肝硬化詳細(xì)版課件

肝硬化定義：各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。特點(diǎn)：慢性、進(jìn)行性、以肝臟彌漫性肝細(xì)胞

彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形

成，造成肝臟結(jié)構(gòu)的不可逆改變。主要表現(xiàn)：肝功能減退和門靜脈高壓。男性多。

從病理學(xué)的定義看:

僅有彌漫性肝纖維化而無結(jié)節(jié)形成；

僅有結(jié)節(jié)形成而無彌漫性肝纖維化；均不是肝硬化中國

每年因乙型病毒性肝炎及其相關(guān)疾病死亡的人數(shù)約30萬例，其中一半為肝硬化及其相關(guān)并發(fā)癥所致。尹有寬,張繼明.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

/gz/t20050217_398374.htm中國乙肝、肝硬化、肝癌患者

組成和分布

慢性乙肝病毒攜帶者

慢性乙肝患者

肝硬化患者

肝癌患者

1.3億3000萬～4000萬500萬50萬劉士敬.家庭醫(yī)藥,2006年第2期病因

病毒性肝炎：國內(nèi)常見--乙、丙、丁型病毒重疊感染慢性酒精中毒：國外常見，80g/天，10年以上。非酒精性脂肪性肝炎膽汁淤積：引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化肝靜脈回流受阻：淤血性(心源性)肝硬化遺傳代謝性疾病：肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病工業(yè)毒物或藥物：中毒性肝炎--肝硬化自身免疫性肝炎血吸蟲性肝纖維化隱源性肝硬化：5-10%HBV肝硬化的病理分類小結(jié)節(jié)性肝硬化：門脈性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化：壞死性肝硬化大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化：血吸蟲病性肝纖維化小結(jié)節(jié)性肝硬化最為常見，由慢性肝炎所致結(jié)節(jié)較小，直徑為0.3~0.5cm大小基本一致纖維隔較細(xì)小結(jié)節(jié)性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化大片肝壞死所致結(jié)節(jié)較大，直徑在1~3cm大小不一致纖維隔較寬，且寬窄不等假小葉大小不等大結(jié)節(jié)性肝硬化側(cè)支循環(huán)建立與開放：食管、胃底及腹壁靜脈曲張最為特異性。脾腫大：梗阻性充血、脾髓增殖、纖維增生門脈高壓性胃?。何刚衬び傺⑺[、糜爛，呈馬賽克或蛇皮樣。肝肺綜合征：門脈分流，循環(huán)中血管活性物質(zhì)增加，造成肺動-靜脈分流，通氣/血流比失調(diào)，引起低氧血癥。性腺、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)萎縮或退變。其他器官的病理改變食管靜脈曲張門脈高壓性胃黏膜改變

【臨床表現(xiàn)】癥狀輕微，無特異性體檢：肝臟輕度腫大，質(zhì)地偏硬，可有輕度壓痛，脾臟輕中度腫大。肝功能檢查：基本正常或輕度異常。肝功能代償期肝功能失代償期臨床表現(xiàn)突出--兩大主征：肝功能減退的表現(xiàn)門靜脈高壓的表現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)肝功能減退之營養(yǎng)不良精神差，乏力，消瘦。。肝病面容，面色黝暗，無光澤，皮膚干枯肝功能減退之消化系統(tǒng)表現(xiàn)食欲不振，惡心或上腹飽脹。易腹瀉：進(jìn)食不潔或油膩食物即誘發(fā)。脹氣，多屁。大量腹水時(shí)腹脹明顯。癥狀產(chǎn)生的主要原因：胃腸道淤血水腫，消化吸收功能障礙。腸道菌群失調(diào)。肝功能減退之血液系統(tǒng)表現(xiàn)出血傾向：牙齦出血、皮膚瘀斑肝臟合成凝血因子障礙脾功能亢進(jìn)使血小板減少毛細(xì)血管脆性增加貧血：消化吸收功能障礙而致營養(yǎng)不良脾功能亢進(jìn)失血：胃腸道出血肝功能減退之內(nèi)分泌紊亂雌激素滅活障礙：血中雌激素升高，雄激素降低（反饋抑制性腺軸）性功能障礙：男性：睪丸萎縮、乳房發(fā)育；女性：月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕。蜘蛛痣、肝掌、毛細(xì)血管擴(kuò)張。醛固酮滅活障礙：鈉重吸收增加，鈉潴留?？估蚣に販缁钫系K：水重吸收增加，水潴留腎上腺皮質(zhì)功能減退（反饋抑制）：皮膚色素沉著，面部明顯。蜘蛛痣肝掌肝功能減退之黃疸

