慢病管理工作計劃

慢病管理工作計劃（共9篇）（總

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篇一：2012慢病管理工作計劃2012年度慢病管理工作計劃隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心'則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。根據(jù)無錫市惠山區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。一、 工作目標：1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)絡(luò)直報工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責任落實到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，建立惠山區(qū)疾控中心管理、評價，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、 建檔工作目標：1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案。三、 高血壓工作目標：1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；2、 對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率N60%；3、 發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%；5、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價；6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%；7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。四、 糖尿病工作目標：1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%；3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%；4、高危人群防治知識知曉率達60%；5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。五、 實施計劃：建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。1、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡(luò)直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。2、高血壓、糖尿病的管理（1）、高血壓、糖尿病的檢出：利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。（2）、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者以及無錫市慢病報告網(wǎng)絡(luò)所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進行微機化管理。（3）、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。（4）、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。3、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：（1）、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。（2）、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。4、社區(qū)一般人群的健康促進：根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。（1）、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。（2）、在社區(qū)每月舉辦1次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。（3）、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。（4）、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。六、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)生進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。七、 評估1、過程評估：高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。八、 督導(dǎo)和考核1、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。2、考核指標（1）、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；（2）、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率；（3）、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率；（4）、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；（5）、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；（6）、高血壓、糖尿病控制率；（7）、工作制度制定和實施情況；種活動的記錄和歸檔情況（8）、各篇二：2011慢病管理工作計劃長流鄉(xiāng)衛(wèi)生院2012年慢病管理工作計劃隋著經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標，確保慢病管理進一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，我院今年特制定慢病管理工作計劃：一、工作目標1、 建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計算機管理，對高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責任落實到個人。2、 利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、 加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。