病歷書(shū)寫規(guī)范

住院病歷書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部編輯課件侵權(quán)責(zé)任法的公布實(shí)施對(duì)病歷書(shū)寫提出了更高的要求醫(yī)療事故鑒定→司法鑒定病歷具備的法律效應(yīng)亦進(jìn)一步加強(qiáng)編輯課件住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容質(zhì)量要求評(píng)價(jià)及扣分標(biāo)準(zhǔn)基本要求1、文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確；2、書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句、劃雙橫線在錯(cuò)字、錯(cuò)句上，再將正確的書(shū)寫寫在上方，修改人簽字并注明修改時(shí)間,不得采用刮、粘、涂、擦等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡，保持原記錄清晰可辨3、住院志、首次病程記錄、日常病程記錄按順序標(biāo)注頁(yè)碼；4、歸檔病歷資料完整、裝訂按要求進(jìn)行。1、表述不準(zhǔn)確、字跡潦草、不能辨認(rèn)或自造字，一處扣1分；2、有一處刮、粘、涂、擦、為丙級(jí)病歷；3、未按要求標(biāo)注頁(yè)碼，一處扣0.5分。編輯課件存在問(wèn)題病歷中常見(jiàn)出現(xiàn)書(shū)寫錯(cuò)誤時(shí)，先涂改，后劃二橫線，原有的書(shū)寫不清晰。修改后，修改人未簽字，未注明修改時(shí)間。字跡不工整，潦草，識(shí)別不容易。未按規(guī)定標(biāo)注頁(yè)碼。編輯課件歸檔順序1、病歷封面；2、住院病案首頁(yè)；3、出院記錄（或死亡記錄）；4、住院志；5、病程記錄包括（1）首次病程記錄；（2）日常病程記錄；（3）上級(jí)醫(yī)師查房記錄；（4）疑難病例討論記錄；（5）交接班記錄；（6）轉(zhuǎn)科記錄；（7）階段小結(jié)；（8）搶救記錄；（9）會(huì)診記錄；（10）術(shù)后首次病程記錄；（11）死亡病例討論記錄；6、術(shù)前小結(jié)單或術(shù)前討論記錄單；7、輸血同意書(shū)；8、手術(shù)同意書(shū)；9、麻醉同意書(shū)；10、麻醉記錄單；11、麻醉記錄；12、手術(shù)記錄單；13、手術(shù)護(hù)理記錄單；14、病理檢查報(bào)告單；15、會(huì)診單；16、特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)；17特殊檢查報(bào)告單；18、常規(guī)檢查報(bào)告單；19、臨時(shí)醫(yī)囑單；20、長(zhǎng)期醫(yī)囑單；21、護(hù)理記錄單；22、體溫單

2、3、4、5[（1）、（3）（6）、（8）（10）、（11）]、6、7、8、9、10、12、13、14、16、19、20、22等應(yīng)有項(xiàng)目，缺1項(xiàng)即為丙級(jí)病歷；住院首頁(yè)空白為丙級(jí)病歷；出院病歷未按順序整理一處扣1分。編輯課件病案首頁(yè)5分1、項(xiàng)目填寫齊全，應(yīng)填項(xiàng)目不空項(xiàng)，準(zhǔn)確填寫；2、中、西醫(yī)診斷準(zhǔn)確，病名規(guī)范。首頁(yè)空白扣5分缺項(xiàng)或錯(cuò)填一處扣0.5分；傳染病漏報(bào)扣5分編輯課件出院(死亡)記錄10分于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成按要求每項(xiàng)記錄應(yīng)填寫全面、準(zhǔn)確。出院或死亡記錄由本院經(jīng)治醫(yī)師簽名。內(nèi)容缺項(xiàng)、填寫不全面或不準(zhǔn)確，一項(xiàng)扣1分。缺本院醫(yī)師簽名或冠簽名扣2分。未能按時(shí)完成扣10分死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。缺死亡病例討論記錄或未在一周內(nèi)完成扣10分死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分/處編輯課件檢查內(nèi)容質(zhì)量要求評(píng)價(jià)及扣分標(biāo)準(zhǔn)入院記錄25分由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，教學(xué)醫(yī)院的實(shí)習(xí)生書(shū)寫的應(yīng)有帶教醫(yī)生及時(shí)簽名

未及時(shí)簽名或未冠簽名扣2分無(wú)入院記錄；或未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)、錯(cuò)誤或不規(guī)范一處扣0.5分。主訴簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)致第一診斷。

主要癥狀、體征、持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名代替（腫瘤等特殊疾病除外）1、缺主訴扣3分，超過(guò)20個(gè)字、不能導(dǎo)致第一診斷扣2分。2、主訴不規(guī)范或用診斷名代替而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的扣1分編輯課件檢查內(nèi)容質(zhì)量要求評(píng)價(jià)及扣分標(biāo)準(zhǔn)住院志一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡等13項(xiàng)。缺一項(xiàng)或填寫不完整，一處扣0.5分。主訴1、規(guī)范正確、重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字；2、反映疾病特征，并能導(dǎo)致第一診斷。3體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間三要素。4癥狀不用診斷名詞

1、缺主訴扣10分，不規(guī)范扣2分，超過(guò)20個(gè)字扣5分；2、不能導(dǎo)致第一診斷扣5分。編輯課件常見(jiàn)錯(cuò)誤車禍致全身多處外傷1小時(shí)腰部外傷疼痛活動(dòng)受限三小時(shí)右上腹脹痛陣發(fā)性發(fā)作十一小時(shí)外傷致左上腹疼痛27小時(shí)腰痛發(fā)作五小時(shí)肛周疼痛、紅腫半月右中指外傷出血疼痛半小時(shí)余編輯課件常見(jiàn)錯(cuò)誤主訴不能導(dǎo)致第一診斷。主訴與現(xiàn)病史的描述〔時(shí)間和內(nèi)容〕不相符。主訴用診斷名詞〔特殊情況外〕。一般工程填寫不完整。編輯課件現(xiàn)病史5分1、現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符2、要求內(nèi)容準(zhǔn)確具體。語(yǔ)言符合醫(yī)學(xué)用語(yǔ)要求，包括:起病情況(如時(shí)間.緩急.發(fā)病的原因及誘因.);主要癥狀(發(fā)生的部位.性質(zhì).程度及發(fā)展演變情況);伴隨癥狀(發(fā)生的時(shí)間.特點(diǎn)與主要癥狀的關(guān)系及有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征)診治經(jīng)過(guò)(患病后曾做過(guò)何種重要輔助檢查.治療及結(jié)果療效);一般情況(如精神.飲食.大小便.睡眠.體力.體重)3、診斷和藥品名稱應(yīng)加引號(hào)。入院前檢查治療情況要求扼要，重點(diǎn)突出，條理性強(qiáng)；4、如果兩種或兩種以上疾病同時(shí)發(fā)病，應(yīng)分段記錄。1、現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符，2分2、起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無(wú)誘因，1分3、部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚，1/項(xiàng)4、缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征，1/項(xiàng)5、疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過(guò)，未描述或描述有缺陷，1/項(xiàng)6、一般情況未描述或描述不全，1分7、兩種以上疾病同時(shí)發(fā)病，未分段記錄，3分。編輯課件舉例主訴：腹痛三天現(xiàn)病史：患者三天前高脂飲食后出現(xiàn)腹部鈍痛，以左上腹為重，陣發(fā)性加劇，伴惡心，腹脹，排氣少，無(wú)明顯發(fā)熱與惡寒，大便尚可。在XXX衛(wèi)生院做B超診斷為“膽囊炎〞，給予抗炎〔頭孢噻肟鈉〕及對(duì)癥治療，效果不佳，并出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛加重，今來(lái)我院求治，門診以“腹痛待查〞收入院。病程中患者神志清楚，精神納食較差，小便量可、色淡黃。編輯課件常見(jiàn)問(wèn)題現(xiàn)病史未表達(dá)“五要素〞，尤其是關(guān)鍵的診療經(jīng)過(guò)；再者是患者的一般狀況未描述。現(xiàn)病史與主訴的描述不相符。主要表達(dá)在：病程時(shí)間不相符病癥描述不相符兩種或兩種以上疾病同時(shí)發(fā)病，沒(méi)有分段記錄編輯課件規(guī)定現(xiàn)病史必須圍繞主訴進(jìn)行描述，表達(dá)“五要素〞?，F(xiàn)病史描述結(jié)束時(shí)，將一般狀況提頭書(shū)寫編輯課件既往史3分回顧既往健康狀況，“五內(nèi)容”：疾病史(應(yīng)系統(tǒng)回顧),傳染病史,預(yù)防接種史,手術(shù)、外傷史,輸血史,要求完整無(wú)缺.缺既往史扣3分有遺項(xiàng)扣1分/項(xiàng)。過(guò)敏史記錄過(guò)敏藥物、食物及其他過(guò)敏情況。缺過(guò)敏史、描述有缺陷、或與首頁(yè)不一致扣1分。個(gè)人史1分記錄重要的個(gè)人史資料“四要素”(與本病有關(guān)的經(jīng)歷.職業(yè).習(xí)慣.嗜好.接觸史)。缺個(gè)人史、或遺漏診治相關(guān)的個(gè)人史扣0.5分婚育史記錄患者的婚姻、生育史（女性月經(jīng)史）。缺婚育史，記錄規(guī)范扣0.5分家族史1分記錄家族病史資料(與本病有關(guān)的遺傳史.家庭及主要親屬成員的健康狀況)。缺家族史扣1分，記錄不完整扣2分。簽字2分以上病史記錄要求陳述者簽字及注明簽字時(shí)間。平診病人8小時(shí)內(nèi);急診病人4小時(shí)內(nèi)無(wú)病史陳述簽字扣5分編輯課件體格檢查5分1、記錄系統(tǒng)、有條理性；項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確2、與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目

