圍術期肺栓塞的診斷和防治課件

圍術期肺栓塞的

診斷和防治

304臨床部麻醉科

圍術期肺栓塞的診斷和防治

肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征其中，83%的栓子是血栓，故也稱肺血栓栓塞癥（pulmonaryThromboembolism,PTE）

圍術期肺栓塞的診斷和防治

栓子來源：靜脈血栓（83%）主要來源于下肢和腹腔深靜脈的血栓其它（17%）：脂肪栓塞—骨折、骨科手術（3%）羊水栓塞—分娩（<1%）氣栓—坐位頭顱手術（<1%）瘤栓—下腔靜脈瘤栓形成（13%）圍術期肺栓塞的診斷和防治

流行病學圍術期肺栓塞的診斷和防治對肺栓塞的認識現(xiàn)狀

進入21世紀以來,認為我國肺栓塞很少見的錯誤看法已在逐漸減少，已被日漸重視，在宣傳教育上已日益廣泛及深入。圍術期肺栓塞的診斷和防治發(fā)病率：美國：每年65萬名美國人發(fā)生PE（3.5‰）

6萬人死于PE(高血壓、心肌梗塞之后)歐洲：年發(fā)病率0.5‰-1‰國內(nèi)：缺乏詳盡的統(tǒng)計數(shù)據(jù)（發(fā)病率低？）歐美人種易發(fā)？飲食習慣不同？

發(fā)病相近，誤、漏診過多？圍術期肺栓塞的診斷和防治死亡率（極高）美國：10%的急性肺栓塞病人在1小時內(nèi)死亡日本：8%的急性肺栓塞病人2小時內(nèi)死亡圍術期肺栓塞的診斷和防治

協(xié)和醫(yī)院1996-2004年診斷肺栓塞共303例,發(fā)生在大小手術后的50例(16.5%),死亡14例(病死率28.0%),發(fā)生于術后第1-14天,以術后第3-4天最常見圍術期肺栓塞的診斷和防治

第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院1986年12月至2000年12月尸檢430例，術后因肺動脈栓塞猝死7例（1.63%）。圍術期肺栓塞的診斷和防治

肺栓塞的特點是三高：高發(fā)病率，高誤診、漏診率，高死亡率。如果可以及時、正確診斷肺栓塞，死亡率可降至2%-8%。圍術期肺栓塞的診斷和防治肺栓塞發(fā)生的危險因素心臟病惡性腫瘤肥胖糖尿病高齡下肢靜脈曲張下肢制動手術及外傷妊娠、分娩、避孕藥圍術期肺栓塞的診斷和防治分類（按可診斷范圍）無臨床癥狀肺栓塞——臨床不能診斷伴輕微臨床癥狀肺栓塞——幾乎不能診斷有明顯臨床癥狀肺栓塞——臨床可診斷急性廣泛型肺栓塞（死亡率極高）急性亞廣泛型肺栓塞慢性肺栓塞（伴肺動脈高壓）圍術期肺栓塞的診斷和防治急性肺栓塞的病理生理圍術期肺栓塞的診斷和防治正常右室右室擴張和衰竭巨大肺栓塞圍術期肺栓塞的診斷和防治

肺栓塞引起的血流動力學改變圍術期肺栓塞的診斷和防治

PE的病理生理學變化：肺血管床的橫截面積突然減少加上神經(jīng)體液因素和低氧血癥所致肺血管痙攣，右心后負荷劇增，肺動脈高壓，導致右心衰肺血管痙攣、堵塞和體液因素所致肺血管收縮致V/Q比值失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥而左心前負荷降低，充盈不全，出現(xiàn)心源性休克圍術期肺栓塞的診斷和防治低氧血癥的發(fā)生機制圍術期肺栓塞的診斷和防治肺動脈高壓