4、 以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。5、 加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6、 建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、 建檔目標1、 建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民、保證建檔率覆蓋全鄉(xiāng)。2、 建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、 實施計劃建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。1、 對全鄉(xiāng)各村各組進行健康檔案建立及體檢。2、 高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。3、 高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。4、 高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。5、 高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖。6、 一般人群的健康促進：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。（1） 在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內(nèi)容。（2） 在我鄉(xiāng)轄區(qū)內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。（3） 院內(nèi)開展免費測量血壓。四、 培訓(xùn)及評估按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》及2011年版白皮書對全院職工及村衛(wèi)生員進行培訓(xùn)。以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關(guān)危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況。長流鄉(xiāng)衛(wèi)生院二0一二年一月一日篇三：2013年慢性病管理工作計劃陵陽鎮(zhèn)2013年創(chuàng)建慢性病綜合防控工作計劃2013年我鎮(zhèn)創(chuàng)建慢病綜合防控工作在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各職能部門的大力配合和支持下，要在2012年慢病防控的基礎(chǔ)上，加快推進我鎮(zhèn)的慢病防控工作，根據(jù)上級文件要求特制定本年度工作計劃：一、年度目標：1、公共基本衛(wèi)生服務(wù)建檔率、規(guī)范管理率、控制率紙質(zhì)檔案與信息網(wǎng)絡(luò)一致。特別開展高血壓、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作，對高血壓、糖尿病病人建檔率N95%,管理率N95%。35歲以上人群首診血壓檢測率N90%。高血壓、糖尿病病人規(guī)范管理率達90%。2、 進機關(guān)、進學(xué)校、深入農(nóng)村廣泛開展民慢性病防治知識和健康生活方式宣傳，加大宣傳，營造社會輿論氛圍，積極引導(dǎo)群眾參與積極性，增強群眾慢性病防控知識，提高群眾自我防范意識。今年在30%的村開展開展民慢性病防治知識和健康生活方式宣傳不少于6次。3、 30%以上的村建立自助檢測小屋，開展自助檢測工作和疾病篩查工作。二、項目范圍和內(nèi)容高血壓患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：機會性篩查就醫(yī)：在衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生所醫(yī)生診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。血壓測量點：如在衛(wèi)生院的醫(yī)療點、村衛(wèi)生所等場所設(shè)至各血壓測量點，增加檢出機會。重點人群篩查開展35歲及以上居民首診測血壓；高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發(fā)現(xiàn)患者。健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。2、 高血壓患者的規(guī)范管理對確診的高血壓患者，應(yīng)及時更新或建立居民健康檔案，按照《中國高血壓防治指南(2011年基層版)》和《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》進行管理。村醫(yī)師每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務(wù)登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等，不缺項漏項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。3、 高血壓患者的干預(yù)健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高全鎮(zhèn)廣大人民群眾自我保健意識，引導(dǎo)社會對高血壓防治的關(guān)注；飲食干預(yù)：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒等攝入量，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；以各行政村為單位結(jié)合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。加強高血壓患者的自我管理，全鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。ii型糖尿病患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷各村糖尿病患者，及時登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ)，有效降低ii型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。1、ii型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：機會性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；高危人群篩查：建議高危人群(如有糖尿病家族史等)每年應(yīng)至少進行一次血糖檢測；健康檔案：在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系，檢查血糖。