護(hù)理個案模板

護(hù)理個案科室：兒科門診 I姓名：李晶晶題目：支氣管哮喘的個案護(hù)理臨床資料患兒男，三歲，其父母訴咳嗽、喘息半月，加重半天來院?，F(xiàn)病史：患兒半月前無明顯的誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性非痙攣性單聲咳嗽，非犬吠樣咳嗽，有痰聲，咳嗽劇烈時至嘔吐數(shù)次，嘔吐物均為胃容物，非噴射性嘔吐，夜間咳嗽較頻繁，伴流涕，伴喘息，無青紫及端坐呼吸，無呼吸困難，不影響睡眠，無嘔吐及腹瀉，半天前患兒喘息加重，夜間影響睡眠，院外口服“頭孢拉定、感冒清顆?！钡人幬镏委煟Ч患?，為進(jìn)一步治療今來我院，門診診斷為“支氣管哮喘”，予以頭孢替安0.5gbid，布地奈德1mg,特布他林2.5mg,bid霧化吸入?；疾∫詠?，患兒精神尚可，進(jìn)食一般，大小便正常。既往史：患兒嬰兒期有濕疹史；生后2歲喘息發(fā)作，反復(fù)呼吸道感染史伴喘息，具體喘息次數(shù)不詳，院外未行正規(guī)霧化治療，過敏性鼻炎2年，否認(rèn)肝炎、結(jié)合、瘧疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史：患者系第二胎第二產(chǎn)，足月順產(chǎn)，無產(chǎn)傷窒息史，母乳喂養(yǎng)，智力發(fā)育與同齡兒相符。家族史：父母皆健康，非近親婚配，否認(rèn)家族性遺傳病。體格檢查：體溫36.7°C、脈搏110次、呼吸26次體重13KG，神志清楚，精神差，查體合作，無眼瞼水腫，瞳孔等大同圓，對光反射正常，口唇輕發(fā)紺，口腔粘膜正常。頸軟無抵抗，胸廓正常，呼吸運(yùn)動正常，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫。輔助檢查：入院后NO測定40，CRP6mg/L，中性粒細(xì)胞75%，WBC：10x109/L。入院時胸片：雙肺透亮度增加。塵螨+++。護(hù)理要點(diǎn)等一：治療措施治療原則：堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化的治療原則。急性發(fā)作期：重點(diǎn)是抗炎、平喘，以便快速緩解癥狀；慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，應(yīng)重視哮喘防治教育、避免接觸變應(yīng)原、患兒心理問題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面在哮喘長期管理中的作用。治療目標(biāo)①達(dá)到并維持癥狀的控制；②維持正?；顒?，包括運(yùn)動能力；③使肺功能水平盡量接近正常；④預(yù)防哮喘急性發(fā)作；⑤避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；⑥預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。（一） 去除病因避免接觸過敏原，去除各種誘發(fā)因素，積極治療和清除感染病灶。（二） 急性發(fā)作期治療主要是解痙和抗炎治療。用藥物緩解支氣管痙攣，減輕氣道黏膜水腫和炎癥，減少黏痰分泌。B2受體激動劑七受體激動劑是目前最有效、臨床應(yīng)用最廣的支氣管舒張劑。根據(jù)維持時間長短可分為短效和長效兩大類。吸入型速效B2受體激動劑可維持4~6小時，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物。嚴(yán)重發(fā)作時可第1小時每20分鐘吸入1次，以后每2~4小時重復(fù)吸入。常用藥物有沙丁胺醇（salbutamol，舒喘靈）、特布他林（terbutaline,喘康速）等。糖皮質(zhì)激素病情較重的急性病例應(yīng)給予口服潑尼松短程治療1~7天。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時，可靜脈應(yīng)用琥珀酸氫化可的松或氫化可的松，或甲潑尼龍。極嚴(yán)重病例需在短期內(nèi)（3?5天）使用較大劑量糖皮質(zhì)激素，最好應(yīng)用琥珀酸氫化可的松或甲潑尼龍。一般不主張長期口服糖皮質(zhì)激素治療兒童哮喘。茶堿類藥物可舒張支氣管平滑肌，并可強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈。靜脈滴注氨茶堿可作為緩解藥物用于哮喘急性發(fā)作的治療，而不單獨(dú)用于治療哮喘。務(wù)須注意藥物濃度不能過高，滴注速度不能太快，以免引起心律失常、血壓下降等不良反應(yīng)?？鼓憠A藥物抑制迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿，使呼吸道平滑肌松弛。常用的吸入型抗膽堿藥如漠化異丙托品，其不良反應(yīng)少，長期使用不易產(chǎn)生耐藥，但比七受體激動劑的作用弱，起效慢?？膳c七受體激動劑聯(lián)合吸入。（三）哮喘慢性持續(xù)期治療吸入型糖皮質(zhì)激素局部吸入糖皮質(zhì)激素是目前哮喘長期控制的首選藥，也是最有效的抗炎藥物。