急性胃腸功能損傷（AGI）分級(jí)營養(yǎng)干預(yù)

急性胃腸功能損傷（AGI）分級(jí)營養(yǎng)干預(yù)重癥患者由于炎癥介質(zhì)大量釋放，毛細(xì)血管滲漏，大量液體滲出，血管舒縮障礙等，都會(huì)累及胃腸臟器，當(dāng)胃腸功能受到損傷后，會(huì)影響到胃腸對營養(yǎng)物質(zhì)和水的消化吸收功能，影響腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收和調(diào)控功能，進(jìn)而影響胃腸的內(nèi)分泌功能和免疫功能。急性胃腸功能損傷，常常發(fā)生在危重癥的過程中，是多器官功能障礙綜合征的一個(gè)組成部分，當(dāng)受累臟器越多，其發(fā)生率越高，病死率也明顯增高。隨著危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展，對胃腸道功能障礙的認(rèn)識(shí)與研究也在逐漸深入。2012年，歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）正式提出急性胃腸損傷（AGI）的概念，將之界定為〃由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙”，根據(jù)患者糞便或者胃內(nèi)容中可見性出血、腹瀉次數(shù)、下消化道麻痹、喂養(yǎng)不耐受、惡心、嘔吐、大便次數(shù)、腸鳴音、胃潴留和腹腔內(nèi)壓等客觀指標(biāo)提出AGI定義與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。將急性胃腸損傷按嚴(yán)重程度分成四級(jí)：一級(jí)是存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，二級(jí)為胃腸功能障礙；三級(jí)為胃腸功能衰竭；四級(jí)是胃腸功能衰竭并伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙。從分級(jí)定義、基本病理、癥狀舉例和治療意見四個(gè)方面逐一闡述，為臨床和學(xué)界提供了明確細(xì)致的指導(dǎo)。AGI的分^定^一級(jí)：所謂存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。界定為有明確病因，胃腸道功能部分受損。常見癥狀為腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失；腸動(dòng)力減弱。病癥原理是當(dāng)患者機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打擊后，如手術(shù)、休克等，具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn)。治療建議是在腸胃損傷后24-48小時(shí)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)；盡可能減少損傷胃腸動(dòng)力的藥物使用。針對惡心嘔吐的癥狀，在未預(yù)防或預(yù)防失效的情況下，需盡早開始止吐藥物治療，常用藥物有地塞米松、昂丹司瓊、多拉司瓊、氟哌利多、麻黃堿等。針對腸鳴音消失或腸動(dòng)力減弱的癥狀，減少損傷胃腸動(dòng)力的藥物的使用（如兒茶酚胺、阿片類藥物）。二級(jí)：胃腸功能障礙。定義為腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。常見癥狀為胃輕癱伴大量胃潴留或返流；下消化道麻痹、腹瀉；胃內(nèi)容物或糞便中可見出血；存在喂養(yǎng)不耐受（腸內(nèi)營養(yǎng)72小時(shí)未達(dá)到20kcal/kgBW/day目標(biāo)）。同時(shí)二級(jí)AGI開始引入腹腔內(nèi)高壓（IAH）概念，I級(jí)（IAP=12-15mmHg）病癥原理是在沒有針對胃腸道的干預(yù)基礎(chǔ)上（或者腹部手術(shù)造成）的胃腸道嚴(yán)重并發(fā)癥。治療建議包括IAH的治療；恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥;開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)；胃輕癱患者，當(dāng)促動(dòng)力藥無效時(shí)，考慮給予幽門后營養(yǎng)。針對胃潴留癥狀，不推薦常規(guī)使用促動(dòng)力藥物；應(yīng)盡可能避免或減少使用阿片類藥物，降低鎮(zhèn)靜深度；不提倡常規(guī)給予幽門后營養(yǎng)。針對腹瀉癥狀，積極尋找并盡可能終止或糾正發(fā)病因素；減慢喂養(yǎng)速度、重新放置營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方，加入可溶膳食纖維延長轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。針對喂養(yǎng)不耐受癥狀，限制使用損害腸動(dòng)力藥物、應(yīng)用促動(dòng)力藥物和/或通便藥物（1C），控制IAP；常規(guī)考慮嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)。不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者應(yīng)給予補(bǔ)充PN（2D）。針對IAH癥狀，動(dòng)態(tài)監(jiān)測液體復(fù)蘇，避免過度復(fù)蘇（1C）;對于原發(fā)IAH術(shù)后患者，持續(xù)的胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛；可以降低IAP（2B）；建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓方法，用于排出胃腸道的內(nèi)容物（2D）；腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮穿刺引流減壓（1C）；肌松藥可以降低IAP，但由于其過多的副作用，僅在特定的病人中使用（2C）。