引起臨床肺動脈壓升高,需要解剖學25%-30%的血管床堵塞。既往無心肺疾病，又有正常壁厚的右室，肺動脈平均壓以40mmHg為界線，超出該界線以上的后負荷可造成右室擴大，三尖瓣關閉不全，急性右心衰竭，心搏出量下降。圍術期肺栓塞的診斷和防治肺栓塞的血栓來源圍術期肺栓塞的診斷和防治肺栓塞的病理生理學肺栓塞肺動脈堵塞肺動脈收縮肺動脈高壓神經(jīng)體液因素支氣管收縮通氣流失衡/血低氧血癥休克心搏量降低急性肺心病圍術期肺栓塞的診斷和防治臨床表現(xiàn)及診斷圍術期肺栓塞的診斷和防治肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難氣短伴胸痛或胸悶咯血突發(fā)暈厥低氧血癥猝死圍術期肺栓塞的診斷和防治臨床表現(xiàn)：取決于栓子的大小和肺血循環(huán)狀態(tài),無特異性臨床表現(xiàn)癥狀:突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥呼吸困難——多為靠近中心部的PE引起胸痛——遠端栓子刺激胸膜所致暈厥——腦動脈供血減少、心律失常、迷走反射圍術期肺栓塞的診斷和防治體征:呼吸頻快(>16次/分)

心動過速(>100次/分)

低血壓肺動脈第二音亢進紫紺全身麻醉狀態(tài)下，主要表現(xiàn)為突發(fā)的無誘因的低氧血癥、循環(huán)異常圍術期肺栓塞的診斷和防治

生化學檢查:

乳酸脫氫酶升高白細胞增加、血沉加快凝血及纖溶系統(tǒng)異常

血漿D-二聚體

圍術期肺栓塞的診斷和防治D-二聚體（D-dimer）

人體一旦出現(xiàn)血栓，纖溶酶原即被激活，血栓的主要成分纖維蛋白即開始溶解成多種可溶片段，D-二聚體為其中具有代表性的特異蛋白片段，是已交聯(lián)的纖維蛋白的降解產(chǎn)物，它的生成和增減一方面預示體內(nèi)有血栓形成，另方面也能為我們提示血栓溶解的進程，早期檢測D-二聚體是栓塞性疾病一個非?？煽康脑\斷指標，其敏感性為92%，特異性為87%。（正常值0.5μg/ml）圍術期肺栓塞的診斷和防治

溶栓二聚體（D-Dimer,D-D）

D-D是血漿中交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，升高提示體內(nèi)血栓存在，正常參考值為<500μg/L。

D-D診斷PE敏感性高，特異性低，不能區(qū)分PE、深靜脈血栓，甚至感染、腫瘤等?？勺鳛榕R床初步篩查試驗，D-D陰性基本可排除PE。臨床上觀察療效的一個指標，D-D下降提示臨床治療有效。圍術期肺栓塞的診斷和防治動脈血氣分析:

低氧血癥肺泡-動脈氧分壓差增大圍術期肺栓塞的診斷和防治

X線胸片肺血管征象改變-近端肺動脈擴張,擴張的肺動脈突然變細;肺血流減少、透光度增加患側(cè)膈肌抬高肺炎樣浸潤狀陰影和肺不張等肺實質(zhì)性改變有近20%患者X線胸片無異常發(fā)現(xiàn)圍術期肺栓塞的診斷和防治心電圖既往認為僅有部分PE患者心電圖異常目前認為，幾乎所有有癥狀的急性PE患者，心電圖都會有不同程度的改變，因此心電圖對肺栓塞的診斷具有比較重要的價值肺栓塞最為常見的心電圖表現(xiàn)為SI加深，QⅢ出現(xiàn)及TⅢ倒置，胸前導聯(lián)V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導阻滯圍術期肺栓塞的診斷和防治