2、 ii型糖尿病患者的管理對確診的ii型糖尿病患者進行登記，更新或建立居民健康檔案，按《中國糖尿病防治指南》和《ii型糖尿病患者健康管理服務(wù)指南》進行管理。衛(wèi)生院或者村衛(wèi)生所應(yīng)依據(jù)病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式，每年至少進行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄。認真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項漏項，做好備案。建議ii型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。3、 ii型糖尿病患者干預(yù)措施宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認知度，在全鎮(zhèn)范圍營造出支持性環(huán)境。飲食干預(yù)：飲食治療和干預(yù)是糖尿病防治中最基礎(chǔ)和重要的一環(huán)，控制攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則。建議使用健康生活小工具。運動干預(yù)：兼顧適量、經(jīng)常性和個體化的原則，有針對性的指導(dǎo)糖尿病患者進行運動，降低和穩(wěn)定血糖，控制體重。精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。在對ii型糖尿病患者管理和干預(yù)時，要加強患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。其他慢性病的管理對轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進行隨訪管理登記，如腫瘤、重性精神疾病等，開展有針對性的宣傳教育活動，結(jié)合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動，倡導(dǎo)健康的生活方式。時間安排1、11月份完成全鎮(zhèn)老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病的健康體檢工作。2、 按季度做好各類慢病病人的隨訪工作。陵陽鎮(zhèn)人民政府二0—三年一月十日篇四：慢病管理工作計劃檢，并進一步提高慢病病人服務(wù)的滿意率。3、 加強高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。為進一步做好高血壓、2型糖尿病患者和老年人健康管理服務(wù)項目工作，提高本轄區(qū)慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》(2011版)和《成都市成都市衛(wèi)生局成都市財政局關(guān)于印發(fā)《成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目(2014版)》的通知》的通知等文件要求，結(jié)合本區(qū)域?qū)嶋H情況，特制定2014年度慢病管理工作方案。一、工作目標1、 根據(jù)2014版c包要求進一步完善慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)電子信息，提高系統(tǒng)內(nèi)信息檔案的質(zhì)量。補充居民信息當中的電話，以達到重點人群大于等于50%的電話率以及大于等于80%電話的有效率。該項工作由本院公衛(wèi)所所長楊忠玲分管負責，各慢病管理小組的團隊長和小組長具體分工，責任落實到人。2、 按照2014版c包要求按比例的進行高血壓、糖尿病篩查工作。完成對重點人群進行相應(yīng)項目的年檢，并進一步提高慢病病人服務(wù)的滿意率。3、 加強高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。104、利用居民健康電子檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對2型糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定本年度慢病管理小組工作制度（見附件一）。5、 抽調(diào)一名中醫(yī)師專職配合完成轄區(qū)內(nèi)40%的老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識工作。做好相應(yīng)紙質(zhì)檔案并整理歸檔。6、 以我院家庭醫(yī)生團隊為核心，各村衛(wèi)生站醫(yī)生為基礎(chǔ)，完善建立區(qū)疾控中心管理、上級醫(yī)療機構(gòu)評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，本院家庭醫(yī)生團隊、各村衛(wèi)生站醫(yī)生隨訪管理老年人、高血壓、糖尿病管理模式和機制。7、 加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。二、工作開展1、 于本年3月份制定并推廣重點人群年檢工作計劃，首先在本院對相關(guān)人員進行體檢與信息錄入培訓(xùn)工作，制定年檢工作宣傳方案。在政府的協(xié)作下與各村主任、婦女主任安排年檢時間表與通知工作，確保團隊下鄉(xiāng)年檢時居民能及時獲得信息。2、 大力推廣家庭醫(yī)生的概念，將家庭醫(yī)生團隊與慢病管理小組整合，為今年家庭醫(yī)生服務(wù)模式推進11奠定良好的宣傳基礎(chǔ)，亦為本年度慢病管理工作做一個鋪墊3、 在年檢的同時，要求各家庭醫(yī)生團隊每周固定時間下社區(qū)，在為重點人群做隨訪的同時采集居民信息，完善電子信息檔案，并做好電話號碼登記。邀請各對口輔導(dǎo)醫(yī)院開展大型專家義診活動，為轄區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，營造聲勢。4、 修訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書內(nèi)容，更新文書印刷板式，增加家庭成員人口信息欄，增加協(xié)議編碼及與同步編碼的家庭醫(yī)生服務(wù)磁卡，為家庭醫(yī)生服務(wù)模式信息化管理奠定基礎(chǔ)。解決2013年協(xié)議存在無法識別家庭成員信息及簽約人身份識別問題。5、 建立家庭醫(yī)生服務(wù)臺賬，使每個醫(yī)生對所轄的社區(qū)本底情況、管理情況一目了然，便于績效考核及質(zhì)量控制。6、 在門診就診指南上添加家庭醫(yī)生服務(wù)流程，完善簽約居民就診配套服務(wù)。