消化系統(tǒng)食管與胃腸道課件

第六章消化系統(tǒng)與腹膜腔第一節(jié)食管與胃腸道1貴醫(yī)附院影像科杜霞一、檢查技術(shù)——P161X線平片站立位，仰臥位，側(cè)臥位鋇劑造影檢查上消化道鋇餐，小腸鋇餐，結(jié)腸鋇灌腸。氣鋇雙重CT檢查常規(guī)CT檢查，CT小腸造影檢查，CT仿真結(jié)腸內(nèi)鏡MRI檢查常規(guī)上腹部MRI，小腸造影MRI，盆腔MRI超聲檢查2X線平片胃膈下游離氣體〔立位片〕——胃十二指腸穿孔小腸擴張腸袢+液氣平〔立位片〕——小腸梗阻結(jié)腸擴張腸袢——結(jié)腸梗阻3造影檢查食管稠鋇胃空腹，氣鋇雙重造影產(chǎn)氣粉+少量稀鋇小腸空腹，口服鋇劑造影，灌腸雙重比照造影結(jié)腸結(jié)腸清潔，肛門灌腸+氣鋇涂抹70-80%〔W/V〕硫酸鋇混懸液300ml+適量空氣45CT檢查食管管壁增厚，腔內(nèi)外腫瘤生長，縱隔淋巴結(jié)胃空腹，口服比照劑小腸腸壁增厚、腸腔內(nèi)外腫塊、腸管狹窄或梗阻、轉(zhuǎn)移結(jié)腸清潔+充氣低張仿真內(nèi)鏡6MRI檢查胃空腹+口服造影劑小腸空腹+小腸充分擴張結(jié)腸清潔+比照劑充盈仿真內(nèi)鏡7二、正常影像表現(xiàn)——P162正常解剖與X線表現(xiàn)8

食管(Esophagus)——P162正常解剖與X線表現(xiàn)9

正常解剖和圖像食管解剖：后縱隔內(nèi)胸椎及胸主動脈前方，起于C6水平，穿T10水平的食道裂孔，止于T11水平，與賁門相連。生理性高壓區(qū)：上、下括約肌正常壓跡：主動脈弓、左主支氣管、左心房壓跡粘膜皺襞：數(shù)條纖細而平行的條紋狀透亮影〔2-3mm〕順食管長軸縱向走行10正常解剖和圖像食管正常圖像〔不用掌握〕：三段：頸段、胸段〔上、中、下〕、腹段。三狹：食道入口、左主支氣管跨過處、膈食管裂孔處。運動：原發(fā)蠕動、繼發(fā)蠕動；第三收縮波111213141516胃(Stomach)與十二指腸(Duodenum)——P162正常解剖與Ⅹ線表現(xiàn)17

胃正常解剖與生理〔不用掌握〕胃的生理胃的解剖儲存消化轉(zhuǎn)運位于左上腹，上接食道，下續(xù)十二指腸。容量約1500ml1819胃正常Ｘ線表現(xiàn)

輪廓：胃小彎和胃竇大彎側(cè)光滑整齊胃底及胃體大彎輪廓常呈鋸齒狀蠕動：由胃體上部開始，同時可見多個蠕動波，胃竇可無蠕動波而呈整體向心性收縮運動排空:一般為2~4小時

形態(tài)：

牛角形、鉤形、長形、瀑布形202122牛角形胃鉤形胃23長形胃胃下垂24瀑布型胃25胃底粘膜胃竇粘膜26十二指腸正常解剖和生理〔不用掌握〕消化吸收內(nèi)分泌十二指腸的生理十二指腸的解剖上連幽門，下連空腸球部呈錐形，兩緣對稱，尖部指向右上前方，底部平整，幽門開口于底部中央降段中部內(nèi)緣為十二指腸大乳頭及胰管開口處27

十二指腸正常影像表現(xiàn)全程呈C形，分球部、降部、水平部和升部正常球部呈正幾何體形狀，輪廓光滑整齊球部粘膜皺襞為彼此平行的條紋狀透亮影，降部及以下呈羽毛狀，與空腸相同十二指腸乳頭：降部中段內(nèi)緣偶爾見圓形或橢圓形透明區(qū)，直徑不超過1.5cm282930313233小腸(Smallintestine)—P163正常解剖與Ⅹ線表現(xiàn)34