上述異常心電圖尤其應注意與冠心病不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗塞鑒別：年齡較大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同時心電圖一些導聯(lián)出現(xiàn)T波改變，易首先考慮為“冠心病、心絞痛”，但是肺栓塞多伴有不同程度的呼吸困難，血氣分析及放射性核素肺掃描常常能有助于診斷由于PE心電圖表現(xiàn)呈一過性，因此應該動態(tài)觀察心電圖變化圍術期肺栓塞的診斷和防治超聲心動圖右心擴大右室壁運動異常肺動脈擴張及肺動脈內(nèi)血栓(經(jīng)食道超聲敏感性更高一些,但也僅限于葉肺動脈近端的血栓)圍術期肺栓塞的診斷和防治CT檢查(螺旋CT)為近些年肺栓塞診斷的新進展，可清晰地顯示血管樹肺梗塞時，可表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損對主干、葉、段肺動脈的栓塞，診斷率高(100%）對細小肺動脈的分支，診斷率稍低，不過，與機器性能關系更為密切圍術期肺栓塞的診斷和防治

螺旋CT診斷肺栓塞的征象直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗塞及軌道征間接征象：主肺動脈、左、右肺動脈擴張，血管斷面細小、缺支，肺灌注期馬賽克征，肺梗死灶等螺旋CT正常不能除外亞段水平的梗塞圍術期肺栓塞的診斷和防治

放射性核素肺掃描肺灌注顯像:靜脈注射放射性核素標記微粒,顯像為局部的血流缺損(敏感性高、但特異性低)肺通氣顯像:吸入放射性惰性氣體,顯像為無通氣缺損兩者相結合,提高診斷率圍術期肺栓塞的診斷和防治

磁共振（MR）造影增強磁共振血管成像（MRA）可較清楚地顯示肺動脈7-8級分支內(nèi)的栓子部分學者認為MRA+CTA將共同取代X線肺動脈造影而成為PE的“金標準”圍術期肺栓塞的診斷和防治肺血管造影（PE診斷的金標準）多經(jīng)股靜脈穿刺,也可選擇頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈表現(xiàn)為肺動脈的完全阻塞和充盈缺損在行導管溶栓、導管吸栓和導管碎栓等介入治療時,也必須先行肺動脈造影以確定血栓的位置和大小圍術期肺栓塞的診斷和防治

肺動脈造影診斷依據(jù)肺血管截斷或固定的管腔內(nèi)充盈缺損；局限性肺葉或肺段區(qū)血管紋理減少，呈局限性的少血透亮區(qū)；肺動脈和靜脈血流減少、消失、延遲；血管“修剪征”：肺段區(qū)域內(nèi)有多發(fā)小栓子。

后3項為間接征象，其診斷價值尚有待證實圍術期肺栓塞的診斷和防治

臨床懷疑肺栓塞（癥狀、體征）心電圖異常血氣異常鑒別診斷考慮肺栓塞D-dimer圍術期肺栓塞的診斷和防治D-dimer<500ul/L除外急性肺栓塞>500ul/L1、下肢靜脈檢查--評價深靜脈

2、超聲心動----評價心功能核素肺通氣-灌注或者sCT不能確定陰性陽性肺動脈造影圍術期肺栓塞的診斷和防治

治療圍術期肺栓塞的診斷和防治目的和原則

目的:維護生命體征的穩(wěn)定;使肺血流再通;并防止其進一步發(fā)展成慢性肺栓塞原則:糾正右心功能不全、糾正低氧血癥、治療低血壓同時進行抗凝、溶栓治療當藥物治療難以奏效時,選擇介入治療或外科治療圍術期肺栓塞的診斷和防治

