急性腎絞痛的診治

急性腎絞痛的診治摘要】目的急性腎絞痛的急診治療。方法首先對癥治療：解痙止痛，包括特殊解痙藥—黃體酮，對腎盂輸尿管平滑肌的痙攣起解痙、松弛作用。其次維生素K1、K3又起解痙和止血作用;再次小蘇打堿化尿液，即溶石和降低肌體的刺痛閾，對于草酸鈣結石又可使用維生素B6和氧化鎂治療。預防感染治療：大部分尿路結石合并感染，形成結石時間長而發(fā)病急驟，發(fā)作時多數(shù)已致輸尿管內壁損傷、尿路梗阻，故有腎積水、出血和血尿。最后中西醫(yī)結合治療。不僅保護腎功能，同時完成腎結石的徹底治愈、預防和防止復發(fā)。結果對1000多例急性腎絞痛病人監(jiān)測、回訪，證實：治愈率達95%，尤其對活動性小結石效果顯著，輸液不超過一周，一月內結石從尿中排出。而外科手術和ESWL（體外沖擊波碎石）治療結石，1—3年均有不同程度和部位的復發(fā)。結論急性腎絞痛保守治療即安全，復發(fā)率低?！娟P鍵詞】腎絞痛解痙止痛刺痛閾尿路梗阻腎積水血尿1臨床資料1.1急性腎絞痛在我國南方沿海諸省發(fā)病率較高，男性多于女性，多見于18—50歲，病因復雜，發(fā)病的機制尚未完全清楚。突然發(fā)作的腰痛，可分為鈍痛和絞痛，多為陣發(fā)性，也可為持續(xù)性疼痛，其中40%—50%的病人都有間隙發(fā)作疼痛史，有的疼痛可僅為腰部酸脹不適，活動或勞動可促使疼痛發(fā)作或加重。一般多為嚴重刀割樣痛，并放射至下腹部、腹股溝或股內側，女性則放射至陰唇。腎絞痛發(fā)作時，患者呈急性病容，蜷曲，兩手緊壓腰部或腹部，呻吟不已，不能忍受，面色蒼白，大汗淋漓，脈細速，甚至血壓下降，呈虛脫狀，有的伴有惡心、嘔吐、腹脹便秘、尿量減少或無尿，疼痛緩解后可有多尿現(xiàn)象。1.2病因泌尿系結石，為主要原因，分為腎結石、輸尿管結石、膀胱結石、尿道結石等。腎臟疾患：如腎腫瘤、腎結核等。泌尿系及周圍急性感染。游走腎腎蒂急性扭轉。泌尿系外器官疾患。如前列腺疾患、外陰疾患，女性器官疾患等。反射性引起腎區(qū)疼痛。泌尿系損傷：如腎挫傷，輸尿管和尿道斷裂等。1.3臨床表現(xiàn)（1） 疼痛：①結石或血塊滑動，引起腎盂輸尿管連接部梗阻。②腎和輸尿管內膜損傷。③腎積水腎內壓升高，腎門附近神經根受壓。④腎輸尿管平滑肌痙攣。⑤尿液對腎輸尿管損傷的內膜刺激引起。（2） 血尿：為泌尿系結石和損傷的另一主要癥狀，分為肉眼血尿和鏡下血尿，泌尿系結石以鏡下血尿多見。但體力活動后可出現(xiàn)內眼血尿。泌尿系損傷以肉眼血尿多見。（3） 膿尿：腎結石伴有感染時可出現(xiàn)膿尿，并同時伴有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征。（4） 排出小結石：急性絞痛后，尿中可能有沙狀物，血塊或小結石排出。（5） 無尿：雙腎結石或單腎結石引起尿路梗阻可出現(xiàn)無尿。（6） 病人常有脊肋角觸痛，腎區(qū)叩痛，少數(shù)病人出現(xiàn)嚴重梗阻，腎積水時，可在上腹部捫及包塊，部分病人出現(xiàn)腎性高血壓。1.4腎絞痛的診斷一般不難，通過病史、體格檢查和必要的化驗檢查，B超，X線照片，進一步CT、腎圖、造影。多數(shù)病例可以確診。對于結石不能滿足于診斷，同時應了解結石的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、有無梗阻或感染、腎功能情況、結石成分及潛在病因等。如不進行結石分析或放棄結石病因檢查，往往會使本來可以預防的結石復發(fā)，造成不利的后果。1.5腎絞痛的并發(fā)癥尿路梗阻：一般可造成梗阻以上部位積水，如下輸尿管結石可造成中、上輸尿管及腎盂積水。結石的梗阻通常是不完全性梗阻，若雙側輸尿管或尿道梗阻則可出現(xiàn)尿閉，嚴重者發(fā)展為尿毒癥。