肝功能減退之不規(guī)則發(fā)熱

肝功能減退之低蛋白血癥門脈高壓癥之脾腫大及脾功能亢進(jìn)多為輕中度腫大。上消化道大出血時(shí)，脾臟可暫時(shí)性縮小，甚至不能觸及。若伴有三系血細(xì)胞減少，則為脾功能亢進(jìn)。脾腫大者必須除外肝硬化。門靜脈高壓之門腔側(cè)支循環(huán)開放門脈壓超過200mmH2O時(shí)，門靜脈與體靜脈之間建立側(cè)支循環(huán)，相應(yīng)的體靜脈曲張－最具有特征性的體征。食管胃底靜脈曲張：胃冠狀靜脈與食管靜脈、奇靜脈間的開放。腹壁靜脈曲張：臍靜脈重新開放，并與腹壁靜脈連通；明顯者呈水母頭狀，稱克-鮑綜合征。痔核：直腸上靜脈與直腸中、下靜脈溝通而成，可表現(xiàn)為痔核。門—腔靜脈吻合食管靜脈曲張腹壁靜脈曲張食道靜脈曲張正常食道食道靜脈曲張破裂出血腹壁靜脈曲張門靜脈高壓之腹水肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn)見于75%以上的患者腹水出現(xiàn)前常有腹脹大量腹水可呈蛙腹部分伴有胸水，多為右側(cè)成因:鈉、水過量潴留腹水形成的原因門脈壓過高：超過300mmH2O時(shí)，靜水壓增高，組織液吸收減少而漏入腹腔。低蛋白血癥：白蛋白低于30g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，血漿外滲。淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻，血漿從肝竇壁滲入竇旁間隙，使肝淋巴液生成增多。繼發(fā)性醛固酮增多癥：滅活障礙，鈉重吸收增多。抗利尿激素增多：滅活障礙，水重吸收增多。有效循環(huán)血量不足：腎血流量下降，鈉水排出少。ClinicalPresentation【并發(fā)癥】1、上消化道出血：食管胃底靜脈曲張出血；消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎；門靜脈高壓性胃病最常見的并發(fā)癥嘔血、黑便（柏油樣）誘發(fā)肝性腦病、腹水驟漲。食道靜脈曲張破裂出血胃底靜脈曲張2、感染肝硬化患者抵抗力低下，易發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)是嚴(yán)重的感染腹痛腹水迅速增加或頑固性腹水腹部壓痛或腹膜刺激征發(fā)熱革蘭陰性桿菌感染為主病死率較高3、肝性腦病最嚴(yán)重的并發(fā)癥最常見的死亡原因以代謝紊亂為基礎(chǔ)氨中毒、氨基酸不平衡、假神經(jīng)遞質(zhì)、GABA/BZ受體增多中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：行為失常、意識障礙、昏迷。4、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥鈉攝入不足(原發(fā)性低鈉)：長期限鹽鈉丟失過多：利尿、放腹水稀釋性低鈉：水潴留超過鈉潴留低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒攝入不足丟失過多：嘔吐、腹瀉、排鉀利尿繼發(fā)性醛固酮增多癥低鉀低氯導(dǎo)致代堿，誘發(fā)肝性腦病5、原發(fā)性肝細(xì)胞癌80%的肝癌有肝硬化背景肝炎后肝硬化多見多見于大結(jié)節(jié)性或混合結(jié)節(jié)性肝硬化警報(bào)癥狀持續(xù)性肝區(qū)疼痛近期消瘦明顯肝臟迅速增大肝臟表面觸及腫塊，堅(jiān)硬如石血性腹水6、肝腎綜合征（HRS)大量腹水時(shí)循環(huán)血量不足，腎血流量下降，導(dǎo)致腎功能衰竭，其特點(diǎn)為功能性腎衰。臨床特征：自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低血鈉和低尿鈉發(fā)生機(jī)制復(fù)雜交感神經(jīng)興奮性增加腎素-血管緊張素系系統(tǒng)活性增加前列腺素減少，血栓素A2增加內(nèi)毒素血癥白細(xì)胞三烯增多7、肝肺綜合征（HPS）在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥。臨床特征：嚴(yán)重肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張、低氧血癥/肺泡-動脈氧梯度增加三聯(lián)癥。無有效治療，預(yù)后差。8、門靜脈血栓形成或海綿樣變急性完全阻塞：劇烈腹痛、血便、休克，脾迅速增大、腹水迅速增加。9、膽石癥檢查血、尿常規(guī)血常規(guī)貧血：出血或營養(yǎng)不良所致三系減少：脾功能亢進(jìn)。尿常規(guī)出現(xiàn)膽紅素：黃疸尿膽原增加：黃疸蛋白尿、血尿、管型肝功能試驗(yàn)代償期無明顯異常失代償期全面損害轉(zhuǎn)氨酶升高，AST>ALT膽紅素升高GGT升高白蛋白低，球蛋白升高蛋白電泳：白蛋白降低，