急救治療

循環(huán)支持:容量補充多巴胺：5-10ug/kg/min多巴酚丁胺3-10ug/kg/min去甲腎上腺素0.2-2ug/kg/min

MAP>80mmHg,CI>2.5L/m2,尿量>50ml/h圍術期肺栓塞的診斷和防治

急救治療

呼吸支持鼻導管吸氧解除支氣管痙攣:β2受體激動劑、氨茶堿等需機械通氣的病人,需注意正壓通氣對循環(huán)功能的影響圍術期肺栓塞的診斷和防治

抗凝治療

目的:預防肺動脈血栓出現(xiàn)血栓延伸抑制血栓形成中引起的神經(jīng)、體液因子釋放阻止靜脈血栓的發(fā)展圍術期肺栓塞的診斷和防治抗凝藥物

普通肝素:首次5000單位,靜脈注射,此后500-1000單位/小時持續(xù)靜滴,將APTT延長至對照值的1.5-2倍使用時間為7-10天可明顯提高PE的生存率圍術期肺栓塞的診斷和防治肝素使用的禁忌癥腦出血消化道出血的急性期顱內(nèi)動靜脈畸形相對禁忌癥既往有出血性疾病產(chǎn)后大手術后另外,肝腎功能不全者,減量使用圍術期肺栓塞的診斷和防治抗凝藥物

低分子肝素4000-8000單位,皮下注射,2次/日對血小板功能影響小出血傾向發(fā)生少個體差異小圍術期肺栓塞的診斷和防治抗凝藥物

華法令主要目的在于預防PE復發(fā)、預防靜脈血栓的延伸起效慢,2-3天副作用也是出血,另外對妊娠初期胎兒發(fā)育有影響圍術期肺栓塞的診斷和防治溶栓治療

適應癥:廣泛型急性肺栓塞(兩支以上肺葉動脈或相當范圍)非廣泛型急性肺栓塞伴較嚴重循環(huán)呼吸功能異常,抗凝治療無效

圍術期肺栓塞的診斷和防治

溶栓治療

禁忌癥消化道潰瘍伴出血近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血腦血管疾病或脊髓疾病術后其他活動性內(nèi)出血圍術期肺栓塞的診斷和防治溶栓治療的禁忌證

相對禁忌證

控制不好的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)10天內(nèi)大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史、胃腸道出血、嚴重外傷史等1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術2月內(nèi)出血性中風

圍術期肺栓塞的診斷和防治溶栓藥物組織纖溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小時內(nèi)靜脈滴注鏈激酶:負荷量25萬單位,30分靜脈注射,然后10萬單位/h,連續(xù)24h靜脈給藥尿激酶:負荷量4400單位/kg,10分靜脈注射,然后4400單位/kg/h,連續(xù)12-24h靜脈給藥圍術期肺栓塞的診斷和防治PE介入治療的適應癥急性廣泛型肺栓塞伴血流動力學不穩(wěn)定,特別是有心源性休克或右心功能不全患者藥物溶栓療法失敗或具有禁忌前提條件是具有實施介入治療的專業(yè)隊伍.圍術期肺栓塞的診斷和防治PE的介入治療導管溶栓術導管吸栓術局部機械消散術導管、導絲碎栓術圍術期肺栓塞的診斷和防治導管內(nèi)溶栓：理論上肺動脈內(nèi)局部用藥比經(jīng)靜脈的全身用藥有優(yōu)勢，其起效迅速、所需劑量較小但有作者對比了導管到達血栓處溶栓與靜脈溶栓的療效，發(fā)現(xiàn)血栓溶解的速度及肺動脈壓的下降在兩組無顯著性差異圍術期肺栓塞的診斷和防治肺動脈內(nèi)局部用藥特別是小劑量時可減少出血并發(fā)癥但局部治療的不利方面是需要通過肺動脈導管,而后者增加了出血的危險性,故現(xiàn)已多采用外周靜脈給藥方法圍術期肺栓塞的診斷和防治

導絲引導下導管血栓搗碎術：ThomasSR報告可用旋轉(zhuǎn)豬尾導管進行碎栓。ZwaanM進行了一組體外實驗包括4種裝置：豬尾導管、clotbuster、Hydrolyser導管以及改良的hydrolyser導管，結果發(fā)現(xiàn)在肺栓塞的治療中，這4種裝置均有效。豬尾導管雖然較簡便，但同其它三種裝置比較而言，它相對費時、粉碎栓子的效果弱。該作者認為4種裝置hydrolyser導管是最有希望的