三級(jí)：胃腸功能衰竭。定義為給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善，病癥原理是對腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)不耐受，治療后（紅霉素、放置幽門后管等）亦無改善，導(dǎo)致MODS持續(xù)存在或惡化，臨床上表現(xiàn)為治療后腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受、持續(xù)存在胃大量潴留和持續(xù)胃腸道麻痹，腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或加重IAH進(jìn)展至口級(jí)（IAP15-20mmHg）、腹腔灌注壓下降（APP<60mmHg,APP二MAP-IAP），治療上應(yīng)盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物（1C）,EN不足時(shí)避免過早給予（住ICU前7天）腸外營養(yǎng)（PN）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率（2B）。四級(jí)：胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙。定義為AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。病癥原理是患者一般狀況急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙，臨床表現(xiàn)為腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥（ACS），保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）（1D）。AGI的治療原則由于IAH/ACS對危重癥患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，臨床處理原則如下：積極有效地處理原發(fā)病，加強(qiáng)對休克、創(chuàng)傷、感染的早期處理，以消除產(chǎn)生過度炎癥反應(yīng)的條件。糾正休克，改善胃腸道粘膜血液灌注，尤其要重視糾正隱形代償性休克。必要時(shí)胃腸粘膜內(nèi)pH（pHi）的監(jiān)測。選擇性消化道去污染術(shù)（selectivedecontaminationofdigestivetract,SDD）抗生素生態(tài)療法：對抗病原菌和條件致病菌，SDD屬于此范疇。微生態(tài)制劑生態(tài)療法：用于共生性強(qiáng)的中性菌或棲生菌。氧自由基的清除氧自由基具有鏈?zhǔn)狡俨挤磻?yīng)的特點(diǎn)，在缺血再灌注性損傷中起到重要作用，因此對其損傷應(yīng)以預(yù)防為主。VitE、VitC屬于低分子氧自由基清除劑，它們的主要作用是提供氫，使氧自由基變?yōu)椴换顫姷姆肿樱テ鋼p害作用。別嘌吟醇通過抑制黃嘌吟氧化酶的活性，以減少氧自由基的產(chǎn)生。葡萄糖和甘露醇也有清除自由基的作用，主要與-OH（羥自由基）反應(yīng)而清除之。中醫(yī)藥治療運(yùn)用中醫(yī)〃活血化瘀”、“清熱解毒”、“扶正養(yǎng)陰”的理論，采用以大黃導(dǎo)瀉、芒硝外敷為主方的治療取得了良好的臨床療效。大黃對腸粘膜的保護(hù)作用體現(xiàn)在：促進(jìn)腸蠕動(dòng)，解除腸麻痹；保護(hù)細(xì)胞間緊密聯(lián)結(jié)，維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整；維護(hù)腸道微生態(tài)平衡；活血化瘀，改善微循環(huán)，增加組織灌流量。營養(yǎng)支持其意義在于：改善消化道結(jié)構(gòu)；減少損傷的分解代謝反應(yīng)；促進(jìn)傷口愈合；降低并發(fā)癥率，縮短住院期，減少相關(guān)花費(fèi)，改善臨床結(jié)果。營養(yǎng)支持的治療途徑包括：腸外營養(yǎng)，通過外周或中心靜脈途徑；腸內(nèi)營養(yǎng)，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑。根據(jù)AGI指南對胃腸道功能障礙患者實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)能有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減輕患者胃腸損傷，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。對恢復(fù)胃腸道功能、提高機(jī)體蛋白的攝入、合成酶等物質(zhì)有很大的幫助，實(shí)施時(shí)機(jī)是進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)；其條件為血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩；第一天：4-6小時(shí)檢測胃潴留，胃潴留液＜200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因?yàn)闆]有腸鳴音，而停止EN或降低速度。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)腸梗阻和腸道缺血導(dǎo)致的腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔，不得進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。嚴(yán)重腹脹或腹腔間隔室綜合征，增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的