特種設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)與事故調(diào)查

中國特種設(shè)備檢測(cè)研究院國家質(zhì)檢總局特種設(shè)備事故調(diào)查處理中心吳旭正2013.09.03北京淺談特種設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)與事故調(diào)查2024/1/10AQSIQ2

內(nèi)容一、特種設(shè)備及事故情況二、淺談特種設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)三、事故案例分析四、幾個(gè)注意問題2024/1/10AQSIQ3一、特種設(shè)備及事故情況（一）特種設(shè)備情況2024/1/10AQSIQ4（一）特種設(shè)備情況1.特種設(shè)備的范圍

特種設(shè)備是指涉及生命安全、危險(xiǎn)性較大的承壓和載人設(shè)備、設(shè)施。

納入安全監(jiān)察范圍的設(shè)備、設(shè)施有:鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機(jī)械、客運(yùn)索道、大型游樂設(shè)施、場(chǎng)（廠）內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛等八類。

2024/1/10AQSIQ52.特種設(shè)備的作用特種設(shè)備是國民經(jīng)濟(jì)建設(shè)的重要基礎(chǔ)設(shè)備：——

鍋爐已經(jīng)成為工業(yè)生產(chǎn)的“心臟”?！?/p>

石化裝置中壓力容器和壓力管道比重高達(dá)

40%以上。——

長輸管道是第五大運(yùn)輸工具?！?/p>

起重機(jī)械是主要產(chǎn)業(yè)的“骨干”。2024/1/10AQSIQ62.特種設(shè)備的作用特種設(shè)備是與人民群眾生活密切相關(guān)的基礎(chǔ)設(shè)施：——

電梯已經(jīng)成為人民生活不可或缺的代步工具?！?/p>

氣瓶作為最常見的壓力容器進(jìn)入千家萬戶。——

燃?xì)鈮毫艿酪呀?jīng)成為城市的“生命線”?！?/p>

客運(yùn)索道、游樂設(shè)施是人們享受現(xiàn)代生活的重要載體。3.特種設(shè)備數(shù)量

我國是世界上特種設(shè)備擁有量較多的國家之一。截至2012年底，全國特種設(shè)備總量達(dá)821.67萬臺(tái),比2011年上升12.7%鍋爐63.53萬臺(tái)，壓力容器271.82萬臺(tái)，電梯245.33萬臺(tái)，起重機(jī)械190.94萬臺(tái)，場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛48.29萬輛，客運(yùn)索道845條，大型游樂設(shè)施1.67萬臺(tái)（套）。另有氣瓶13880.84萬只，壓力管道85.13萬公里。

2024/1/10AQSIQ72024/1/10AQSIQ8特種設(shè)備總量共821.67萬臺(tái),另有氣瓶1.388億只，壓力管道85.13萬公里。2012年特種設(shè)備總體情況2024/1/10AQSIQ9一、特種設(shè)備及事故情況（二）事故情況2024/1/10AQSIQ10（二）事故情況

——承壓類特種設(shè)備具有爆炸、有毒介質(zhì)泄漏等危險(xiǎn)性。——機(jī)電類特種設(shè)備具有失穩(wěn)、失效、倒塌、人員滯留等危險(xiǎn)性。

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2012年事故情況

2012年全國共發(fā)生各類特種設(shè)備事故228起，死亡292人，受傷354人，與2011年相比，事故總起數(shù)減少47起，下降17.1%；死亡人數(shù)減少8人，下降2.7%；受傷人數(shù)增加22人，上升6.6%。2024/1/10AQSIQ122008-2012年萬臺(tái)設(shè)備事故死亡人數(shù)趨勢(shì)圖2012年萬臺(tái)設(shè)備死亡率為0.517，比上一年下降13.11%，2012年事故情況事故總體呈穩(wěn)中有降態(tài)勢(shì)鍋爐、壓力容器、氣瓶、電梯、起重機(jī)械、場(chǎng)（廠）車、大型游樂設(shè)施事故起數(shù)同比減少；壓力管道、客運(yùn)索道減少事故起數(shù)同比增加；鍋爐、壓力容器、電梯、場(chǎng)（廠）內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛、大型游樂設(shè)施死亡人數(shù)同比減少；氣瓶、壓力管道、起重機(jī)械事故死亡人數(shù)同比增加。2024/1/10AQSIQ132024/1/10AQSIQ14

2012年事故情況鍋爐事故29起，壓力容器事故26起，氣瓶事故26起，壓力管道事故8起，電梯事故42起，起重機(jī)械事故76起，場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛事故17起，客運(yùn)索道事故2起，大型游樂設(shè)施事故2起。二、淺談特種設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)