圍術期肺栓塞的診斷和防治

局部機械消散術：AmplatzThrombectomyDevice(ATD)是一種機械性的血栓切除裝置，利用再循環(huán)式裝置可以將血栓塊溶解成13微米的微粒應用ATD進行的肺動脈血栓切除術適用于中心型栓子，對新鮮血栓有較好療效且無需完全溶解血栓近來英國學者報道在對5例大面積PE患者的治療中有4例患者臨床癥狀改善，1例死于無關的并發(fā)癥圍術期肺栓塞的診斷和防治手術中發(fā)生急性肺栓塞

圍術期肺栓塞的診斷和防治病例1

男性，54歲，因右脛骨骨折在硬膜外麻醉下行切開復位內(nèi)固定術。切開達肌層時患者血壓下降，同時煩躁，訴胸悶，嘔吐，面色發(fā)紫，大汗淋漓，面罩加壓給氧，加快輸液，給麻黃素，效果不佳，緊急氣管插管后控制呼吸，血壓仍繼續(xù)下降，心跳幾近停止。緊急行心肺復蘇同時加強腦保護?？紤]可能有肺栓塞，馬上行相關檢查。確診后行溶栓治療，預后良好。圍術期肺栓塞的診斷和防治圍術期肺栓塞的診斷和防治圍術期肺栓塞的診斷和防治圍術期肺栓塞的診斷和防治D-二聚體〉=2μg/ml超聲心動圖示右心明顯擴大，肺動脈壓力50mmHg。圍術期肺栓塞的診斷和防治病例2

女性，53歲，因?qū)m頸息肉在硬膜外麻醉下截石位行宮腔鏡檢查電切術。手術進行一小時余，患者突然主訴惡心，即刻出現(xiàn)紫紺，隨之意識消失，SpO2迅速下降，隨之出現(xiàn)心律失常，面罩加壓給氧無效，緊急氣管插管后肺內(nèi)壓力極高，此時堅持加壓給氧并使用所有心肺復蘇措施，同時考慮有肺栓塞可能即請有關科室協(xié)助檢查。確診后行溶栓治療，預后良好。圍術期肺栓塞的診斷和防治急性肺栓塞發(fā)作時的心電圖圍術期肺栓塞的診斷和防治D-二聚體=13.9

μg/mlUCG顯示右室擴大，肺動脈壓91mmHg圍術期肺栓塞的診斷和防治溶栓后的心電圖圍術期肺栓塞的診斷和防治圍術期肺栓塞的診斷和防治兩個病例的共同特點是————————————————中年，偏胖，平日身體較好（ASAI-II級）椎管內(nèi)麻醉起病突然都有比較典型的心電圖、心動超聲、胸片、D-二聚體的改變?nèi)芩ㄖ委熈⒏鸵娪皣g期肺栓塞的診斷和防治病例可能的誘發(fā)因素骨折后臥床，本身可能存在血栓，上驅(qū)血帶之后血栓脫落至右心手術電燒過程中產(chǎn)生的血凝塊或壞死組織在高壓沖洗下進入血竇，經(jīng)由子宮靜脈進入右心兩個兩個兩個兩個兩個兩個圍術期肺栓塞的診斷和防治鑒別診斷

除去麻醉因素，術中可以引起猝死的：急性心梗心絞痛病史，心梗的心電圖表現(xiàn)，心肌酶升高，心律失常發(fā)生率較高。電解質(zhì)紊亂術前有消化道疾患，長期進食受限或禁食、洗腸，水電平衡失調(diào)，術前即有酸中毒、急慢性腎衰等，術中有心電圖改變。圍術期肺栓塞的診斷和防治輔助檢查心電圖超聲心動圖胸片D-二聚體核素肺(通氣灌注)V/Q顯象螺旋CT肺動脈造影圍術期肺栓塞的診斷和防治