34正常解剖和生理〔不用掌握〕小腸的生理小腸的解剖消化吸收運動位置、形態(tài)。腸壁、粘膜。35353636正常Ｘ線造影表現(xiàn)空回腸無明確分界空腸位于左上中腹，環(huán)狀粘膜，蠕動活潑，常顯示為羽毛狀，鋇劑少時為雪花狀?；啬c皺襞少而淺，蠕動不活潑，輪廓光滑，常表現(xiàn)為管狀。小腸的蠕動是推進性運動，２~６小時鋇劑前端可達盲腸，7～9小時排空氣鋇雙重造影：充分擴張時，空腸寬4〔充氣4.5〕cm，回腸寬3.5〔充氣4〕cm腸壁厚：擴張時＜3mm3737383839394040414142424343結(jié)腸(Colon)——P164正常解剖與Ⅹ線表現(xiàn)4444正常解剖與生理〔不用掌握〕生理解剖吸收分泌運動位置：橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的位置及變化較大，升結(jié)腸、降結(jié)腸和直腸位置較固定結(jié)腸袋：辨識大腸的特征由右向左逐漸變淺變少大腸的蠕動為總體蠕動，24~48小時排空45454646正常影像表現(xiàn)大腸繞行于腹腔四周。結(jié)腸袋：結(jié)腸由半月皺襞形成不完全的間隔，充鋇時呈袋狀。右半結(jié)腸顯示多于左半結(jié)腸，乙狀結(jié)腸幾近消失。直腸沒有結(jié)腸袋。結(jié)腸的粘膜皺襞為縱、橫、斜三種方向交錯走行，但收縮時均表現(xiàn)為縱行腸壁厚：1-3mm47

正常結(jié)腸充盈相排鋇后顯示結(jié)腸正常粘膜相48495050515152525353三、根本病變表現(xiàn)X線造影檢查——P16454根本病變造影表現(xiàn)內(nèi)腔的改變：狹窄、擴張輪廓的改變：充盈缺損：鋇劑涂布的輪廓局限性內(nèi)凹的影像。龕影：鋇劑涂布的輪廓有局限性外突的影像。憩室：全層管壁局限向腔外膨出的囊袋狀影。55胃的龕影(軸位〕根本病變造影表現(xiàn)粘膜與皺襞的改變：破壞、增寬迂曲功能性改變：張力、蠕動、運動力、分泌功能62CT、MRI檢查腔壁局限性增厚和腫塊腔壁密度或信號異常系膜血管的改變和淋巴結(jié)異常63四、疾病診斷食道及胃腸道疾病診斷——P16564〔一〕食管癌——P165好發(fā)于40-70歲，男性進行性吞咽困難，胸段食管的中下段好發(fā)分型：增生型，潰瘍型，浸潤型65影像表現(xiàn)粘膜皺襞消失、中斷、破壞病變處管腔狹窄，輪廓不規(guī)那么，管壁僵硬，蠕動消失，其上方食管擴張腔內(nèi)充盈缺損，形狀不規(guī)那么不規(guī)那么的龕影，見于潰瘍型，龕周有不規(guī)那么充盈缺損6667食管中段局限性狹窄，粘膜破壞，管壁僵硬不規(guī)那么68潰瘍型顯示充盈缺損和龕影69CT可見管壁及周圍組織情況〔二〕食道靜脈曲張——P166病因：門靜脈高壓，常見于肝硬化臨床：嘔血、黑便，甚至失血性休克病理：大量血液經(jīng)胃冠狀靜脈和胃短靜脈，進入食管粘膜下靜脈和食管周圍靜脈叢，由奇靜脈而入上腔靜脈。最常見于食道下段膈裂孔上區(qū)70影像表現(xiàn)食管下段粘膜皺襞明顯增寬、迂曲，呈蚯蚓狀或串珠狀充盈缺損管壁邊緣呈鋸齒狀。隨病情開展，上述征象逐漸向上開展食管壁柔軟，伸縮自如，可與食管癌區(qū)別分度：輕-中-重7172食道下段靜脈曲張73CT可見相應(yīng)血管改變及肝硬化表現(xiàn)74思考圖像〔三〕胃、十二指腸潰瘍——P167臨床：好發(fā)于胃及十二指腸，后者發(fā)病率是前者的五倍，常見于20-50歲上腹部反復、周期、節(jié)律性疼痛病理：潰瘍從粘膜開始，侵及粘膜下層，可深達肌層/漿膜層，穿破時引起消化道穿孔。潰瘍口部周圍呈炎變、水腫。愈合過程中，有不同程度纖維組織增生、瘢痕形成75胃潰瘍直接征象之一：龕影1.直接征象：龕影：多見于胃小彎，切線位呈乳頭狀、錐狀，突出于胃腔外，邊緣光滑整齊，密度均勻，底部平整或稍不平。口部常有一圈粘膜水腫帶，依其范圍不同而表現(xiàn)不一樣76胃潰瘍直接征象之二：粘膜水腫粘膜線：龕影口部1-2mm寬的光滑整齊的透明線項圈征：透明帶寬0.5-1cm，形如一個項圈狹頸征：龕影口部明顯狹小，使龕影猶如具有一個狹長的頸粘膜糾集是良性潰瘍的又一特征。表現(xiàn)為粘膜皺襞向龕影均勻性糾集，正位觀時如車輻狀向龕口部集中，直達口部邊緣并逐漸變窄7778胃潰瘍病理標本示粘膜糾集79龕影及粘膜水腫80胃潰瘍直接征象：龕影切線位表現(xiàn)粘膜線良性潰瘍的特征表現(xiàn)之一：粘膜線81良性潰瘍的特征表現(xiàn)之二：項圈征82