社會(huì)責(zé)任：法規(guī)要求：安全責(zé)任：法規(guī)出臺(tái)情況：條例、總局令、技術(shù)規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（三套書以事故劃分：前、中、后）機(jī)構(gòu)設(shè)立，公益性性質(zhì)，行業(yè)地位，權(quán)責(zé)一致；《條例》、《檢規(guī)》責(zé)任內(nèi)容明確，履職履責(zé)；對(duì)社會(huì)負(fù)責(zé)，單位負(fù)責(zé)，自己負(fù)責(zé)2024/1/10AQSIQ152024/1/10AQSIQ16（一）風(fēng)險(xiǎn)帶來的事故（后果分析）1、大型、高參數(shù)特種設(shè)備事故（上海600噸起重機(jī)事故、大連中石油管道事故）2、公眾聚集場(chǎng)所特種設(shè)備事故（深圳華僑城游樂設(shè)施事故）3、社會(huì)影響加大特種設(shè)備事故（北京地鐵7.5電梯事故）特種設(shè)備事故風(fēng)險(xiǎn)

蘭州石化爆炸事故（2010.1.7）2024/1/10AQSIQ172024/1/10AQSIQ18上海滬東造船廠600噸起重機(jī)事故

（2008.5.30）2024/1/10AQSIQ192024/1/10AQSIQ20甘肅酒泉1000噸流動(dòng)起重機(jī)事故（2011.10.10）大連中石油管道燃燒事故

（2010.7.16）2024/1/10AQSIQ242024/1/10AQSIQ252024/1/10AQSIQ26深圳華僑城游樂設(shè)施事故

（2010.6.29）2024/1/10AQSIQ27北京地鐵電梯2011.7.5事故2024/1/10AQSIQ29（二）事故風(fēng)險(xiǎn)的防范（概率分析）與應(yīng)對(duì)

低參數(shù)的鍋爐、壓力容器、氣瓶、起重機(jī)械和場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛，量大面廣安全措施簡(jiǎn)單、小型和私企，安全管理水平低、人員素質(zhì)差，監(jiān)管難度大，事故概率高。

老舊管道和電梯事故概率高。2024/1/10AQSIQ301、事故前，監(jiān)督檢查、許可，預(yù)防關(guān)口前移；檢驗(yàn)；預(yù)警（建立應(yīng)急體系、預(yù)案、專家、隊(duì)伍、器材，演習(xí)）2、事故中，響應(yīng)（參謀部，出主意、出預(yù)案、出專家、出信息）；應(yīng)對(duì)媒體（廣東電梯、合肥游樂設(shè)施、北京電梯）3、事故后，調(diào)查處理（重點(diǎn)，課件發(fā)學(xué)員）2024/1/10AQSIQ31二、工作風(fēng)險(xiǎn)（外部因素、內(nèi)部因素）（一）風(fēng)險(xiǎn)來源1、社會(huì)條件（外部因素）：初級(jí)階段、誠信體系不健全、質(zhì)量安全意識(shí)不強(qiáng)、安全投入不足、主被動(dòng)違規(guī)行為屢禁不止。2、法規(guī)因素：特種設(shè)備安全法出臺(tái)，2014年1月日起實(shí)施（第94條包含13款）；條例有待完善，壓力管道設(shè)計(jì)、安裝和使用以及特種設(shè)備報(bào)廢存在空白或上位法不覆蓋，人機(jī)配比不足（50臺(tái)/人現(xiàn)在700臺(tái)/人）

2024/1/10AQSIQ323、（內(nèi)部因素）監(jiān)管職責(zé)：范圍過寬、內(nèi)容過細(xì)、擔(dān)責(zé)過度，存在錯(cuò)位、缺位現(xiàn)象，壓力管道存在相關(guān)部門職責(zé)不清條規(guī)。規(guī)定職責(zé)、限制性規(guī)定、道義、人機(jī)比不適應(yīng)。監(jiān)管方式：行政多，法律、經(jīng)濟(jì)、科技綜合手段少，許可項(xiàng)目過多過細(xì)，市場(chǎng)機(jī)制作用發(fā)揮不夠；風(fēng)險(xiǎn)管理、分類監(jiān)管、動(dòng)態(tài)監(jiān)管措施不完善，監(jiān)管效率低，效果不好。監(jiān)管行為：重實(shí)體，輕程序的問題存在，表現(xiàn)在不按程序?qū)嵤┬姓S可、違反法定程序執(zhí)法、檢驗(yàn)程序不規(guī)范。（鐵嶺鋼水包墜落事故）2024/1/10AQSIQ33（二）應(yīng)對(duì)：回歸監(jiān)察本位，弄清法律法規(guī)及各項(xiàng)條規(guī)規(guī)定的責(zé)任，認(rèn)真履職、設(shè)置高壓線、注意保護(hù)（上海怡海浴室鍋爐事故）。2024/1/10AQSIQ34監(jiān)察隊(duì)伍：參差不齊，在編少、業(yè)務(wù)水平低，交流過于頻繁檢驗(yàn)隊(duì)伍：人機(jī)矛盾突出、人員素質(zhì)、報(bào)告準(zhǔn)確性、轉(zhuǎn)包、現(xiàn)場(chǎng)安全（安徽檢驗(yàn)事故）三、隊(duì)伍風(fēng)險(xiǎn)2024/1/10AQSIQ35（一）隊(duì)伍不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)：