血氣分析是麻醉醫(yī)生最好的監(jiān)測工具，理論上也是診斷肺栓塞有力的佐證。但我們在實際工作中往往來不及取樣，兩例病人都是在氣管插管加壓給氧后才查的血氣，所以血氣值對于判斷術中肺栓塞并不典型。圍術期肺栓塞的診斷和防治溶栓前后超聲心動圖的變化圍術期肺栓塞的診斷和防治治療

心肺腦復蘇

氣道血壓心率、心律肺、腎、腦的保護圍術期肺栓塞的診斷和防治治療藥物治療肝素（普通、低分子）尿激酶、鏈激酶重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）圍術期肺栓塞的診斷和防治溶栓以后的出血問題有報道溶栓后消化道出血死亡有文獻報道10日之內(nèi)外科手術為溶栓相對禁忌以上發(fā)生的2例均在手術后即刻溶栓圍術期肺栓塞的診斷和防治幾點體會麻醉中仔細觀察病人的每一點變化這是麻醉醫(yī)生的責任所在。有些事不是不會或不能處理，而是沒有發(fā)現(xiàn)，痛失搶救時機，這都是有血的教訓的。圍術期肺栓塞的診斷和防治有強烈的“栓塞”意識在不斷的強化教育中，大家逐步培養(yǎng)起這種“栓塞”意識，因為在術中發(fā)生急性肺栓塞，根本沒有時間去分析，有時是“下意識”的行為。圍術期肺栓塞的診斷和防治有熟練的處理技能這是對麻醉醫(yī)生平時基本技能的檢驗。心肺腦復蘇必須相當熟練，包括氣管插管、各種血管活性藥的使用，肺水腫的處理，腦保護腎保護等等。圍術期肺栓塞的診斷和防治有各專業(yè)科室的配合這是毋庸置疑的。沒有心電圖室、超聲科、放射科留住可貴的資料，就無法進行后續(xù)治療，而沒有內(nèi)科的治療，也不可能有病人良好的轉(zhuǎn)歸。圍術期肺栓塞的診斷和防治急性肺栓塞的預防圍術期肺栓塞的診斷和防治

PE特點(三高)

發(fā)病率高、死亡率高、治療費用高但具有很好的可預防性,被稱為最可預防的致命性心血管疾病圍術期肺栓塞的診斷和防治深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞,是一種疾病的不同發(fā)展時期故:PE的預防=

深靜脈血栓的預防和治療圍術期肺栓塞的診斷和防治DVT的常見部位DVT常見部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈圍術期肺栓塞的診斷和防治下肢深靜脈血栓形成

股靜脈膕靜脈腓靜脈近端深靜脈血栓形成（promixalDVT）

膕靜脈（含膕靜脈）以上遠端深靜脈血栓形成（distalDVT）膕靜脈（不含膕靜脈）以下圍術期肺栓塞的診斷和防治骨科大手術后的VTE每年200萬例手術共100萬例DVT(有癥狀和無癥狀)300,000例近端DVT(有癥狀和無癥狀)200,000例PE(有癥狀)10,000例致死性PE圍術期肺栓塞的診斷和防治

靜脈血栓栓塞的流行病學美國心臟協(xié)會統(tǒng)計：每年200萬名美國人發(fā)生DVT

(1%)為僅次于心血管和腦血管發(fā)病率的第3位最常見的急性血管疾病圍術期肺栓塞的診斷和防治95例術后一周DVT35.8%遠端DVT（一例除外）性別無差別47％>60歲肥胖發(fā)病率高32％DVT術后24h診斷94％術后3天診斷LangenbecksArchChir1975Oct24;340(1):23-34