龕影呈乳頭狀突向胃腔外龕影狹頸征良性潰瘍的特征表現(xiàn)之三：狹頸征83良性潰瘍的特征：龕影正位觀，粘膜皺襞均勻性糾集，如車輻狀向龕影口部集中且到達口部邊緣并逐漸變窄84良性潰瘍的特征：龕影側(cè)位觀，粘膜皺襞均勻性糾集，向龕影口部集中且到達口部邊緣并逐漸變窄

2.間接征象功能性改變：痙攣—表現(xiàn)為胃壁上的凹陷〔切跡〕分泌增加—鋇劑不易附著于胃壁胃蠕動增強或減弱，張力增高或減低，排空加速或減慢瘢痕性改變：胃的變形和狹窄，如“葫蘆胃〞、“蝸牛胃〞胃潰瘍間接征象85十二指腸潰瘍大局部發(fā)生在球部1.直接征象：龕影和球部恒久的變形龕影小，邊緣光滑、整齊軸位像上周圍常有一圈透明帶，或放射狀粘膜糾集球部變形由瘢痕收縮、粘膜水腫和痙攣造成〔山字形、三葉草形、葫蘆形、不規(guī)那么形等〕2.間接征象：激惹征〔鋇劑通過球部時，不易停留而迅速排出〕幽門痙攣、開放延遲胃內(nèi)分泌增多，張力和蠕動改變球部有固定壓痛86十二指腸球部潰瘍示意圖〔變形和龕影〕正常球部87龕影

龕周水腫透亮帶88龕周增粗的粘膜向龕影糾集

龕影及球部變形89〔四〕胃癌——P168好發(fā)于40-60歲，胃竇、小彎、賁門區(qū)常見上腹疼痛、吐咖啡色血液或柏油便、局部觸及腫塊分型：蕈傘型腔內(nèi)生長，外表凹凸不平浸潤型沿胃壁浸潤生長，侵犯胃壁各層使其僵硬潰瘍型深達肌層，形成大而淺的惡性潰瘍90X線表現(xiàn)進展期胃癌不規(guī)那么充盈缺損〔蕈傘型〕胃腔狹窄、胃壁僵硬→皮革胃龕影〔潰瘍型〕惡性龕影：位于胃輪廓內(nèi)，形狀不規(guī)那么，多呈半月型，外緣平直，內(nèi)緣不整齊而有多個尖角；周圍圍繞著寬窄不等的透明帶，稱環(huán)堤，其于尖角之間時形成指壓跡狀充盈缺損，統(tǒng)稱為半月綜合征粘膜皺襞破壞、消失或中斷，形態(tài)固定病變區(qū)蠕動消失早期胃癌局限于粘膜或粘膜下，雙重造影局部提示91胃底部充盈缺損胃體大彎側(cè)癌92皮革胃：浸潤型癌侵及全胃，造成胃腔變小，胃壁僵硬，形態(tài)固定不變93潰瘍型胃癌病理標本：示潰瘍、環(huán)堤及粘膜破壞、消失龕影環(huán)堤94潰瘍型胃癌：胃體部充盈缺損及胃輪廓內(nèi)龕影。以下圖為氣鋇雙重造影，龕影周圍粘膜皺襞破壞、消失，局部胃壁僵硬〔形態(tài)固定不變〕95潰瘍型胃癌：胃竇部充盈缺損及胃輪廓內(nèi)巨大龕影9697半月綜合征：潰瘍型胃癌示胃小彎側(cè)腔內(nèi)不規(guī)那么半月形龕影，外緣平直、內(nèi)緣不整齊并有多個尖角樣，其周圍見不規(guī)那么透亮環(huán)堤，環(huán)堤外表有指壓痕，其間可見裂隙征。胃竇部巨大惡性龕影