3、必須書(shū)寫?？茩z查的科別應(yīng)按要求書(shū)寫專科檢查。1、缺體格檢查扣5分，缺乏條理性扣1分；2、遺漏重要體征及相關(guān)陰性體征，一處扣2分。3、缺應(yīng)有?？茩z查扣2分。4、缺鑒別診斷有關(guān)的陰性體征；2分/項(xiàng)。編輯課件規(guī)定圍繞現(xiàn)病史描述體格檢查。體格檢查要系統(tǒng)、條理化除原有的要求寫?？茩z查的科室外，醫(yī)院的重點(diǎn)?？疲焊尾？?、心血管專科、腦病專科、骨傷科必須進(jìn)行“?？茩z查〞一項(xiàng)的書(shū)寫編輯課件常見(jiàn)問(wèn)題與現(xiàn)病史和既往史有關(guān)的鑒別陰性體格檢查遺漏，如：描述神志異常，卻無(wú)瞳孔的檢查情況描述有中風(fēng)病史，卻無(wú)四肢肌力的檢查情況女性患者描述有下腹痛及附件炎的表現(xiàn)，卻無(wú)婦科檢查。體格檢查內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，對(duì)陽(yáng)性結(jié)果的描述不系統(tǒng)編輯課件不標(biāo)準(zhǔn)體檢描述皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)腫大，HR87次/分，心肺未聞及異常，腹軟，上腹部可見(jiàn)一包塊，腹水征陽(yáng)性，雙下肢壓陷性浮腫，各生理反射存在，病理反射未引出。編輯課件正確描述皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕羅音，HR87次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞雜音，腹軟，劍突下可見(jiàn)一包塊，拳頭大小，質(zhì)地硬，無(wú)壓痛，外表光滑無(wú)潰爛，活動(dòng)度好。腹水征陽(yáng)性，雙下肢壓陷性浮腫，各生理反射存在，病理反射未引出。編輯課件檢查內(nèi)容質(zhì)量要求評(píng)價(jià)及扣分標(biāo)準(zhǔn)輔助檢查記錄入院時(shí)已獲得的重要檢查結(jié)果。重要檢查結(jié)果項(xiàng)目不全，一項(xiàng)扣0.5分。入院診斷1、包括中、西醫(yī)雙重診斷及中醫(yī)證候診斷，診斷規(guī)范完整，主次分明；2、更正、補(bǔ)充診斷寫在原診斷的旁邊，并簽上姓名及診斷日期。1、診斷不規(guī)范或缺、漏項(xiàng)，一項(xiàng)扣0.5分；2、有更正、補(bǔ)充診斷未記錄扣3分。簽名記錄醫(yī)師和審閱醫(yī)師必須簽全名，字跡清晰、易認(rèn)，審閱醫(yī)師為主治醫(yī)師以上職稱者。缺一處簽名扣1分，字跡不能辨認(rèn)扣1分。編輯課件常見(jiàn)問(wèn)題入院前對(duì)診斷有支持的特異性的輔助檢查結(jié)果未書(shū)寫，導(dǎo)致院前或入院后的診斷依據(jù)不充分。中西醫(yī)診斷不標(biāo)準(zhǔn)，尤其是中醫(yī)診斷及證侯分型不標(biāo)準(zhǔn)出院診斷與入院診斷不相符時(shí)，未進(jìn)行補(bǔ)充和更正診斷編輯課件