任務(wù)越來越重，責(zé)任追究越來越嚴(yán)；工作壓力、責(zé)任壓力大，基層隊(duì)伍不穩(wěn)定。（二）隊(duì)伍能力不高的風(fēng)險(xiǎn)

輪崗過于頻繁，專業(yè)技術(shù)型監(jiān)察人員比例下降，能力難以保證；技術(shù)機(jī)構(gòu)安全投入不足，技術(shù)、設(shè)備、專業(yè)人員、檢驗(yàn)檢測(cè)能力有待提升。2024/1/10AQSIQ36（三）隊(duì)伍行風(fēng)不過硬的風(fēng)險(xiǎn)有的地方有創(chuàng)收指標(biāo)，亂收費(fèi)、亂罰款。個(gè)別人員刁難企業(yè)、吃拿卡要，損壞形象（四）應(yīng)對(duì)：加強(qiáng)廉政、安全教育，對(duì)癥采取從體制機(jī)制上采取措施三、事故案例分析1、《鐵嶺鋼水包墜落事故》（玩忽職守）2、《上海鍋爐事故》（報(bào)告錯(cuò)誤）3、《青島鍋爐事故》（瀆職失職）4、《安徽檢驗(yàn)事故》《蘭州容器試驗(yàn)事故》（自身安全）5、《貴州管道爆炸》（老舊設(shè)備）、《西南天然氣管道爆炸》（檢修程序）、《湖南罐車軟管破裂事故》（安全附件）6、電梯事故（應(yīng)對(duì)媒體）2024/1/10AQSIQ372024/1/10AQSIQ38

四、幾個(gè)注意問題（責(zé)任追究強(qiáng)調(diào)的是職責(zé)到位與否）1、安全監(jiān)察與檢驗(yàn)行政：依法行政、不作為、亂作為、工作程序及其處理到位、工作記錄檢驗(yàn)：機(jī)構(gòu)為民事主體、法定檢驗(yàn)等同行政委托、記錄報(bào)告承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，被監(jiān)督、檢驗(yàn)及報(bào)告者承擔(dān)法律責(zé)任，客觀嚴(yán)謹(jǐn)2、事故調(diào)查（上下左右協(xié)調(diào)、程序嚴(yán)密、證據(jù)鏈條完整、工作的可追蹤性、結(jié)論的確定性）2024/1/10AQSIQ393、相關(guān)事故的報(bào)告區(qū)別關(guān)鍵點(diǎn)事故調(diào)查報(bào)告技術(shù)分析報(bào)告鑒定報(bào)告單位事故調(diào)查組技術(shù)調(diào)查組檢驗(yàn)單位組織政府或有關(guān)部門及專家組成的臨時(shí)性組織有關(guān)部門及專家組成的臨時(shí)性組織法人機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)象對(duì)政府和公眾負(fù)責(zé)對(duì)事故調(diào)查組負(fù)責(zé)對(duì)委托人負(fù)責(zé)工作內(nèi)容組織全面調(diào)查事故過程，綜合分析事故原因，確定事故性質(zhì)，提出事故責(zé)任承擔(dān)者及處理建議，提出預(yù)防措施組織從技術(shù)方面進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng)勘查，論證事故發(fā)生經(jīng)過，分析事故發(fā)生的技術(shù)原因以及所涉及的管理原因。提出技術(shù)責(zé)任承擔(dān)者，提出預(yù)防措施對(duì)委托物進(jìn)行檢驗(yàn)、試驗(yàn)，提出對(duì)委托物的鑒定結(jié)論報(bào)告格式按115號(hào)令格式內(nèi)容，核心為技術(shù)分析報(bào)告基本按115號(hào)令格式，但不必提出對(duì)責(zé)任人員處理意見按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定或該機(jī)構(gòu)規(guī)定格式報(bào)告處理提出事故調(diào)查報(bào)告，由政府或授權(quán)部門批復(fù)處理向事故調(diào)查組提交技術(shù)分析報(bào)告，作為事故調(diào)查報(bào)告的組成部分向委托人提出鑒定