7、 隨著人力資源建設(shè)能力的不斷提高，人才儲備日漸增加，中心根據(jù)家庭醫(yī)生專業(yè)能力，執(zhí)業(yè)類別進行合理的調(diào)配，目前人員基本可覆蓋整個轄區(qū)。在每個社區(qū)、村站均公示了家庭醫(yī)生團隊成員照片、姓名及聯(lián)絡(luò)方式四、人員配置（一） 家庭醫(yī)生配置標準12按轄區(qū)常住人口每600戶家庭配置1個家庭醫(yī)生團隊，每個團隊由1名全科醫(yī)生、1名社區(qū)護士、1名公共衛(wèi)生人員（醫(yī)生助理或信息員）組成。做到統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一診療流程，實行職責固定、服務(wù)區(qū)域固定。（二） 人員配置條件家庭醫(yī)生應(yīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)，獲得全國全科醫(yī)師資格或省全科醫(yī)生（中醫(yī)）轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證；社區(qū)護士獲得省社區(qū)護士轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證，公共衛(wèi)生人員為專職或兼職公共衛(wèi)生人員。對口支援的上級醫(yī)院的醫(yī)生，可在本中心全科醫(yī)生的帶領(lǐng)下，經(jīng)過中心培訓(xùn)后可協(xié)助家庭醫(yī)生工作。加大培訓(xùn)力度，使家庭醫(yī)生具有較為全面系統(tǒng)的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)知識，具有較強語言表達能力、人際溝通能力、工作協(xié)調(diào)能力，能提供及時、有效服務(wù)，是新型的健康顧問和管理者。（三） 工作指標2014年本轄區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)簽約覆蓋率M22%,居民簽約，原則上執(zhí)行家庭醫(yī)生團隊屬地化管理，轄區(qū)外居民也可在中心自愿自由選擇中心所屬的家庭醫(yī)生或服務(wù)團隊簽約，每戶居民同期只能選擇一個家庭醫(yī)生團隊。憑有效證件進行簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不少于一年，期滿后如需解約需告知原團隊簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。13五、服務(wù)內(nèi)容家庭醫(yī)生服務(wù)以健康管理為主要內(nèi)容，以主動服務(wù)為主要形式，為簽約家庭提供連續(xù)、基礎(chǔ)、綜合、全程的個性化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（一） 健康信息采集：建立和更新家庭健康檔案，提供個性化的健康信息記錄以及個人疾病管理記錄。（二） 健康體格檢查：對臨床隨訪的居民進行基本體格檢查，為首診居民進行免費健康體檢，為有需求的居民進行個體化的健康體檢項目。（三） 健康服務(wù)指南：即協(xié)議服務(wù)、預(yù)約服務(wù)、預(yù)告服務(wù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)。（四） 健康咨詢服務(wù)：為居民提供健康危險因素評價，進行健康方式指導(dǎo)，有條件的或創(chuàng)造條件提供中醫(yī)藥保健咨詢服務(wù)。（五） 個體化健康服務(wù)：為有特殊需求的居民量身定制個人健康維護計劃、健康技能指導(dǎo)計劃和疾病系統(tǒng)管理計劃。六、工作流程（一）加大宣傳。各個家庭醫(yī)生團隊要通過發(fā)放健康宣傳手冊、開展健康講座、社區(qū)義診、咨詢、入戶訪視、全民健康體檢等多種渠道進行告知宣傳，宣傳和解釋家庭醫(yī)生式服務(wù)，充分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。14（二）自愿簽約。與愿意接受服務(wù)的居民簽訂《成都市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書》并存放于家庭健康檔案中，共同履行協(xié)議條款。居民可根據(jù)自身健康需求，在醫(yī)生建議下，選擇具體所需的服務(wù)項目。原則上為一年一簽。（三） 周到服務(wù)。按照協(xié)議約定，各家庭醫(yī)生團隊要落實各項服務(wù)承諾，并將各類服務(wù)詳細內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備考評。（四） 督查評估。各團隊為居民提供服務(wù)后，應(yīng)及時掌握居民評價，根據(jù)居民反映，對服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量進行不斷改進及提高。同時，中心質(zhì)控部門每月將對家庭醫(yī)生服務(wù)工作進行階段考核評估。（五） 總結(jié)經(jīng)驗，完善制度。及時填報《家庭醫(yī)生式服務(wù)月報表》（附件2），并定期收集、上報工作動態(tài)，總結(jié)工作經(jīng)驗，了解居民健康需求，完善各種工作流程，修訂制度職責。（六） 強化考核，動態(tài)管理加快信息化建設(shè)，及時總結(jié)家庭醫(yī)生服務(wù)工作中出現(xiàn)的各種問題，根據(jù)服務(wù)需求和自身服務(wù)能力，及時調(diào)整和完善服務(wù)項目和服務(wù)方式，及時推廣有效的服務(wù)方式和模式，提高家庭醫(yī)生服務(wù)的滿意度。15xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（供參考）甲方（家庭醫(yī)生）： （居委）電話：乙方（服務(wù)對象）：家庭地址： 聯(lián)系電話：為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責和義務(wù)，依照成都市衛(wèi)生局家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利、自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。一、甲方的職責為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)，為乙方家庭建立健康檔案和健康管理手冊；為乙方家庭中慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期隨訪和健康干預(yù)；按乙方意愿優(yōu)惠提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)以外的有償醫(yī)療服務(wù)；提供雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。