首次病程記錄5分首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成無(wú)首次病程記錄或未在8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）將入院病史、體檢及輔檢歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)未歸納提煉，條理不清，照搬入院病史、體檢及輔檢，2分中醫(yī)辨病辯證應(yīng)緊扣患者癥狀體征結(jié)合舌脈，寫出辨病、辯證思路分析病因病機(jī)，給出治則治法。中醫(yī)辨病辯證未緊扣患者癥狀體征結(jié)合舌脈，寫出辨病、辯證思路及給出治則治法。而是照搬書(shū)本中醫(yī)類證鑒別需根據(jù)患者癥狀體征寫出鑒別要點(diǎn)中醫(yī)類證鑒別未寫出鑒別要點(diǎn)，僅描述需鑒別的疾病的病因病機(jī)編輯課件首次病程記錄格式首次病程記錄記錄時(shí)間：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分患者根本信息及主訴病例特征：1、與本次疾病相關(guān)的既往病史2、現(xiàn)病癥：3、體檢：〔陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征〕4、輔檢資料：中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：中醫(yī)鑒別診斷：擬鑒別診斷思路西醫(yī)診斷依據(jù)：西醫(yī)鑒別診斷：擬鑒別診斷思路〔診斷明確的可不用書(shū)寫〕中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：診療方案：醫(yī)師簽名：編輯課件案例首次病程記錄2021年2月15日16時(shí)20分患者xxx,男，62歲，因“陣發(fā)性心前區(qū)悶痛不適5年、加重4小時(shí)〞于2021年2月15日16時(shí)20分門診以“真心痛〞收住院。病例特征：1、既往有高血壓病史10年余，長(zhǎng)期口服藥物〔具體不詳〕治療。2、現(xiàn)病癥：于4小時(shí)前晚飯后突然心前區(qū)劇烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸困難、大汗淋漓、惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱、腹痛、腹瀉。舌下含服消心痛、速效救心丸等藥病癥無(wú)緩解。3、體檢：P96次/minR34次/minBP70/50mmHg。神清，端坐體位，面部大汗，口唇發(fā)紺，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，叩呈清音，并可聞及中、小水泡音及散在哮鳴音。心界稍向左擴(kuò)大，心率100次/分，律不齊，心尖第一心音減弱，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛。舌暗紅，苔薄白，脈代。4、輔檢資料：心電圖：急性廣泛前壁心肌梗死。編輯課件中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：患者以“心前區(qū)劇烈疼痛，并向左肩部放射〞為主癥，伴有大汗淋漓，口唇發(fā)紺，結(jié)合舌脈諸癥診斷為“真心痛〞；患者因年老體虛，心氣虧虛，行血無(wú)力，致心血瘀阻而發(fā)本病。心血瘀阻，心陽(yáng)暴脫，故有大汗淋漓。舌質(zhì)暗，脈代亦為血瘀之象。中醫(yī)鑒別診斷：本病應(yīng)與痹癥相鑒別西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者XXX，男，62歲，既往有長(zhǎng)期高血壓病史，2、陣發(fā)性心前區(qū)悶痛不適5年，于4小時(shí)前突然心前區(qū)劇烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸困難、大汗淋漓、惡心嘔吐。3、體檢：R34次/minBP70/50mmHg。肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙肺可聞及中、小水泡音及散在哮鳴音。心界稍向左擴(kuò)大。4、輔檢資料：心電圖：急性廣泛前壁心肌梗死。西醫(yī)鑒別診斷：目前還應(yīng)與膽囊結(jié)石、急性胰腺炎、胃穿孔相鑒別。中醫(yī)診斷：真心痛氣虛血瘀西醫(yī)診斷：1、急性前壁心肌堵塞〔廣泛性〕2、急性左心功能不全3、心源性休克編輯課件診療方案：1、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，特護(hù)，告病危，絕對(duì)臥床，低流量持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)。2、完善相關(guān)輔檢〔心肌酶譜，血生化〕。3、擴(kuò)容〔低分子右旋糖酐〕，營(yíng)養(yǎng)心肌〔能量合劑〕4、密切觀察患者生命體征〔血壓、脈搏、呼吸〕、心律〔率〕隨癥調(diào)整用藥。醫(yī)師簽名：xxx編輯課件舉例2首次病程記錄2021年10月3日10時(shí)30分患者王志軍，男，42歲，因“間斷乏力5年，黃疸一周〞于2021年10月3日10時(shí)30分由門診以“黃疸〞收入院。病例特征1、患者有慢性乙型肝炎5年，未作系統(tǒng)診治。2、此次以黃疸為主要病癥，伴納差、腹脹、惡心、乏力。編輯課件3、體格檢查：T36.5P72次/分R18次/分BP120/75mmHg精神差，皮膚鞏膜黃染，頸胸部可見(jiàn)2枚蜘蛛痣，腹軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性。4、輔助檢查：肝功能：TBIL171umoL/LALT485U/L,HBsAg陽(yáng)性中醫(yī)辨病依據(jù)：中醫(yī)鑒別診斷：西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者有慢性乙型肝炎病史5年。2、以黃疸為主癥，伴隨明顯消化道病癥。3、皮膚鞏膜黃染，可見(jiàn)蜘蛛痣4、肝功能嚴(yán)重異常。西醫(yī)鑒別診斷：應(yīng)該排除甲型、戊型、丙型等肝炎病毒的重疊感染中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：診療方案：

編輯課件舉例3病例特征：1、患者因車禍發(fā)病1小時(shí)2、左膝關(guān)節(jié)疼痛劇烈，伴隨大汗3、查體:TPRBP表情痛苦，左下肢強(qiáng)迫于伸直位，左關(guān)節(jié)可見(jiàn)皮膚挫傷，腫脹變形，壓痛明顯。4、X片提示……。編輯課件常見(jiàn)問(wèn)題1、無(wú)辨病，只記錄辯證。2、辯證照搬書(shū)本，未結(jié)合患者特點(diǎn)分析進(jìn)行辨病、辯證。3、未在8小時(shí)內(nèi)完成編輯課件

病程紀(jì)錄要求評(píng)價(jià)及扣分標(biāo)準(zhǔn)1、入院診斷；2明確的診斷思路和方法；3手術(shù)后的前三天至少每日記錄一次；4急危重癥患者隨時(shí)記錄，每天至少記錄一次，搶救記錄具體到分鐘,入院后第二天,必須有主治醫(yī)師查房,第三天科主任或副主任醫(yī)師查房,系統(tǒng)分析病情并指導(dǎo)診療.普通病人應(yīng)有:①病史、查體的補(bǔ)充及病情的系統(tǒng)綜合;②中醫(yī)診斷、診斷依據(jù)及其鑒別診斷；③西醫(yī)診斷、診斷依據(jù)及其鑒別診斷；④需進(jìn)一步完善的檢查；⑤（需手術(shù)者）手術(shù)指征的分析；⑥中、西醫(yī)治療方案的調(diào)整和完善；未確診病人應(yīng)有：①鑒別③擬定相應(yīng)的治療措施。

未按時(shí)間要求記錄，缺一次扣3分，缺三次扣11分；搶救記錄不及時(shí)，未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記扣5分入院第三天未按副主任醫(yī)師查房紀(jì)錄格式完成紀(jì)錄缺一項(xiàng)扣3分編輯課件常見(jiàn)問(wèn)題病程記錄完成不及時(shí)。造成較多的醫(yī)療隱患。上級(jí)醫(yī)師查房的次數(shù)不夠。格式不標(biāo)準(zhǔn)編輯課件規(guī)定病程記錄按一般文件格式進(jìn)行記錄：即段落首行按“兩個(gè)字符〞收縮編輯課件格式記錄時(shí)間某某上級(jí)〔技術(shù)職務(wù)〕醫(yī)師查房記錄____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________上級(jí)醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名_______編輯課件副主任醫(yī)師查房舉例2021年3月12日XXX副主任醫(yī)師查房紀(jì)錄需補(bǔ)充的是患者XXX有家族性乙肝病史，其本人以前未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗病毒治療，脾臟輕度腫大，結(jié)合其他資料，目前的診斷為：中醫(yī)：黃疸陽(yáng)黃-濕熱并重

編輯課件副主任醫(yī)師查房舉例西醫(yī)診斷：慢性病毒性肝炎乙型重度診斷依據(jù)：1、患者為青年男性患者，既往有乙肝病史2、患者以黃疸進(jìn)行加重半月入院，伴有明顯的消化道病癥。查體身目高度黃染，頸部可見(jiàn)散在蜘蛛痣，肝濁音界縮小，脾臟腫大。編輯課件副主任醫(yī)師查房舉例3、輔助檢查：肝功能總膽紅素105umol/L、ALT1325U/L，HsBAg陽(yáng)性鑒別診斷：1、阻塞性黃疸：其膽紅素可明顯升高，但消化道病癥輕微，輔助檢查未發(fā)現(xiàn)膽道阻塞現(xiàn)象，ALT升高不明顯，可排除。2、淤膽性肝炎：其膽紅素可明顯升高，但消化道病癥輕微，ALT升高不明顯，但AKP應(yīng)明顯升高，可排除編輯課件副主任醫(yī)師查房舉例需進(jìn)一步排除的是，是否有合并感染甲肝、戊肝的可能，檢查甲肝抗體及戊肝抗體加以排除，要嚴(yán)密注意病情向重癥肝炎開(kāi)展，中醫(yī)以清熱利濕解毒為法，方以甘露消毒丹化裁，西醫(yī)進(jìn)一步加大支持治療，注重改善肝臟微循環(huán)，可加用靜點(diǎn)肝素。上級(jí)醫(yī)師：XXX醫(yī)師：XXX編輯課件