-球蛋白升高凝血酶原時(shí)間延長肝臟儲備功能下降：ICG（靛氰綠）清除率下降肝纖維化是肝硬化的病理基礎(chǔ)活動性肝硬化其纖維化指標(biāo)升高血清III型前膠原肽（PIIIP）透明質(zhì)酸（HA）板層素（Laminin）纖維連接蛋白（Fibronectin）肝纖維化指標(biāo)升高T淋巴細(xì)胞數(shù)降低：包括CD3、CD4、CD8IgG升高明顯，與

-球蛋白升高平行病毒感染標(biāo)志物陽性乙型或丙型乙+丁型或乙+丙+丁型非特異性自身抗體抗核抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體免疫學(xué)檢查典型：淡黃色漏出液自發(fā)性腹膜炎：介于漏出液與滲出液之間合并結(jié)核性腹水：淋巴細(xì)胞明顯增多合并肝癌：血性腹水腹水檢查食管吞鋇檢查食管靜脈曲張：蟲蝕或蚯蚓樣充盈缺損胃底靜脈曲張：菊花樣充盈缺損CT（MRI）檢查肝葉比例失調(diào)：右葉萎縮，左葉增大肝表面不規(guī)則脾大腹水X線檢查B超肝臟外形不規(guī)則，回聲不均，光點(diǎn)增粗，血管不清晰脾大門靜主干>13mm，脾門靜脈>8mm腹水膽囊壁毛糙、增厚超聲多普勒門靜脈血流速度、方向和血流量改變超聲檢查胃鏡檢查直視食管、胃底靜脈曲張的部位及程度診斷門脈高壓性胃病內(nèi)鏡檢查確診肝硬化發(fā)現(xiàn)假小葉可確診診斷肝硬化的活動性靜止：無明顯肝細(xì)胞變性、壞死活動：存在肝細(xì)胞變性、壞死肝穿刺活檢診斷病史：病毒性肝炎、長期飲酒等臨床表現(xiàn)：肝功能減退、門靜脈高壓肝功能試驗(yàn)異常：白蛋白、膽紅素影像學(xué)檢查：肝變形、脾大、腹水肝穿刺活檢：假小葉（金標(biāo)準(zhǔn)）完整診斷：病因、病期、病理和并發(fā)癥如：乙型病毒性肝炎肝硬化（失代償期）臨床或生化指標(biāo)

分級123肝性腦?。墸?/p>

無1~23~4腹水

無

輕度

中重度總膽紅素（μmol/L)*

＜3434~51

＞51白蛋白（g/L)

≥3528~35≤28凝血酶原時(shí)間延長（秒）1~34~6

＞6

肝硬化患者Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)注：PBC或PSC：總膽紅素（μmol/L)小于681分；68~1702分；大于1703分總分：A級≤6分，

B級7~9分，C級≥10分治療代償期：對癥治療失代償期對癥治療改善肝功能控制并發(fā)癥治療原則休息代償期減輕勞動強(qiáng)度，輕工作。失代償期應(yīng)以臥床休息為主。飲食三高一低：高熱量、高蛋白、足量維生素、低脂肪及易消化的食物。忌酒，忌粗糙、堅(jiān)硬食物。必要時(shí)限鹽、限蛋白質(zhì)。慎用巴比妥類等鎮(zhèn)靜藥。一般治療護(hù)肝治療維生素護(hù)肝藥物抗肝纖維化1、慢乙肝：2、慢丙肝：中醫(yī)辨證施治藥物治療限鈉：無鹽或低鹽飲食（氯化鈉1.2~2.0g/d）限水：500~1000ml/d利尿：利尿不過猛：每天體重下降<0.5kg劑量不過大：小劑量開始，無效再加聯(lián)合用藥：螺內(nèi)酯+呋塞米腹水治療(1)單純放腹水每次不宜超過2~