍、白斑，伸舌居中。咽后壁無紅腫，懸雍垂居中，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，表面無膿性分泌物，喉發(fā)音清晰。頸略抵抗，未見頸靜脈怒張，頸動脈無異常搏動及雜音。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形。胸壁無靜脈曲張，未及皮下氣腫。胸式呼吸，雙側(cè)呼吸動度一致，肋間隙無增寬。語顫無增強及減弱，無捻發(fā)感及胸膜摩擦感。雙肺叩診清音，肺肝濁音介于右鎖骨中線第五肋間。雙側(cè)呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.5cm。無震顫及心包摩擦感。心濁音界無擴大。心律82次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。無脈搏短拙，無奇脈及大動脈槍擊音。無水沖脈，毛細血管搏動征（-）。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及逆蠕動波，腹部無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，麥氏點無壓痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，叩診無移動性濁音，腸鳴音4-6次/分，未聞及氣過水聲及金屬音。**及外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，四肢關節(jié)活動正常。神經(jīng)科情況：神清語利，查體合作，雙瞳孔等大同圓，無眼球震顫，肢體肌力正常，肌張力正常。角膜反射、腹壁放射正常存在，肱二、三頭肌腱反射、膝腱反射正常存在，頸軟無抵抗，雙側(cè)巴氏征、布氏征、克氏征陰性?！据o助檢查】超聲經(jīng)顱多普勒示：左大腦前動脈血流方向正常，血流速度減慢，所測顱內(nèi)諸動脈段頻譜圖像頻峰圓鈍，頻譜圖像S2≥S1，診斷提示：左大腦前動脈供血不足，腦動脈輕度硬化。頸部血管B超示：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚。左側(cè)頸總動脈分叉處可見直徑0.16cm強回聲，管腔無明顯狹窄。CDFI示上述動脈血流通暢，PW頻譜未見異常。提示：雙側(cè)頸動脈硬化伴左側(cè)斑塊形成?！境醪皆\斷】1.腦動脈硬化，腦供血不足2.頸動脈硬化伴左側(cè)斑塊形成3.原發(fā)性高血壓2級?！驹\斷依據(jù)】1.老年女性，慢性起病；2.患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，藥物治療癥狀好轉(zhuǎn)，后反復發(fā)作，間斷用藥。3天前癥狀復又出現(xiàn)，較前加重，藥物治療不能緩解，收住院；3.,BP:160/100/mmhg,神清語利，查體合作，雙瞳孔等大同圓，無眼球震顫，肢體肌力正常，肌張力正常。角膜反射、腹壁放射正常存在，肱二、三頭肌腱反射、膝腱反射正常存在，頸軟無抵抗，病理征陰性；4.超聲經(jīng)顱多普勒示：左大腦前動脈供血不足，腦動脈輕度硬化。頸部血管B超示：雙側(cè)頸動脈硬化伴左側(cè)斑塊形成。【鑒別診斷】1.腔隙性腦梗塞：患者根據(jù)梗塞部位不同，輕癥患者可以無癥狀，部分患者可以出現(xiàn)頭暈，偏癱、偏盲、言語障礙，病理反射陽性，頭顱CT、MRI可以鑒別。2.椎動脈型頸椎?。夯颊哳i椎病病史，表現(xiàn)為頭暈，以頸部活動，扭頭時加重，可伴有惡心、嘔吐，耳鳴。如果混合型可同時出現(xiàn)神經(jīng)**癥狀。頸椎CT或者核磁共振檢查表現(xiàn)為頸椎間盤突出，**或者壓迫椎動脈可以鑒別?！驹\治經(jīng)過】患者入院后完善各項檢查，予硝苯地平緩釋片20毫克，日二次口服，阿司匹林腸溶片100毫克，日一次口服，倍他司汀口服液10毫升，日三次口服，予尼莫地平注射液7.5ug/kg/h泵入，吡拉西坦氯化鈉注射液100毫升，靜點日一次，住院7天，好轉(zhuǎn)出院。【診斷結(jié)果】1.腦動脈硬化，腦供血不足2.頸動脈硬化伴左側(cè)斑塊形成3.原發(fā)性高血壓2級?！痉治隹偨Y(jié)】腦動脈硬化，是指在動脈粥樣硬化基礎上，腦血流量減少，腦供血不足，引起腦組織彌漫性改變，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。如果血管硬化、變性進行性加重，導致腦血流量普遍減少，腦實質(zhì)繼發(fā)性損害，即可出現(xiàn)頭暈、頭痛、嗜睡、注意力不集中、情緒不穩(wěn)、疲乏無力等癥狀。本病的治療以預防為主，加強體育鍛煉，合理飲食，低糖、低脂、低鹽，多吃蔬菜水果。臨床用藥主要是對癥治療，應用擴血管，營養(yǎng)腦細胞藥物，增加腦血流量，改善腦供血。同時應用抗血小板聚集藥物，預防腦梗塞。?！景咐俊疽话阗Y料】男性，2歲半，無【主訴】患兒，2歲半，男，

因腹痛，嘔吐伴嘔吐蛔蟲兩天入院?！静轶w】體溫37.5度，呼吸30次每分，心律140次每分，體重11千克，急性病容，精神差，神清，頸軟，雙肺呼吸清，未聞及羅音，心律140次每分，第一心音增強，無雜音，腹膨軟，無壓痛及反跳痛，肝脾不大，腸鳴音活躍?！据o助檢查】血常規(guī)WBC14.4,N0.83,L0.09.RBC3.36,HB57G,PLT527;CO2CP11