通過吸入，藥物直接作用于氣道黏膜，局部抗炎作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少。通常需長期規(guī)范吸入1~3年甚至更長的時間才能起到治療作用。臨床常用的有布地奈德、丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松。每3個月應(yīng)評估病情對治療方案進(jìn)行調(diào)整。白三烯調(diào)節(jié)劑具有舒張支氣管平滑肌，預(yù)防和減輕黏膜炎性細(xì)胞浸潤等作用。常用的有孟魯司特和扎魯司特。該藥耐受性好，副作用少，服用方便。緩釋茶堿主要是協(xié)助吸入型糖皮質(zhì)激素抗炎?？诜鑹A與糖皮質(zhì)激素、抗膽堿藥有協(xié)同作用，但須慎與口服鳥受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用，因易誘發(fā)心律失常，如欲兩藥合用應(yīng)減少劑量。長效鳥受體激動劑常用的有福莫特羅、沙美特羅、班布特羅等。肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑常用的藥物是色甘酸鈉，用于預(yù)防運(yùn)動及其他刺激誘發(fā)的哮喘，副作用少。全身性糖皮質(zhì)激素僅在哮喘慢性持續(xù)期分級為重度持續(xù)患兒、長期綜合治療效果不佳的情況下短期使用。（四） 哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療給氧、補(bǔ)液、糾正酸中毒。早期、較大劑量全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可在2~3天內(nèi)控制氣道炎癥。，亦可靜脈滴注氨茶堿、吸入B2受體激動劑、腎上腺素皮下注射，以緩解支氣管痙攣。嚴(yán)重的持續(xù)性呼吸困難者可給予機(jī)易呼吸。（五） 預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)避免接觸過敏原，積極治療和清除感染灶，去除各種誘發(fā)因素。吸入維持量糖皮質(zhì)激素，控制氣道反應(yīng)性炎癥，是預(yù)房復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。此外，特異性的免疫治療，可使機(jī)體對過敏原產(chǎn)生耐受性。二、 護(hù)理診斷氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)。清理呼吸道無效與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液黏稠、無效咳嗽有關(guān)。知識缺乏缺乏正確使用吸入器的相關(guān)知識。焦慮與反復(fù)哮喘發(fā)作和呼吸困難有關(guān)。潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、肺不張、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、慢性肺源性心臟病。三、 護(hù)理目標(biāo)1） 緩解呼吸困難：協(xié)助患兒取舒適坐位或半坐位，還可采用體位引流以協(xié)助排痰；給予氧氣吸入，監(jiān)測患兒呼吸，并注意有無呼吸困難及呼吸衰竭的表現(xiàn)，必要時給予機(jī)械通氣；遵醫(yī)囑給予氣管擴(kuò)張劑和腎上腺糖皮質(zhì)激素霧化吸入，必要時靜脈給藥，并注意觀察療效和副作用；保證患兒攝入足夠的水分以降低分泌物的粘稠度，防止痰栓形成2） 活動與休息：給患兒提供一個安靜，舒適的環(huán)境以利于休息，護(hù)理操作應(yīng)盡量集中完成。協(xié)助患兒的日常生活，指導(dǎo)患兒活動，依病情而定，逐漸增加活動量，盡量避免情緒激動及劇烈活動3）密切觀察病情：患兒出現(xiàn)煩躁不安，發(fā)紺，大汗淋漓，氣喘加劇，心率加快，血壓下降，呼吸音減弱等情況，應(yīng)立即報告醫(yī)生并積極配合搶救。同時還應(yīng)警惕發(fā)生哮喘持續(xù)狀態(tài)。4.講解氣霧劑的使用方法：使用吸入治療時應(yīng)囑患兒在按壓下噴藥與咽喉部的同時深吸氣，然后閉口屏氣10秒鐘，可獲較好的效果。吸藥后清水漱口可減輕口腔局部不良反應(yīng)。5健康指導(dǎo)（1） 指導(dǎo)呼吸運(yùn)動：指導(dǎo)進(jìn)行腹式呼吸、向前彎曲運(yùn)動及胸部擴(kuò)張運(yùn)動。（2） 防護(hù)知識:增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防呼吸道感染。協(xié)助患兒及家屬確認(rèn)或哮喘發(fā)作的因素，避免接觸過敏原去除各種誘發(fā)因素。患兒及家長能辨認(rèn)哮喘發(fā)作先兆、癥狀，并能簡單及時自我護(hù)理（哮喘發(fā)作時家長要鎮(zhèn)靜，給小孩有安全感，立即吸入支氣管擴(kuò)張劑一一萬托林氣霧劑，室內(nèi)通風(fēng)，避免煙霧刺激，給患者坐位或半臥位）。提供出院后使用藥物資料。指導(dǎo)患兒和家長使用長期預(yù)防及快速緩解的藥物，并做到正確安全的用藥。