環(huán)堤尖角征指壓跡征半月綜合征9899

不均勻糾集，粘膜皺襞突然截斷，近龕口處呈杵狀、結(jié)節(jié)狀，或僵直變細。均勻糾集，達到龕影邊緣，粘膜皺襞愈近龕口愈細。龕影周圍不規(guī)則，可見環(huán)堤征及其尖角征、指壓征、裂隙征。（半月綜合征）光滑整齊，可有狹頸征、粘膜線、項圈征。龕影口部不規(guī)則形、扁平圓形、類圓形龕影形狀位于腔內(nèi)或部分腔內(nèi)突出于腔外龕影位置

惡性潰瘍

良性潰瘍X線表現(xiàn)胃良、惡性潰瘍的X線鑒別——P169100僵硬、蠕動消失柔軟、有蠕動波附近胃壁〔五〕腸癌——P169小腸腺癌好發(fā)于十二指腸及空腸表現(xiàn)為出血、梗阻、黃疸、腹部腫塊結(jié)直腸癌好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸腹部腫塊、便血、腹瀉、大便變形病理分型：增生型、浸潤型、潰瘍型

101影像表現(xiàn)小腸腺癌：腸管局限性環(huán)形狹窄；黏膜破壞；不規(guī)那么形的充盈缺損及龕影形成；狹窄段腸管僵硬，鋇劑通過受阻；近端腸腔有不同程度擴張。結(jié)腸癌：腸腔內(nèi)充盈缺損，輪廓不規(guī)那么腸管狹窄，粘膜皺襞破壞龕影，較大，形狀多不規(guī)那么，邊緣不整齊，周圍有充盈缺損和狹窄腸壁僵硬，結(jié)腸袋消失102103104105106乙狀結(jié)腸、直腸交界處狹窄回盲部不規(guī)那么狹窄回腸盲腸107直腸癌顯示不規(guī)那么形狀充盈缺損108109〔六〕胃腸道間質(zhì)瘤——P170臨床與病理：間葉組織來源；好發(fā)中老年人；胃和小腸多發(fā)；起源于胃腸壁粘膜下；可向腔內(nèi)或腔內(nèi)、外同時生長；邊界清楚，粘膜破壞不明顯110影像表現(xiàn)X線表現(xiàn)：一側(cè)腸壁上的局限性充盈缺損；邊緣光滑；與正常胃腸壁分界清；外表的黏膜皺襞被展平。血供豐富并染色明顯CT、MRI表現(xiàn)：胃腸壁起源，實性腫塊，直徑＜5CM，邊界清楚，密度趨向均勻，中度或明顯強化；較大腫塊可壞死、囊變111112113〔七〕胃腸道淋巴瘤——P170臨床與病理：分：原發(fā)性、繼發(fā)性起源于胃腸道粘膜下層的淋巴組織好發(fā)于胃、小腸回盲部，以管壁增厚、僵硬為主，腸梗阻輕，常伴有腸系膜及腹膜后淋巴結(jié)腫大，表現(xiàn)為腹痛、腫塊、消瘦114影像學表現(xiàn)X線表現(xiàn)：粘膜皺襞改變；彌漫多發(fā)小結(jié)節(jié)狀充盈缺損；龕影；胃腸壁柔軟，內(nèi)腔狹窄不明顯CT和MRI表現(xiàn)：胃腸壁增厚明顯，