病程紀(jì)錄要求評(píng)價(jià)及扣分標(biāo)準(zhǔn)2、記錄生命體征、四診所見(jiàn)、病情變化、治療效果；新開(kāi)醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)；治法、方藥變化隨時(shí)記錄，并作出分析；3、各項(xiàng)檢查的回報(bào)結(jié)果，以及前后對(duì)比變化及其分析等4、更正、補(bǔ)充診斷，均應(yīng)說(shuō)明理由。對(duì)病情變化中醫(yī)分析內(nèi)容、更改治療法則及方藥未說(shuō)明理由一處扣3分；使用中藥不辨證、理法方藥不一致，無(wú)舌脈記錄等一處扣2分；重要醫(yī)囑更改及其依據(jù)未記錄，一處扣2分；重要檢查結(jié)果回報(bào)未記錄，一處扣2分；病程記錄重點(diǎn)不突出扣2分；編輯課件常見(jiàn)問(wèn)題對(duì)病癥、體征等病情變化缺乏分析。對(duì)治療效果缺乏分析。新開(kāi)醫(yī)囑、停用醫(yī)囑的依據(jù)在病程中無(wú)反映。治法、方藥變化沒(méi)隨時(shí)記錄并作出分析中成藥沒(méi)有辯證使用。輔助檢查的結(jié)果無(wú)記錄和分析編輯課件要求所有的輔助檢查結(jié)果都必須在病程中記載。漏掉一項(xiàng)結(jié)果扣1分。對(duì)異常的結(jié)果必須進(jìn)行原因分析。對(duì)一項(xiàng)異常結(jié)果未進(jìn)行分析的扣2分。入院異常的檢查結(jié)果，出院前應(yīng)復(fù)查。沒(méi)有進(jìn)行復(fù)查又無(wú)特殊原因的，扣3分。有更正、補(bǔ)充診斷時(shí)，必須在診斷的當(dāng)天病程記錄中詳細(xì)地說(shuō)明原因并列出診斷依據(jù)。未進(jìn)行說(shuō)明的扣3分，未列出診斷依據(jù)的扣3分。編輯課件病程紀(jì)錄要求評(píng)價(jià)及扣分標(biāo)準(zhǔn)5、醫(yī)患溝通記錄應(yīng)詳細(xì)記錄與患者本人或親屬的談話內(nèi)容，并簽署各類知情同意書(shū)，在如下情況時(shí)，必須進(jìn)行書(shū)面溝通：⑴平診病人三天內(nèi)：溝通的重點(diǎn)內(nèi)容為診斷是否明確；治療方案的選擇；治療藥物副作用；疾病易出現(xiàn)的并發(fā)癥及危險(xiǎn)性；需病人配合的休息飲食注意事項(xiàng)；所需大致的醫(yī)療費(fèi)用等。⑵急危重癥患者：在入院搶救的同時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通，溝通的重點(diǎn)內(nèi)容為疾病的危重性；易出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥；主要的搶救措施；所需家屬的配合；醫(yī)療費(fèi)用的準(zhǔn)備等按規(guī)定缺少一次溝通內(nèi)容者扣5分編輯課件

病程紀(jì)錄要求評(píng)價(jià)和扣份標(biāo)準(zhǔn)⑶病情突然加重時(shí)：溝通的重點(diǎn)內(nèi)容為病情加重的大致原因；病情加重對(duì)生命造成的危害性；治療方案的變更；所需家屬的配合;較高醫(yī)療費(fèi)用的準(zhǔn)備等。⑷病人不配合診療措施時(shí)：溝通的重點(diǎn)內(nèi)容為診療措施的必要性；不配合診療的危險(xiǎn)性等。⑸未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)而要求自動(dòng)出院時(shí)：溝通的重點(diǎn)內(nèi)容為放棄治療出院易出現(xiàn)的各種后果編輯課件

病程紀(jì)錄要求評(píng)價(jià)和扣份標(biāo)準(zhǔn)⑹手術(shù)途中改變手術(shù)方式時(shí)：溝通的重點(diǎn)內(nèi)容為改變手術(shù)方式的原因；新手術(shù)方式易出現(xiàn)的各種并發(fā)癥等⑺當(dāng)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)定患者的某種行為影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全時(shí):

溝通的重點(diǎn)內(nèi)容為患者的行為易引起的后果.⑻當(dāng)需要使用毒副作用較大的藥物(如抗結(jié)核藥、化療藥)或檢查治療方法時(shí):重點(diǎn)溝通治療的必要性和使用此類藥物注意事項(xiàng)。編輯課件

醫(yī)患溝通病程紀(jì)錄要求評(píng)價(jià)和扣份標(biāo)準(zhǔn)以上8種情況發(fā)生后，都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。記錄的內(nèi)容包括溝通的時(shí)間、地點(diǎn)、參加的醫(yī)護(hù)人員及患者或委托人姓名，以及溝通的實(shí)際內(nèi)容、溝通結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或委托人簽署意見(jiàn)并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。醫(yī)患溝通的書(shū)面紀(jì)錄與專項(xiàng)診療溝通不能相互代替，而要相互配合。

醫(yī)患溝通記錄內(nèi)容主要診斷、主要治療、重要檢查目的及結(jié)果、患者預(yù)后、某些治療的并發(fā)癥、藥物副作用、手術(shù)方式及手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的防范措施、醫(yī)藥費(fèi)用以及患者想要了解的其它問(wèn)題等，溝通后患者（或委托人）的意見(jiàn)。未按溝通格式進(jìn)行紀(jì)錄的酌情扣1-5分編輯課件普通溝通書(shū)的填寫要求宜都市中醫(yī)院醫(yī)患溝通書(shū)與〔患者或委托代理人〕溝通記錄時(shí)間地點(diǎn)參加人員：患者目前根本的病情為：

目前的診斷為：

可能發(fā)生的病情變化及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：

擬行診療方案：

其它本卷須知：

患者的要求

溝通醫(yī)師簽名溝通患者〔或委托代理人〕簽名編輯課件病程紀(jì)錄要求評(píng)價(jià)和扣份標(biāo)準(zhǔn)6、1)上級(jí)醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄.要求注明某某主治醫(yī)師和某某主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師.首次查房記錄.(要求在日期記錄后注明上級(jí)醫(yī)生查房的姓名及技術(shù)職稱)2)主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成.主治醫(yī)師日常查房記錄每周2次,其查房?jī)?nèi)容主要是:①補(bǔ)充的病史及體征;②診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析;③診療計(jì)劃;④更改診療計(jì)劃具體意見(jiàn).

缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄,一次扣5分編輯課件病程紀(jì)錄要求評(píng)價(jià)和扣份標(biāo)準(zhǔn)3)科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格醫(yī)師查房的記錄內(nèi)容主要是:①對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療計(jì)劃的更正；②對(duì)病情的診斷及鑒別診斷分析的補(bǔ)充；③新的診療意見(jiàn)；④教學(xué)查房有關(guān)學(xué)術(shù)內(nèi)容。時(shí)間要求每周1-2次。

4)患者入院48小時(shí)之后必須有醫(yī)療組高職稱醫(yī)師查房,患者入院時(shí)由高級(jí)職稱醫(yī)生直接書(shū)寫首次病程記錄?？梢暈樯霞?jí)醫(yī)生查房記錄,但必須注明技術(shù)職務(wù).首次病程記錄不得書(shū)寫為"首次病程記錄并上級(jí)醫(yī)師查房記錄"。上級(jí)醫(yī)師查房記錄未冠簽名，一處扣1分編輯課件

規(guī)定管床醫(yī)生或病歷書(shū)寫者為主治醫(yī)生或副主任醫(yī)生時(shí)，病程記錄按普通格式書(shū)寫，簽名時(shí)寫明“副主任醫(yī)師XXX〞即可。編輯課件例如〔張三為主治醫(yī)師〕2021年7月2日患者發(fā)熱明顯好轉(zhuǎn)，精神飲食可，無(wú)咳嗽與氣喘……..。主治醫(yī)師：張三編輯課件病程紀(jì)錄要求評(píng)價(jià)和扣份標(biāo)準(zhǔn)5、疑難病例討論應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持；對(duì)入院七至十天未能確診者，要組織?？苹蚩仆鈱＜矣懻摚瑲w納記錄綜合意見(jiàn)，記錄醫(yī)師簽名，主持醫(yī)師冠簽名；其格式為:

疑難病例討論未按要求記錄扣5分,未冠簽名扣1分；編輯課件疑難病例討論記錄的要求(1)疑難病例討論記錄,應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持,主要是對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄.其“討論意見(jiàn)〞欄簡(jiǎn)明扼要記錄參加討論人員的具體意見(jiàn)以及主持人小結(jié)意見(jiàn),.討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫,主持人審閱并簽名.(2)疑難病例一般是指入院1周至10天未能確診的患者,疑難病例討論是科內(nèi)及時(shí)組織的各級(jí)醫(yī)師參加的討論,也可邀請(qǐng)科外或者外院的有關(guān)專科醫(yī)師參加.在參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)欄要注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱.(3)疑難病例討論內(nèi)容包括病情分析,診斷意見(jiàn),進(jìn)一步檢查意見(jiàn),治療方案,療效分析以及預(yù)后的評(píng)估.(4)我院疑難病例討論記錄一律另頁(yè)書(shū)寫,."疑難病例討論記錄"在第一頁(yè)居中書(shū)寫。編輯課件舉例患者王志軍，男，42歲討論時(shí)間：2021年11月4日10時(shí)記錄時(shí)間：2021年11月4日13時(shí)主持人：楊達(dá)平副主任醫(yī)師參加人員：李智勇副主任醫(yī)師劉豐平主治醫(yī)師……。討論意見(jiàn)：病情分析：患者以黃疸半年入院，伴隨皮膚瘙癢……。編輯課件診斷：黃疸原因待查原發(fā)性硬化性膽管炎？膽管癌？胰頭癌？膽管結(jié)石？進(jìn)一步檢查意見(jiàn)：鑒于患者目前的輔助檢查為發(fā)現(xiàn)梗阻原因，需進(jìn)一步做一下檢查

ERCP以明確梗阻部位和原因檢查膽管癌、胰頭癌相關(guān)指標(biāo)

編輯課件目前的治療方案：鑒于診斷尚未明確，目前的治療以對(duì)癥治療為主，主要是緩解其皮膚瘙癢，可使用導(dǎo)瀉劑如乳果糖，大黃等，降低腸道膽汁吸收，待診斷明確后再制定相關(guān)方案……預(yù)后評(píng)估：目前考慮為膽管結(jié)石的可能性較低，其他三種疾病均預(yù)后差，應(yīng)該與患者或家屬進(jìn)行溝通。編輯課件

疑難病例討論記錄格式評(píng)價(jià)和扣份標(biāo)準(zhǔn)（1）、病史、癥狀、體征、輔檢的綜合歸納（2）、診斷與鑒別診斷的分析（3）、進(jìn)一步檢查和治療的方法例如：患者XXX，既往無(wú)特殊病史，此次以陣發(fā)性腹痛三月入院?！?/p>

應(yīng)討論無(wú)討論記錄扣5分未按格式要求書(shū)寫扣1分/項(xiàng)編輯課件主持人意見(jiàn)：……①、慢性胰腺炎：依據(jù)。。。。。。需進(jìn)一步檢查XXX以明確診斷②、潰瘍性結(jié)腸炎；依據(jù)。。。。。。需進(jìn)一步檢查XXX以明確診斷③膽囊結(jié)石：依據(jù)。。。。。。需進(jìn)一步檢查XXX以明確診斷進(jìn)一步檢查治療措施。。。。。主持人簽名：記錄醫(yī)師簽名：

疑難病例討論記錄的要求編輯課件搶救記錄的格式

搶救記錄

記錄時(shí)間年月日時(shí)分參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等

病情變化開(kāi)始時(shí)間及情況、搶救時(shí)間及措施醫(yī)師簽名：編輯課件搶救記錄的要求(1)搶救記錄,應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)記錄,如來(lái)不及記錄時(shí)應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記;含其他專業(yè)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加搶救,其記錄應(yīng)將參加搶救的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱或職稱加以注明.記錄時(shí)間,搶救時(shí)間均應(yīng)具體到分鐘并注明搶救起—止時(shí)間.如是補(bǔ)記記錄應(yīng)記錄搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。(2)搶救記錄內(nèi)容重點(diǎn)記錄其病情發(fā)作情況,演變,搶救治療措施,效果,相關(guān)檢查結(jié)果,主持搶救的醫(yī)師等。(3)書(shū)寫"搶救記錄"應(yīng)在第一行居中注明"搶救記錄"一項(xiàng)。

編輯課件搶救記錄的要求〔四要素〕反映生命體征的變化。反映主要體征的變化。反映出主要藥物的使用。反映出搶救的思路或考慮〔包含對(duì)病情的簡(jiǎn)要分析〕編輯課件

會(huì)診記錄姓名____性別___年齡____科別___病區(qū)____床號(hào)___住院病歷號(hào)______病情及治療情況:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________申請(qǐng)會(huì)診理由和目的:________________會(huì)診科室___________申請(qǐng)科室_____________申請(qǐng)醫(yī)師簽名

_______申請(qǐng)時(shí)間_________年_____月______日_______時(shí)_______分會(huì)診意見(jiàn)及建議:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________會(huì)診醫(yī)院_____________會(huì)診科室____________會(huì)診醫(yī)師簽名_________

會(huì)診時(shí)間年月日時(shí)分編輯課件會(huì)診記錄要求(1)會(huì)診記錄應(yīng)分別為會(huì)診記錄申請(qǐng)單與會(huì)診記錄,會(huì)診申請(qǐng)單上局部由申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)生書(shū)寫,下局部由會(huì)診科室醫(yī)生書(shū)(2)書(shū)寫會(huì)診意見(jiàn)內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史的補(bǔ)充,會(huì)診體檢,對(duì)病情的分析,應(yīng)有較明確的診療意見(jiàn).(3)多專業(yè)學(xué)科同時(shí)會(huì)診時(shí),其會(huì)診記錄按疑難病例討論記錄格式書(shū)寫.(4)會(huì)診記錄單應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫,申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師應(yīng)對(duì)會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況記錄在病程記錄中.并在病程錄中日期后面注明"會(huì)診記錄".(5)會(huì)診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見(jiàn).(6)會(huì)診時(shí)間要求:急會(huì)診可通知,10分鐘到位,平會(huì)診48小時(shí)到會(huì),點(diǎn)名會(huì)診不超過(guò)72小時(shí)到位.編輯課件術(shù)前討論記錄姓名___性別_年齡__科別___病區(qū)__床號(hào)__住院病歷________討論時(shí)間年月日時(shí)分主持人姓名:

參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù):

討論意見(jiàn)(主持人小結(jié)意見(jiàn)：包括:術(shù)前準(zhǔn)備情況,手術(shù)指征,手術(shù)方案,可能出現(xiàn)的意外及防范措施)：

主持人簽名：記錄醫(yī)師簽名：

年月日時(shí)分編輯課件

術(shù)前小結(jié)

術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師對(duì)小手術(shù)術(shù)前患者病情所作的總結(jié)小手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷〕急診搶救手術(shù)來(lái)不及術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論的應(yīng)有“急診搶救手術(shù)記錄〞記錄術(shù)前術(shù)中搶救情況急診搶救手術(shù)缺“急診搶救手術(shù)記錄〞單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷〕編輯課件

術(shù)前討論

(1)中大型手術(shù)或者是因患者病情較重或手術(shù)難度較大的,要進(jìn)行術(shù)前討論并有記錄.

