醫(yī)院培訓(xùn)課件：《白喉診療》

白喉診療

內(nèi)容提要

一、概述二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機(jī)制與病理五、臨床表現(xiàn)內(nèi)容提要

六、并發(fā)癥七、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查八、診斷和鑒別診斷九、治療十、預(yù)防

概述一、概述由白喉?xiàng)U菌引起的急性呼吸道傳染病

臨床特征為咽、喉部粘膜充血腫脹伴灰白色假膜

形成和全身毒血癥癥狀，嚴(yán)重者可并發(fā)心肌炎和

周圍神經(jīng)麻痹

屬于乙類傳染病

病原學(xué)二、病原學(xué)1白喉?xiàng)U菌（Bacillusdiphtheria）屬棒狀桿菌屬，需氧，呈桿狀或稍彎曲，革蘭染色陽(yáng)性2只有受到噬菌體感染的白喉?xiàng)U菌才能產(chǎn)生外毒素，又稱白喉毒素（diphtheriatoxin），是致病的主要因素3白喉?xiàng)U菌外毒素不穩(wěn)定，以0.3％～0.5％甲醛處理成為類毒素，可用于預(yù)防接種或制備抗毒素血清二、病原學(xué)4白喉?xiàng)U菌對(duì)冷凍、干燥抵抗力強(qiáng)，在干燥假膜中可生存12周；在玩具、衣物上可存活數(shù)天5對(duì)濕熱和常用的化學(xué)消毒劑敏感，陽(yáng)光直射下僅能存活數(shù)小時(shí)

白喉?xiàng)U菌-G染色

流行病學(xué)

三、

流行病學(xué)傳染源

患者和白喉帶菌者，潛伏期末即有傳染性傳播途徑

主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播，也可經(jīng)食物、玩具及物品間接傳播

可通過(guò)污染的牛奶和食物引起暴發(fā)流行人群易感性普遍易感，常見(jiàn)于幼兒，近年成人患者增加病后可產(chǎn)生針對(duì)外毒素的抗體，獲得持久免疫發(fā)病機(jī)制與病理（一）發(fā)病機(jī)制

白喉?xiàng)U菌侵襲力較弱，僅在黏膜表層繁殖白喉毒素為主要致病因素

大量滲出的纖維蛋白與白喉性壞死組織、炎癥細(xì)胞、

細(xì)菌等凝結(jié)而形成特征性白喉假膜假膜形成，假膜與膜下組織緊密粘連，不易拭去，勉強(qiáng)

剝離時(shí)易致出血白喉毒素吸收入血、散布于全身，可引起多臟器病變（二）病理特點(diǎn)喉、氣管和鼻形成假膜中毒性心肌炎和白喉性神經(jīng)炎臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)

潛伏期：潛伏期1～7天，多為2～4天

按假膜所在部位分類咽白喉喉白喉鼻白喉其他部位的白喉1.咽白喉

咽白喉最常見(jiàn)，約占白喉的80％

按假膜大小及病情輕重將其分為四型（1）普通型（2）輕型（3）重型（4）極重型（1）普通型

起病緩慢，表現(xiàn)為咽痛、中度發(fā)熱、食欲不振、全

身不適等

咽部充血，扁桃體腫大24小時(shí)后即可有灰白色片狀假膜形成，假膜邊緣清

楚，不易剝離，強(qiáng)行剝離則基底裸面出血，可伴有

頜下淋巴結(jié)腫大壓痛咽白喉的假膜（2）輕型

全身癥狀輕，可僅有輕微發(fā)熱、咽痛

假膜多限于扁桃體，呈點(diǎn)狀或小片狀，假膜也可不明

顯但白喉?xiàng)U菌培養(yǎng)陽(yáng)性（3）重型

全身感染中毒癥狀重，體溫常超過(guò)39℃，面色蒼白、

惡心、嘔吐

假膜廣泛而厚，可擴(kuò)大至腭弓、腭垂及咽后壁。假膜

顏色灰黃污穢，伴口臭

可有淋巴結(jié)周圍軟組織水腫、心肌炎或周圍神經(jīng)麻痹（4）極重型起病急，進(jìn)展快

假膜較重且范圍更廣泛，污黑色，伴有腐敗口臭味

頸部因軟組織水腫而似“牛頸”

可有心臟擴(kuò)大、心律失?；蛑卸拘孕菘说?，搶救不

及時(shí)常易死亡2.喉白喉原發(fā)性喉白喉少見(jiàn)喉白喉多由重型咽白喉擴(kuò)散至喉部所致呈犬吠樣咳嗽，聲音嘶啞，甚至失音吸氣性呼吸困難（鼻翼煽動(dòng)、三凹征、發(fā)紺）呼吸道梗阻

假膜可延至氣管、支氣管，假膜脫落可因窒息而死亡3.鼻白喉

原發(fā)鼻白喉少見(jiàn)

繼發(fā)性鼻白喉多來(lái)自咽白喉

表現(xiàn)為鼻塞、漿液血性鼻涕，鼻孔周圍皮膚受累

發(fā)紅、糜爛、結(jié)痂，鼻前庭可有假膜

全身癥狀輕，有張口呼吸或覓乳困難4.其他部位白喉

皮膚白喉多見(jiàn)于熱帶地區(qū)，傷口白喉、眼結(jié)膜白喉及耳、口腔、食管、外陰、新生兒臍帶等部位均可發(fā)生白喉。

常表現(xiàn)為局部假膜，而全身癥狀輕

并發(fā)癥六、并發(fā)癥中毒性心肌炎

為白喉最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因

可在疾病的早期或晚期出現(xiàn)

以心輸出量減少、心律失常以及充血性心力衰竭為主要表現(xiàn)