二、 乙方的義務(wù)乙方需要尊重和配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，完善家庭健康檔案信息。三、 甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)終止本協(xié)議。四、 本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年，期滿后乙方有意向且符合協(xié)議規(guī)定的，本協(xié)議自動續(xù)約。五'本協(xié)議書一式二份，甲'乙雙方各持一份。甲方（家庭醫(yī)生）簽名：乙方（服務(wù)對象）簽名：單位蓋章：日期：年月日日期：年月日16篇五：2013慢性病管理工作計劃12013年壺天衛(wèi)生院慢性病管理工作計劃一、 工作目標對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導(dǎo)，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區(qū)內(nèi)患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達90%以上，控制率達60%以上。1、 建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責任落實到人。2、 利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、 加強我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、 加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及我鎮(zhèn)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。5、 建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。二、 建檔工作目標1、 建立我鎮(zhèn)居民健康檔案，我鎮(zhèn)服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%；2、 建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、 實施計劃建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。1、 高血壓、糖尿病的檢出利用建立我鎮(zhèn)居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院的門診、衛(wèi)生院免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2、 高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。 3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《2012年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《我鎮(zhèn)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《2012年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。三、一般人群的健康促進根據(jù)我鎮(zhèn)人群的健康需求，在我鎮(zhèn)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵我鎮(zhèn)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。1、在我我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過衛(wèi)生室、醫(yī)療點等發(fā)放給我鎮(zhèn)人群。2、 在轄區(qū)舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。3、 在轄區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。五、評估1、 過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。2、 效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責對衛(wèi)生室的督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢衛(wèi)生室，以便及時改進工作。壺天鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2013年1月3日篇六：2015年慢病管理工作計劃xxx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2015年度慢性病管理工作計劃按照年初與區(qū)衛(wèi)生局簽訂的目標責任書，進一步提高慢性病、老年人管理服務(wù)工作，順利完成今年的工作任務(wù)，我中心依照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》的要求，嚴格執(zhí)行區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)疾控中心的相關(guān)工作制度，并結(jié)合中心實際情況，制定了本年度慢病管理工作計劃，具體方案如下：一、 任務(wù)目標1、 建立規(guī)范、有效的公共衛(wèi)生工作制度；完善居民健康檔案和慢病管理系統(tǒng)，對已建立檔案的重點人群實行統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)管理，及時更新和統(tǒng)一慢性病管理登記冊；2、 完成年內(nèi)慢病工作目標，重點對轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病、重性精神病等慢病患者分類、分級進行有效的健康指導(dǎo)與評估工作，及時將紅藍慢病管理手冊發(fā)放到患者手里，實行慢病隨訪工作動態(tài)管理；3、 繼續(xù)加強對轄區(qū)內(nèi)重點人群的篩查工作，加強65歲及以上老年人的健康體檢與指導(dǎo)、評估工作；4、 重新組建家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，以戶為單位對轄區(qū)內(nèi)重點人群優(yōu)先開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，重點人群家庭簽約服務(wù)率不小于50%；5、繼續(xù)加強死因、心腦血管疾病、腫瘤監(jiān)測工作，積極開展慢病示范區(qū)創(chuàng)建工作。