(2)要在上級(jí)醫(yī)師主持下,對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式,術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),不良后果和應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行討論.

(3)討論意見(jiàn)現(xiàn)要求書(shū)寫具體各人的意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn),包括:術(shù)前準(zhǔn)備情況,手術(shù)指征,手術(shù)方案,可能出現(xiàn)的意外及防范措施.

(4)術(shù)前討論要求另頁(yè)書(shū)寫,于術(shù)前完成.進(jìn)行術(shù)前討論的,不再書(shū)寫術(shù)前小結(jié).

(4)在急診搶救手術(shù)前因病情危急而未行術(shù)前討論的病例,在手術(shù)搶救完后及時(shí)在病程記錄中補(bǔ)記術(shù)前,術(shù)中的搶救情況.在記錄時(shí)間后,注明是"急診手術(shù)搶救記錄".

(5)擇期中等以上手術(shù)缺術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決〔丙級(jí)病歷〕

編輯課件病程紀(jì)錄要求評(píng)價(jià)和扣份標(biāo)準(zhǔn)8、出院記錄或死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡病例討論：在患者死亡一周內(nèi)要討論記錄，只記錄綜合意見(jiàn)，記錄醫(yī)師簽名，主持醫(yī)師冠簽名。缺出院/死亡記錄或未在患者出院/死亡后24小時(shí)內(nèi)完成扣10分（乙級(jí)）缺死亡病例討論扣10分（乙級(jí)）缺死亡病例討論記錄不規(guī)范1分/處9、使用西藥及更換藥物應(yīng)有明確指征及依據(jù)。使用西藥及更換藥物，無(wú)明確指征及依據(jù)，一處扣2分；

編輯課件病程紀(jì)錄要求評(píng)價(jià)和扣份標(biāo)準(zhǔn)10、出院前一天（或出院時(shí)）記錄病人當(dāng)前情況、有無(wú)引流管、是否拆線、出院帶藥及交代其他有關(guān)內(nèi)容；11、手術(shù)病人術(shù)前一天要求記錄術(shù)前病人準(zhǔn)備情況及病情有無(wú)變化；要有第一手術(shù)者和麻醉醫(yī)師查看病人的記錄；手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手書(shū)寫，不允許代寫，術(shù)后8小時(shí)內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄要求術(shù)后當(dāng)天完成，術(shù)后連續(xù)三天要有病程記錄，并要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。術(shù)后要及時(shí)查看病人，特殊病人隨時(shí)查看。

出院前一天未記錄扣1分；手術(shù)病人術(shù)前一天無(wú)病程記錄扣2分；缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)完成單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）非手術(shù)者或一助書(shū)寫的手術(shù)記錄扣5分缺術(shù)后首次病程記錄或未及時(shí)書(shū)寫或非手術(shù)醫(yī)師書(shū)寫2分/處編輯課件要求凡住院手術(shù)者均要求有手術(shù)記錄編輯課件病程紀(jì)錄要求評(píng)價(jià)和扣份標(biāo)準(zhǔn)12、麻醉記錄單和麻醉記錄應(yīng)齊全，麻醉師應(yīng)在術(shù)前查看病人，術(shù)后有麻醉隨訪（有并發(fā)癥者隨時(shí)隨訪，一般病人術(shù)后48小時(shí)內(nèi)隨訪）并記錄簽名。麻醉記錄填寫不全1分/處麻醉隨訪不及時(shí)扣3分；無(wú)簽名扣2分。缺麻醉記錄單或麻醉記錄單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷）13、手術(shù)核對(duì)記錄單記錄齊全缺手術(shù)核對(duì)記錄單扣2分手術(shù)核對(duì)記錄單缺項(xiàng)0.5/處編輯課件檢查內(nèi)容

質(zhì)量要求

評(píng)價(jià)及扣分標(biāo)準(zhǔn)

其他記錄1、特殊診療操作應(yīng)記錄檢查的目的、檢查經(jīng)過(guò)、檢查后患者的反應(yīng)并交待注意事項(xiàng)，必要檢查前需由患者及家屬簽署同意書(shū)；2、會(huì)診記錄、病例討論記錄（包括術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄）及各種醫(yī)療總結(jié)性記錄（包括階段小結(jié)、交、接班記錄、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)達(dá)入記錄等）均應(yīng)按照要求書(shū)寫完整；3、手術(shù)同意書(shū)、特殊檢查、治療知情同意書(shū)、治療方案知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉知情同意書(shū)等均要求在醫(yī)療活動(dòng)前完成，嚴(yán)格按《病歷書(shū)寫規(guī)范》格式要求書(shū)寫；

未按要求記錄一處扣3分；各種記錄內(nèi)容缺項(xiàng)或不完整一處扣3分會(huì)診記錄未在病程記錄中記錄一次扣3分缺階段小結(jié)一次扣10分（乙級(jí)病歷）凡應(yīng)簽署的同意書(shū)而未簽署者一項(xiàng)扣3分醫(yī)患雙方無(wú)簽名一項(xiàng)扣3分。編輯課件檢查內(nèi)容

質(zhì)量要求

評(píng)價(jià)及扣分標(biāo)準(zhǔn)

主治醫(yī)師查房1、對(duì)新入院急危重患者要及時(shí)查房，其他患者48小時(shí)內(nèi)查房。2、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師運(yùn)用中、西醫(yī)理論進(jìn)行診斷和治療。并向下級(jí)醫(yī)師介紹診療上的新進(jìn)展；3、檢查和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫病歷；糾正診療缺陷，并提出具體診療意見(jiàn)。4、對(duì)診斷、治療有困難的病例，要及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房協(xié)助解決。1、上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)冠簽名一處扣1分。

2、指導(dǎo)內(nèi)容不完整一次扣1分3、缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄一次扣10分（乙級(jí)病歷）編輯課件檢查內(nèi)容