早期（第3～5d）系嚴(yán)重的毒血癥所致，預(yù)后極差；晚期（第5～14d）系心肌病變，繼而影響周圍循環(huán)所致六、并發(fā)癥周圍神經(jīng)麻痹

多見(jiàn)于病程的第3～4周

常表現(xiàn)為軟腭麻痹，鼻音重、進(jìn)食嗆咳及腭垂反射消失等

癥狀

其次為顏面肌、眼肌及四肢肌肉麻痹等

一般在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，多不留有后遺癥

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查七、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血象

外周血白細(xì)胞升高，多在（10～20）×109/L，中性粒細(xì)胞增

高，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)中毒顆粒細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌涂片：取假膜與黏膜交界處標(biāo)本涂片，用奈瑟氏或美蘭染色鏡檢可見(jiàn)排列不規(guī)則的兩端著色較深的棒狀桿菌

培養(yǎng)：接種于Loeffier血培養(yǎng)基，8-12h白喉?xiàng)U菌生長(zhǎng)熒光標(biāo)記特異性抗體染色查白喉?xiàng)U菌，陽(yáng)性率和特異性均較高PCR：檢測(cè)機(jī)體中已經(jīng)滅活的白喉?xiàng)U菌，適用于已經(jīng)使用抗生素的人群

診斷及鑒別診斷（一）診斷白喉診斷主要依據(jù)流行病學(xué)資料和典型的鼻咽喉部白喉假膜作出臨床診斷細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性即可確定診斷（二）診斷流程患者具備相應(yīng)臨床癥狀并且有相應(yīng)流行病學(xué)危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)考慮到白喉診斷當(dāng)患者出現(xiàn)特征性體征時(shí)，則進(jìn)一步提示臨床疑似白喉常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果通常不具有特異性，所以白喉的確診則需從呼吸道分泌物或皮損處分離培養(yǎng)出白喉?xiàng)U菌，且毒素監(jiān)測(cè)陽(yáng)性通過(guò)檢測(cè)是否有毒素產(chǎn)物來(lái)區(qū)分白喉?xiàng)U菌的產(chǎn)毒株和非產(chǎn)毒株是必要的。但當(dāng)臨床上高度懷疑白喉?xiàng)U菌感染，應(yīng)在確認(rèn)產(chǎn)毒前盡快給予抗毒素（三）危險(xiǎn)因素未感染白喉或未接種疫苗的人群流行區(qū)域暴露史生活條件（四）鑒別診斷咽白喉需與下列疾病進(jìn)行鑒別急性化膿性扁桃體炎鵝口瘡潰瘍性咽峽炎傳染性單核細(xì)胞增多癥喉白喉需與下列疾病進(jìn)行鑒別急性喉炎喉頭水腫

治療九、治療治療原則

強(qiáng)調(diào)敏感抗生素與抗毒素的聯(lián)合應(yīng)用加強(qiáng)對(duì)癥治療，緩解癥狀、防止并發(fā)癥同時(shí)加強(qiáng)一般治療和嚴(yán)格隔離控制病死率和致命性并發(fā)癥的發(fā)生，防止疾病傳播呼吸困難的可能需要早插管和機(jī)械通氣密切接觸白喉患者的需要預(yù)防性使用抗生素并監(jiān)控九、治療一般治療及對(duì)癥

采取呼吸道飛沫隔離措施，皮膚白喉采取接觸防護(hù)措施

應(yīng)臥床休息2-6周和減少活動(dòng)注意口腔和鼻部衛(wèi)生保持氣道通暢，喉梗阻或脫落假膜堵塞氣道可行氣管切開或喉鏡取膜咽肌麻痹者鼻飼，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸重癥患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)心肺功能的監(jiān)護(hù)中毒癥狀重或并發(fā)心肌炎者可給予腎上腺皮質(zhì)激素九、治療病原治療1.白喉抗毒素（DTA）：特異性治療方法

DTA不能中和進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的外毒素，宜盡早（病后3-4天內(nèi)）使用

劑量取決于假膜的范圍、部位及治療的早晚：

輕中型：3萬(wàn)-5萬(wàn)U

重型：6萬(wàn)-10萬(wàn)U

治療晚者加大劑量；喉白喉適當(dāng)減量抗毒素可以肌注或靜滴：靜脈注射30分鐘達(dá)血峰濃度，肌注需24h

注射前皮試過(guò)敏者采用脫敏療法（每次間隔20-30分鐘）注意用DTA后假膜很快脫落可阻塞氣道九、治療病原治療2.抗生素治療抑制白喉?xiàng)U菌生長(zhǎng)，縮短病程和帶菌時(shí)間首選青霉素，或紅霉素根據(jù)藥敏結(jié)果使用其他敏感抗生素

青霉素G，對(duì)各型均有效，每天80-160萬(wàn)U，分2-4次肌注；

紅霉素，500mg/4次/日，療程7-10天并發(fā)細(xì)菌性肺炎應(yīng)根據(jù)根據(jù)藥敏選擇相應(yīng)抗生素控制感染

預(yù)防管理傳染源

患者應(yīng)按呼吸道傳染病隔離至臨床治愈，咽拭培養(yǎng)陰性2次（隔天1次）者可解除隔離

接觸者檢疫7天，帶菌者隔離7天，并用青霉素或紅霉素治療切斷傳播途徑

患者鼻咽分泌物及所用物品應(yīng)嚴(yán)格消毒

呼吸道分泌物用雙倍5％煤酚皂（來(lái)蘇）或石碳酸處理1小時(shí)污染衣物或用具煮沸15分鐘，不能煮沸的物品用5％煤酚皂浸泡1小時(shí)