二、 具體措施1、 要求全體醫(yī)療人員嚴格按照慢病管理各項工作制度和本工作方案，逐步開展慢病管理服務(wù)工作，不得推諉、拖欠工作任務(wù)，認真履行工作職責。2、 嚴格按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》中的規(guī)范要求，積極開展慢性非傳染性疾病綜合防治工作，對35歲及以上居民實行首診測血壓制度，開展高血壓、2型糖尿病、重性精神病的篩查工作，發(fā)現(xiàn)高危和確診患者，及時建檔納入健康管理，評估是否存在危急癥狀，并根據(jù)評估結(jié)果進行分類干預(yù)，一般患者要求每年不少于4次面對面隨訪，危急癥患者（或住院患者）應(yīng)根據(jù)病情，及時建議轉(zhuǎn)診治療，并在患者出院后2周內(nèi)進行跟蹤隨訪，直至患者病情穩(wěn)定；認真指導(dǎo)患者開展自我管理交流活動，及時總結(jié)匯報工作情況。3、 開展45歲及以上居民健康體檢工作，重點加強對65歲及以上老年人的健康體檢與指導(dǎo)、評估工作，建立管理花名冊；45—64歲居民要求每2年體檢一次，65歲及以上老年人每年健康體檢一次；制定65歲及以上老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)工作計劃，為老年人提供體質(zhì)辨識和中醫(yī)藥健康管理常識。4、嚴格按照《寶塔區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案》的要求，認真組建家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，積極廣泛宣傳動員，推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，以轄區(qū)的老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等重點人群為工作重點，在自愿的基礎(chǔ)上優(yōu)先簽約，發(fā)放醫(yī)療聯(lián)系卡，提供必要醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，全年重點人群簽約率不低于50%，建立工作臺賬，認真填寫工作日志，按月統(tǒng)計工作量，及時上報工作完成情況。5、 建立健全各項監(jiān)測工作制度，完善各類檢測報告卡、冊的填寫，核對網(wǎng)報信息是否完整、準確，及時與公安、殯葬、計生等部門核對死亡資料，發(fā)現(xiàn)漏報及時補報；加強信息收集的邏輯性和準確性，進一步提高報表質(zhì)量。6、 加強對公衛(wèi)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，及時掌握新技術(shù)、新政策，規(guī)范慢病管理工作，提高慢性病管理質(zhì)量，提升醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力。二0一五年一月十二日篇七：王店衛(wèi)生院慢性病管理工作計劃王店衛(wèi)生院慢性病管理工作計劃隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：工作目標1、 完成2011年3月31號高血壓1938人，12月31號完成323。人。2、 完成2011年12月糖尿病建檔數(shù)538人。3、 安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。4、 通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。5、 加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。二、 建檔工作目標1、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達35%；2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、高血壓、糖尿病工作目標1、 新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者2000名，糖尿病患者200名；2、 對高血壓、糖尿病患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率N70%；血糖控制率N65%；3、 高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；4、 對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價。王店衛(wèi)生院二0—0年十二月三十日篇八：2012年中心衛(wèi)生院健康檔案及慢病管理工作計劃2012年衛(wèi)生院健康檔案及慢病管理工作計劃2012年我院健康檔案和慢病管理將繼續(xù)以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，根據(jù)我鎮(zhèn)的實際，對今年健康檔案和慢病管理的工作思路是：深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，以提高全鎮(zhèn)人民健康水平為目標，使居民的個人信息及時得到更新，更快的了解慢病的個人信息及時根據(jù)病人的健康狀況進行有效隨訪，努力完成上級交給的工作任務(wù)，使健康檔案和慢病管理更上一個新的臺階。長期工作安排：1、 健康檔案。繼續(xù)建立健全信息化檔案，在上一年度工作的基礎(chǔ)上將繼續(xù)完善返鄉(xiāng)及流入等人群健康檔案的建立工作。使居民個人信息得到及時的更新，更新率達到95%以上。2、 慢性病管理。對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群每年進行一次免費的健康體檢和至少四次面對面的隨訪，定期進行咨詢服務(wù)和用藥指導(dǎo)，并及時對其電子錄入，尤其是高血壓和糖尿病人群，應(yīng)分級及時按月做好隨訪工作。利用隨訪宣傳防病知識，使農(nóng)民對重點慢性病防治知識知曉率達到85%以上，并做好資料匯總和信息上報。對慢病的管理率達80%以上，慢病的控制率達25%。對35歲以上人群實行門診首診測血壓，測血壓率達100%。同時加大篩查重點人群，對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理。并做好門診日志記錄。3、 老年人管理。為65歲及以上老年人進行四次面對面的隨訪。對65歲及以上的老年人每年進行一次免費體檢工作，體檢率完成90%以上。65歲以上的老年人管理人數(shù)達到95%以上。4、 重性精神患者管理。完成四次的隨訪和每年一次的免費健康體檢，逐步建立綜合預(yù)防和控制重性精神病患者危險行為的有效機制。通過項目實施，提高對重性精神病患者的防治能力和管理水平。年底，在對明確診斷的重性精神病患者管理率達到95%以上。在2012年里，我們將積極有效的開展居民個人信息完善；高血壓和糖尿病的四次面對面的隨訪及一次免費健康體檢；65歲老年人的管理和