及時就醫(yī)，以控制哮喘嚴(yán)重發(fā)作。哮喘的隨訪計劃（住院或留院觀察）：急性發(fā)作期;慢性持續(xù)期（一月隨訪一次，檢查指導(dǎo)用藥）；緩解期（3月隨訪一次，復(fù)查肺功能）四、護(hù)理措施慢性持續(xù)期主要是教育患兒及家長掌握哮喘的基本防治知識，提高用藥的依從性，避免各誘發(fā)因素，鞏固治療效果。急性期的護(hù)理措施如下：環(huán)境與休息保持室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜，避免有害氣味及強(qiáng)光的刺激。給患兒提供一個安靜、舒適的環(huán)境以利于休息，護(hù)理操作應(yīng)盡可能集中進(jìn)行。維持氣道通暢，緩解呼吸困難（1） 使患兒采取坐位或半臥位，以利于呼吸；給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，定時進(jìn)行血?dú)夥治?，及時調(diào)整氧流量，保持PaO^在70~90mmHg（93~12.0kPa）。2（2） 遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素，觀察其效果和副作用。（3） 給子霧化吸入，以促進(jìn)分泌物的排出；對痰液多而無力咳出者，及時吸痰。（4） 保證患兒攝入足夠的水分，以降低分泌物的黏稠度，防止痰栓形成。（5） 有感染者，遵醫(yī)囑給予抗生素。（6） 教會并鼓勵患兒作深而慢的呼吸運(yùn)動。密切現(xiàn)察病情變化監(jiān)測生命體征，注意呼吸困難的表現(xiàn)及病情變化，若出現(xiàn)意識障礙、呼吸衰竭等及時給予機(jī)械呼吸，若患兒出現(xiàn)發(fā)紺，大汗，心率增快，血壓下降，呼吸音減弱等表現(xiàn)，應(yīng)及時報告醫(yī)生并共同搶救。做好心理護(hù)理哮喘發(fā)作時，守護(hù)并安撫患兒，鼓勵患兒將不適及時告訴醫(yī)護(hù)人員，盡量滿足患兒合理的要求。允許患兒及家長表達(dá)感情；向患兒家長解釋哮喘的誘因、治療過程及預(yù)后，指導(dǎo)他們以正確的態(tài)度對待患兒，并發(fā)揮患兒的主觀能動性，采取措施緩解患兒的恐懼心理。健康教育（1） 指導(dǎo)呼吸運(yùn)動，以加強(qiáng)呼吸肌的功能：在執(zhí)行呼吸運(yùn)動前，應(yīng)先清除呼吸道分泌物。腹部呼吸運(yùn)動方法：平躺，雙手平放在身體兩側(cè)，膝彎曲，腳平放；用鼻連續(xù)吸氣并放松上腹部，但胸部不擴(kuò)張；縮緊雙唇，慢慢葉氣直到吐完；重復(fù)以上動作10次。向前彎曲運(yùn)動方法坐在椅上，背伸直，頭向前向下低至膝部，使腹肌收縮；慢慢上升軀干并由鼻吸氣，擴(kuò)張上腹部；胸部保持直立不動，由口將氣慢慢吹出。胸部擴(kuò)張運(yùn)動：坐在椅上，將手掌放在左右兩側(cè)的最下肋骨上；吸氣，擴(kuò)張下肋骨，然后由口吐氣，收縮上胸部和下胸部；用手掌下壓肋骨，可將肺底部的空氣排出；重復(fù)以上動作10次。（2） 介紹用藥方法及預(yù)防知識：指導(dǎo)家長給患兒增加營養(yǎng)，多進(jìn)行戶外活動，多曬太陽，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防呼吸道感染，指導(dǎo)患兒及家長確認(rèn)哮喘發(fā)作的誘因，避免接觸可能的過敏原，去除各種誘發(fā)因素（如避免寒冷刺激、避免食入魚蝦等易致過敏的蛋白質(zhì)等），教會患兒及家長對病情進(jìn)行監(jiān)測，辨認(rèn)哮喘發(fā)作的早期征象、發(fā)作表現(xiàn)及掌握適當(dāng)?shù)奶幚矸椒?，教會患兒及家長選用長期預(yù)防與快速緩解的藥物，正確、安全用藥（特別是吸入技術(shù)），掌握不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對策；在適當(dāng)時候及時就醫(yī)，以控制哮喘嚴(yán)重發(fā)作。哮喘對患者、患者家庭及社會有很大的影響。但通過有效的哮喘防治教育與管理，建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系，可以實(shí)現(xiàn)哮喘臨床控制。哮喘防治教育是達(dá)到哮喘良好控制目標(biāo)最基本的環(huán)節(jié)。最新護(hù)理進(jìn)展一、 強(qiáng)調(diào)兒童哮喘個體化治療二、 長期控制治療方案的選擇吸入型SABA是目前最有效的緩解藥物，是各年齡段兒童急性哮喘的首選治療藥物。舒立達(dá)使用方法：打開外蓋：用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推動拇指直至蓋子完全打開。準(zhǔn)備吸藥：推開握住準(zhǔn)納器使吸嘴對著自己。向外推滑動桿直至發(fā)出咔噠聲。表明準(zhǔn)納器已做好吸藥的準(zhǔn)備。吸入藥物：先將氣慢慢呼出（不要對著吸嘴呼氣），再將吸嘴放入口中深深地平穩(wěn)地吸入藥物，切勿從鼻吸入。將準(zhǔn)納器從口中拿出。繼續(xù)屏氣約5-10秒鐘，然后