質(zhì)量要求評(píng)價(jià)及扣分標(biāo)準(zhǔn)副主任以上醫(yī)師查房記錄1、及時(shí)指導(dǎo)本病區(qū)對(duì)危重、疑維病患的診斷與治療，每周查房1-2次；2、查房時(shí)要查看病歷的書(shū)寫情況；糾正診療缺陷，并提出具體診療意見(jiàn)。檢察主治醫(yī)師的工作。3、對(duì)危重疑難病患者的查房?jī)?nèi)容要突出中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)中、西醫(yī)藥學(xué)術(shù)進(jìn)展及國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)新發(fā)展，反映個(gè)人學(xué)術(shù)特色和學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療意見(jiàn)扣5分編輯課件病歷容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤在病歷中反映出醫(yī)生的醫(yī)療水平和醫(yī)院的總體醫(yī)療水平，如醫(yī)療原那么、根本的醫(yī)療思路。容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤是：1、病歷中的表達(dá)的治療原那么是錯(cuò)誤的：如禁食的患者只補(bǔ)充液體1000ml；急性心肌堵塞沒(méi)有告病重，沒(méi)有對(duì)心肌酶譜和心電圖及進(jìn)行動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)；外科出現(xiàn)外傷出血時(shí)還在使用血塞通等擴(kuò)管藥等等。編輯課件病歷容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤2、病情出現(xiàn)加重或重大變化時(shí)，在病程中沒(méi)有加以分析和及時(shí)調(diào)整治療方法。3、重要的輔助檢查結(jié)果異?；虺霈F(xiàn)變化時(shí)，在病程中沒(méi)有分析原因。4、診斷依據(jù)不充分或不準(zhǔn)確。5、鑒別診斷的目的性和水平不高。6、所制定的治療方案的依據(jù)不充分。編輯課件要求努力學(xué)習(xí)，掌握牢固的根底醫(yī)學(xué)知識(shí)。熟練掌握本科疾病的診斷與鑒別診斷依據(jù)。書(shū)寫病歷的態(tài)度應(yīng)該認(rèn)真，仔細(xì)，一絲不茍，決不能敷衍塞責(zé)。病歷應(yīng)該及時(shí)完成。及時(shí)履行各項(xiàng)義務(wù)。編輯課件各科主任、質(zhì)控員要求認(rèn)真檢查和審核科室醫(yī)生的病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并認(rèn)真解決。對(duì)不合符要求的病歷堅(jiān)決整改和重寫。對(duì)每一份病歷對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)分。編輯課件相關(guān)醫(yī)療文書(shū)編輯課件授權(quán)委托書(shū)姓名___性別__年齡__科別__病區(qū)__床號(hào)__住院病歷號(hào)_____入院時(shí)間：年月日時(shí)分初步診斷：本人現(xiàn)授權(quán)委托代理本人簽署本次在醫(yī)院住院期間的相關(guān)知情同意書(shū)等全部必要醫(yī)療文書(shū).自簽名之日生效1.代理人〔姓名〕與本人的關(guān)系:聯(lián)系方式：2.代理人〔姓名〕與本人的關(guān)系:聯(lián)系方式：代理權(quán)限□:1.全權(quán)委托2.局部委托全權(quán)委托包括:代理本人執(zhí)行知情,同意,選擇,放棄或拒絕的權(quán)利,簽署所有知情同意書(shū).局部委托:代理本人執(zhí)行權(quán)利,簽署相應(yīng)局部知情同意書(shū).(注明具體內(nèi)容)患者簽名:被授權(quán)人〔委托代理人〕簽名：年月日編輯課件授權(quán)委托書(shū)的填寫要求1.患者根本情況由經(jīng)治醫(yī)師填寫。2.授權(quán)委托書(shū)系基于對(duì)患者根本的知情同意權(quán)而制定,其目的在于保護(hù)患者的合法權(quán)益,防止導(dǎo)致患者不必要的心理,生理負(fù)擔(dān);同時(shí)也保護(hù)醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛之中。3.授權(quán)委托書(shū)適用于患者本人不能或者不愿意親自簽署知情同意書(shū)的情況,以及因保護(hù)性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書(shū)的情況.編輯課件授權(quán)委托書(shū)的填寫要求4.保護(hù)性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制定,并結(jié)合患者本人的心理,生理承受能力予以判斷.5.授權(quán)委托書(shū)格式系根據(jù)?中華人民共和國(guó)民法通那么?有關(guān)條款制定,因生命權(quán),健康權(quán)為患者的根本民事權(quán)利,故患者授權(quán)委托書(shū)均應(yīng)為特別授權(quán).6.委托書(shū)要求由委托人(患者或監(jiān)護(hù)人)親筆簽名(如屬文盲者以右拇指按壓指印),被委托人簽名(可為1人或2人以上),并注明二者的關(guān)系.為保證委托代理人簽署知情同意書(shū)的合法性,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該親自在場(chǎng)見(jiàn)證患者或監(jiān)護(hù)人簽署授權(quán)委托書(shū).7.被委托人如為2人,其中任何人單獨(dú)或共同簽署知情同意書(shū),均視為有效.非患者簽名的應(yīng)簽屬授權(quán)委托書(shū)，無(wú)授權(quán)委托書(shū)扣10分〔乙級(jí)病歷〕編輯課件宜都市中醫(yī)院治療方案知情同意書(shū)姓名___性別__年齡__科別___病區(qū)___床號(hào)___住院病歷號(hào)____目前診斷:

相關(guān)治療方案:1.

2.

3.

醫(yī)師推薦治療方案:

醫(yī)師簽名:

年月日時(shí)分患者或代理人選擇治療方案:醫(yī)師已向我交代了以上治療方案的優(yōu)缺點(diǎn),我決定選擇第

方案,即

?；颊?代理人)簽名:

患者近親屬簽名:

與患者的關(guān)系:編輯課件宜都市中醫(yī)院

特殊檢查〔治療〕知情同意書(shū)特殊檢查(治療)名稱:根據(jù)患者目前的病情,需進(jìn)行____________檢查(治療).本醫(yī)師已針對(duì)患者病情,向患者說(shuō)明該檢查(治療)的必要性及優(yōu)缺點(diǎn).由于病情的關(guān)系及個(gè)體差異,在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的條件下,施行該檢查(治療)可能出現(xiàn)無(wú)法預(yù)料或者不能防范的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不良后果.本醫(yī)師已充分向患者(患者近親屬,代理人)交代并說(shuō)明,一旦發(fā)生所述情況,可能加重原有病情,出現(xiàn)新的病變(損害)甚至危及生命,醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原那么予以盡力搶救,但仍可能產(chǎn)生不良后果.是否同意檢查(治療),請(qǐng)書(shū)面說(shuō)明意愿并簽字.醫(yī)師簽名:年月日時(shí)分編輯課件本人系患者(代理人),(患者)因患疾病,需行上述檢查(治療).醫(yī)師已告知實(shí)施此檢查(治療)的必要性以及可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不良后果.對(duì)醫(yī)師以上說(shuō)明及本頁(yè)反面舉例講解的共條告知內(nèi)容我已充分理解,且愿意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和后果,同意接受此檢查(治療),并授權(quán)醫(yī)師對(duì)檢查(治療)中切除標(biāo)本或組織進(jìn)行合理的醫(yī)學(xué)處理.因系本人意愿,目前及以后不再對(duì)上述問(wèn)題提出異議.患者(代理人)簽名:患者近親屬簽名:與患者的關(guān)系:年月日時(shí)分本人系患者(代理人),(患者)因患疾病,需行上述檢查(治療).醫(yī)師已告知實(shí)施此檢查(治療)的必要性,可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和不良后果,以及拒絕檢查(治療)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn).對(duì)醫(yī)師以上說(shuō)明及本頁(yè)反面舉例講解的共條告知內(nèi)容,我已充分理解,且明確知道接受檢查(治療)和拒絕檢查(治療)應(yīng)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn),決定拒絕接受該檢查(治療),由此導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果由本人承擔(dān).因系本人意愿,目前及以后對(duì)此不提出異議.患者(代理人)簽名:患者近親屬簽名:與患者的關(guān)系:年月日時(shí)分編輯課件特殊檢查(治療)不良后果及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容特殊檢查(治療)前準(zhǔn)備,特殊檢查(治療)中及特殊檢查(治療)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果〔告知〕的根本內(nèi)容列舉如下：(1)特殊檢查(治療)前后轉(zhuǎn)運(yùn)途中,特殊檢查(治療)中可能出現(xiàn)隱性疾患突發(fā),甚至呼吸心跳驟停。(2)由于特殊檢查(治療)前后轉(zhuǎn)運(yùn)途中,特殊檢查(治療)中的環(huán)境條件限制,在原有病情加重或出現(xiàn)隱性疾患突發(fā),甚至呼吸心跳驟停時(shí),將會(huì)影響搶救措施的實(shí)施。(3)檢查中無(wú)法查出病因或出血部位,治療效果不滿意甚至無(wú)效。(4)麻醉意外(麻醉藥過(guò)敏,呼吸心跳驟停等)。(5)出血,血腫形成。(6)感染;瘢痕形成。(7)可能無(wú)法實(shí)施檢查(治療),或治療后復(fù)發(fā),需進(jìn)一步治療。(8)血胸,氣胸。(9)神經(jīng)損傷。(10)栓塞;謎走神經(jīng)反射性心臟抑制。(11)因解剖變異或特殊檢查(治療)路徑的原因,可能無(wú)法防止地?fù)p傷周圍及附近組織器官，(12)因治療藥物的不良反響,引起組織器管的損害，(13)各?？铺厥鈾z查(治療)特有的并發(fā)癥及不良后果等。(14)其它無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。〔〕編輯課件手術(shù)知情同意書(shū)姓名______性別____年齡___科別___病區(qū)______床號(hào)____住院病歷號(hào)_________術(shù)前診斷：擬行手術(shù)名稱：患者因患疾病,需行手術(shù)治療.本醫(yī)師針對(duì)患者病情,告知了目前可行的治療方案,且說(shuō)明了優(yōu),缺點(diǎn).經(jīng)向患方充分告知,醫(yī)患達(dá)成一致,選擇上述治療方案.由于病情的關(guān)系及個(gè)體差異,依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的條件,施行該手術(shù)可能出現(xiàn)無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn).本醫(yī)師已充分向患者(患者近親屬、代理人)交代并說(shuō)明,一旦發(fā)生所述情況,可能加重原有病情,出現(xiàn)新的病變(損害)甚至危及生命,醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原那么予以盡力搶救,但仍可能產(chǎn)生不良后果.是否同意手術(shù),請(qǐng)書(shū)面說(shuō)明意愿并簽字.手術(shù)醫(yī)師簽名：年月日時(shí)分編輯課件本人系患者(代理人),(患者)因患疾病,在貴院治療.經(jīng)醫(yī)師向我說(shuō)明各種治療方案的優(yōu),缺點(diǎn)后,我選擇手術(shù)治療.對(duì)醫(yī)師以上說(shuō)明及本頁(yè)反面舉例講解的共條告知內(nèi)容,我已充分理解,且愿意承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn),同意醫(yī)師實(shí)施上述手術(shù)方案,同時(shí)授權(quán)委托醫(yī)師根據(jù)術(shù)中病情判斷和患者利益,調(diào)整手術(shù)方案,并授權(quán)委托醫(yī)師對(duì)已切除的器官,組織進(jìn)行合理的處理.因系本人意愿,目前及以后不再對(duì)上述問(wèn)題提出異議患者(代理人)簽名：患者近親屬簽名：與患者的關(guān)系：年月日時(shí)分本人系患者(代理人),(患者)因患疾病,需治療.經(jīng)醫(yī)師向我交代各種治療方案的優(yōu),缺點(diǎn)后,我已充分理解以上說(shuō)明及本頁(yè)反面舉例講解的共條告知內(nèi)容,并充分理解拒絕手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),仍決定拒絕接受上述手術(shù)治療并承擔(dān)相應(yīng)后果.因系本人意愿,目前及以后對(duì)此不提出異議。患者(代理人)簽名：患者近親屬簽名：與患者的關(guān)系：年月日時(shí)分編輯課件手術(shù)不良后果及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容手術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)中及手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果包括但不限于以下條款列舉的內(nèi)容：(1)手術(shù)中,手術(shù)后可能發(fā)生隱性疾患突發(fā)。(2)可能發(fā)生大出血。(3)因解剖變異,嚴(yán)重粘連,可能無(wú)法防止地?fù)p傷周圍及附近組織器官。(4)可能無(wú)法手術(shù)切除,或切除后復(fù)發(fā),需進(jìn)一步治療。(5)手術(shù)中可能使用特殊醫(yī)療用品,如化療泵,吻合器械等。(6)手術(shù)中可能使用特殊治療,如射頻治療,冷凍治療等。(7)手術(shù)后可能發(fā)生再出血,局部,全身感染,吻合口漏等。(8)因以上原因等可能需要再次手術(shù)。(9)各?？剖中g(shù)特有的并發(fā)癥及不良后果等。(10)其它無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。()()()編輯課件麻醉知情同意書(shū)姓名__性別___年齡__科別__病區(qū)___床號(hào)__住院病歷號(hào)__術(shù)前診斷：

患者因患疾病,擬行手術(shù)治療,根據(jù)患者病情,擬在麻醉方式下行手術(shù)治療。麻醉醫(yī)師將嚴(yán)格遵守醫(yī)療原那么,按麻醉操作標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真進(jìn)行操作.但是,在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科技水平條件下,仍可能出現(xiàn)某些無(wú)法預(yù)料或不可防范的不良后果.本麻醉醫(yī)師已針對(duì)患者病情,結(jié)合既往病史,藥物反響等情況,提出了適合患者的麻醉方案,且向患者(代理人)充分說(shuō)明了選擇該麻醉方式的理由及優(yōu),缺點(diǎn),并說(shuō)明了在病情出現(xiàn)變化和手術(shù)需要的根底上需要調(diào)整麻醉方案.同時(shí)將有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)充分向患者(代理人)交代,一旦發(fā)生上述情況,可能加重原有病情,出現(xiàn)新的病變(損害)甚至危及患者生命,醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原那么予以盡力搶救,但仍可能出現(xiàn)不良后果.是否同意實(shí)施此麻醉方案,請(qǐng)書(shū)面說(shuō)明意愿并簽字。麻醉醫(yī)師簽名:年月日時(shí)分編輯課件本人系患者(代理人),(患者)因患疾病,擬接受手術(shù)治療,經(jīng)麻醉醫(yī)師向我交代選擇上述麻醉方式的理由和優(yōu),缺點(diǎn)以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后,對(duì)醫(yī)師以上說(shuō)明及本頁(yè)反面舉例講解的共條告知內(nèi)容我已充分理解,且愿意承擔(dān)上述麻醉風(fēng)險(xiǎn),同意并委托麻醉醫(yī)師實(shí)施以上麻醉方案,并授權(quán)麻醉醫(yī)師在基于病情和手術(shù)需要的根底上調(diào)整麻醉方案.因系本人意愿,目前及以后不再對(duì)上述問(wèn)題提出異議。患者(代理人)簽名:患者近親屬簽名：與患者的關(guān)系：年月日時(shí)分本人系患者(代理人),(患者)因患疾病,擬行手術(shù)治療,經(jīng)麻醉醫(yī)師向我交代選擇上述麻醉方式的理由和優(yōu),缺點(diǎn)以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后,我已充分理解以上說(shuō)明及本頁(yè)反面舉例講解的共條告知內(nèi)容,并充分理解拒絕麻醉將導(dǎo)致停止手術(shù)并引發(fā)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn).我仍然決定拒絕接受上述麻醉方案.因系本人意愿,目前及以后對(duì)此不提出異議。患者(代理人)簽名:患者近親屬簽名：與患者的關(guān)系：年月日時(shí)分編輯課件麻醉不良后果及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容麻醉前準(zhǔn)備,麻醉中及麻醉后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果包括但不限于以下條款列舉的內(nèi)容：(1)麻醉意外(麻醉藥過(guò)敏,呼吸心跳驟停等)。(2)出血、血種形成。(3)組織損傷(如神經(jīng)組織損傷等)。(4)感染。(5)各種不同麻醉方式所特有的并發(fā)癥及不良后果等。(