局部損傷：小結石活動度大，局部損傷較輕。大而固定的結石，可使腎盂上皮細胞脫落，出現(xiàn)潰瘍、纖維組織增生，以致間質纖維化。移行上皮長期受結石刺激后，可發(fā)生鱗狀上皮變性，多年后可引起鱗狀上皮癌。結石常損傷血管，引起血尿。感染：結石可合并的感染，在結石排出或取出前，是很難治愈的。這種感染可發(fā)生腎盂腎炎、腎積膿、腎周圍炎及腎周圍膿腫和膀胱炎等。使得注意的是，感染可進一步加速結石的增長和腎實質的損害。腎組織為脂肪組織代替：腎結石發(fā)生腎盂腎炎時，腎組織破壞后可為脂肪組織所代替。1.6腎絞痛的治療腎絞痛病人來醫(yī)院就診，一般都是到急診室就診，因驟然起病，疼痛劇烈。做為急診科醫(yī)生本著急病救人，救命治病，救死扶傷的醫(yī)療意識和態(tài)度。盡力盡快為病人減輕疾痛。經詢問病史、病情，體格檢查，排除急性闌尾炎、胃腸穿孔、膽囊炎、腸梗阻、附件炎等急癥外，迅速給予對癥止痛治療，肌注黃體酮20—40mg、維生素K38—12mg、阿托品0.5—1mg。若為老年男性一，盡量不用阿托品和654-n，以防急性尿潴留。然后才開始檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、B超、X線和腎功能。待初步檢查報告回報后據(jù)病情進行下一步檢查和治療。若為結石，可行非手術治療、碎石治療和手術治療。（1） 非手術治療：凡直徑小于0.4—1cm的光滑結石，無尿路梗阻或嚴重感染且腎功能良好者；雙側多發(fā)性或多次復發(fā)的結石進行保守治療：①補液解痙止血治療：5%GNS500ml+維生素B60.2+維生素K130—40mg/ivgtt。②疼痛未明顯緩解者，可噻嗪類利尿劑：速尿20mg靜脈推注，注：待已輸入液體300—500ml后執(zhí)行?？垢腥局委煟簯脤Ω?、腎功能無明顯損害的針對尿路感染的抗生素。④試用磷酸纖維術，防治吸收性尿鈣過高，預防結石復發(fā)。⑤堿化尿液：口服小蘇打片0.9—1.2tid。⑥中成藥結合理療按摩，溶石化石和排石。（2） 碎石治療，結石嵌頓又較大且腎功能較好者，可行Eswl（體外沖擊波碎石）治療。（3） 手術治療：結石直徑超過1cm者，結石直徑雖未超過1cm但經藥物治療無效者；腎石伴腎盂積液、感染或腎功減退者；腎石為多角形表面粗糙或柱形結石及腎下極結石不易排出者；腎石嵌頓輸尿管zz引起急性尿阻并非閉者等均可行手術切開取石。1.7腎絞痛的預防1、飲食預防：①少吃牛肉、羊肉：因為牛肉、羊肉中含較多的嘌吟，此物容易分解成為尿酸，是形成結石的成分之一。②少吃富含維生素C類的食品：因為維生素C在體內的代謝過程中會生成草酸，從而促進結石的形成。③少吃含鈣的食物：因為鈣是結石和主要成分之一。④少吃食鹽：因為鹽和體內具有協(xié)同作用，并可能干擾預防和治療腎結石藥物的代謝過程。⑤少吃含有草酸鹽的蔬菜：因為此腎結石病人應少吃菠菜。⑥多飲水：每天要喝3500ml以上的水，以增加排尿量，因為尿量增多結晶體就不至于形成石塊而沉積。2、藥物預防：①不服或少服磺胺類藥物：因易造成尿結晶體形成②堿化尿液：口服碳酸氫鈉。1.8討論急性腎絞痛不僅是解除病痛，保護腎臟功能，應盡可能找到并解除病因，該病情來得快，去得也快，易大意忽視可造成嚴重后果，并發(fā)腎功損害、腎盂腎炎、腎性高血壓和尿毒癥及漏診等。若為泌尿系結石絕不能僅僅滿足于溶石、取石和排石，應重視結石的預防和復發(fā)，結石復發(fā)率在男性可達80%，取石和排石后，距第一次再發(fā)時間大約為9.5年，預防措施有：去除結石的發(fā)病誘因；保證充足的飲水，注意飲食；藥物預防。向患者說明病情和叮囑。參考文獻中國危重病急救醫(yī)學2006年1月第18卷第1期chincritcareMed,Janjary2006,V0l18No.1,51-5