德國普通外科DVT發(fā)病率圍術期肺栓塞的診斷和防治國人DVT發(fā)病率低?圍術期肺栓塞的診斷和防治北大人民醫(yī)院呂厚山,徐斌.人工關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成.中華骨科雜志1999;19:155－156組別DVT部位發(fā)病率總發(fā)病率有栓（n=24）無栓（n=27）近端（n=7）遠端（n=15）17.6%29.4%47.0%1997.11～1998.551例人工關節(jié)置換術DVT

（3~13天造影）圍術期肺栓塞的診斷和防治北大醫(yī)院

2003年2~4月233例（大和高危中小手術）加壓超聲成像111例DVT（47.64%）近端1.29%

遠端46.35%

圍術期肺栓塞的診斷和防治北大醫(yī)院普外（n=71）49.20%胸外（n=42）54.77%泌尿（n=34）47.20%神外（n=26）53.85%骨科（n=60）35.00%圍術期肺栓塞的診斷和防治北大人民醫(yī)院對51例人工關節(jié)置換術DVT

發(fā)生的調(diào)查結果:47.0%

北大醫(yī)院對233例DVT高危手術患者的調(diào)查

DVT的發(fā)生率為:47.64%圍術期肺栓塞的診斷和防治靜脈血栓形成淺靜脈血栓良性遠端深靜脈血栓體積較小無癥狀可自溶近端深靜脈血栓腫脹疼痛麻木

肺栓塞肺動脈高壓卒死圍術期肺栓塞的診斷和防治靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端生展肺栓塞靜脈損傷(PTS)PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.圍術期肺栓塞的診斷和防治

深靜脈血栓形成到肺栓塞栓子血栓遷移溶解/機化擴展KelleyMA,etal.

Clin.ChestMed.1994;15:547–560.

大面積栓塞（>50%的肺循環(huán)）–嚴重缺氧–心血管功能衰竭–死亡

有癥狀的非大面積栓塞–呼吸衰竭

無癥狀PE–肺動脈高壓栓塞可導致:圍術期肺栓塞的診斷和防治骨科大手術圍術期每年數(shù)百萬例手術骨科大手術病人近50%出現(xiàn)深靜脈血栓形成其中20%出現(xiàn)有癥狀的PE圍術期肺栓塞的診斷和防治下肢骨科大手術:

發(fā)生VTE的危險性最高

非常高危

40–80%

10–20%

0.2–5%高危

20–40%

4–8%

0.4–1%中度危險

10–20%

2–4%

0.1–0.4%低危

<10%

<2%

0.002%類別腓腸肌靜脈血栓形成近端靜脈血栓形成致死性PE骨科大手手術ACCP*2001年會議圍術期肺栓塞的診斷和防治

病因分析圍術期肺栓塞的診斷和防治ChangeinthevesselwallActivatedcoagulationfactorsandplateletsDVT發(fā)病機制:Virchow’s三元學說(靜脈瓣區(qū)血液淤滯)(2)血流緩慢血管璧受損(3)凝血系統(tǒng)和血小板激活*

深靜脈血栓形成圍術期肺栓塞的診斷和防治血管壁血液成分血流改變1856年Virchow法國血流緩慢血管壁損傷血液成分改變深靜脈血栓形成深靜脈血栓的發(fā)病機制圍術期肺栓塞的診斷和防治圍術期DVT的易發(fā)因素:

活動減少、麻醉及術中的靜止、圍術期臥床和制動

血流緩慢(降低35%左右)

局部操作、藥物和其他化學物質(zhì)、止血帶等

血管壁損傷創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活等

凝血系統(tǒng)激活(相對高凝狀態(tài))圍術期肺栓塞的診斷和防治

DVT的診斷圍術期肺栓塞的診斷和防治VTE:

經(jīng)常得不到及時診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

1約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE圍術期肺栓塞的診斷和防治臨床表現(xiàn)腫脹、水腫:特點為單側(cè)肢體、皮膚發(fā)紺、靜脈曲張,站立位時更明顯疼痛、壓痛糜爛、潰瘍圍術期肺栓塞的診斷和防治蛛網(wǎng)狀靜脈圍術期肺栓塞的診斷和防治靜脈曲張圍術期肺栓塞的診斷和防治深靜脈血栓形成(DVT)

腫脹（10.3%）疼痛（18.2%）麻木（5.3%）圍術期肺栓塞的診斷和防治靜脈潰瘍圍術期肺栓塞的診斷和防治物理學檢查B型超聲檢查靜脈壁薄,探頭輕度加壓血管變形動脈壁厚,探頭輕度加壓血管變形靜脈血栓形成時,血管不可壓迫對下肢靜脈血栓形成的診斷率達90%圍術期肺栓塞的診斷和防治

物理學檢查血管多普勒超聲檢查既有形態(tài)學判斷又有血流測定(血流中斷)對下肢靜脈血栓形成的正確診斷率提高圍術期肺栓塞的診斷和防治

有創(chuàng)檢查靜脈順行造影血流中斷、充盈缺損診斷準確,為DVT診斷最可靠的方法但屬于有創(chuàng)檢查、費用高圍術期肺栓塞的診斷和防治其他有創(chuàng)檢查放射性核素靜脈造影(放射性標記白蛋白、放射性標記纖維蛋白原)血管內(nèi)鏡血管內(nèi)超聲圍術期肺栓塞的診斷和防治靜脈血栓形成的風險評估圍術期肺栓塞的診斷和防治深靜脈血栓的易發(fā)因素：血液回流減慢—長期臥床、高齡、慢性心功能不全促凝因素—創(chuàng)傷、手術、腫瘤、血栓性靜脈炎、靜脈曲張、導管留置圍術期肺栓塞的診斷和防治外科病人VET風險分級低度風險

<60歲，小手術(1)，無其他冒險因素*<40歲，大手術(不復雜)，無其他冒險因素

（1）小手術:短于45min*肥胖,靜脈曲張/慢性靜脈瓣功能不全，制動，充血性心衰，服用雌激素圍術期肺栓塞的診斷和防治外科病人VET風險分級中度風險

>60yrs，小手術40-60yrs，小手術+有VTE史40-60yrs，大手術,無其他冒險因素*

急診剖宮產(chǎn)>35yrs*肥胖,靜脈曲張/慢性靜脈瓣功能不全，制動，充血性心衰，服用雌激素圍術期肺栓塞的診斷和防治外科病人VET風險分級高度風險>60yrs大手術40-60yrs大手術+腫瘤或VTE史或其他風險因素*下肢的骨科大手術多發(fā)創(chuàng)傷血栓形成傾向*肥胖，靜脈曲張/慢性靜脈瓣功能不全，制動，充血性心衰，服用雌激素圍術期肺栓塞的診斷和防治不同風險水平手術病人DVT發(fā)生率

（無預防措施時）風險級類小腿DVT近端DVT致命性PE高度風險40-80%10-30%1-5%中度風險10-40%2-10%0.1-1%低度風險<10%<1%<0.1%圍術期肺栓塞的診斷和防治

DVT的預防圍術期肺栓塞的診斷和防治

深靜脈血栓的預防物理方法藥物方法聯(lián)合預防圍術期肺栓塞的診斷和防治物理（機械）方法方便，無副作用早期活動，抬高下肢梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣壓力泵（IPS）圍術期肺栓塞的診斷和防治

梯度壓力彈力襪--腳踝-小腿-大腿-大腿近端,壓力遞增--增加血液流速達138%--減少DVT50%發(fā)生率--為預防DVT形成的首選方法--為并可預防靜脈曲張圍術期肺栓塞的診斷和防治大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度壓力彈力襪對腿部提供有效壓力模式圍術期肺栓塞的診斷和防治

間歇壓力泵梯度壓力：腳踝45，小腿40，大腿30mmHg循環(huán)式秩序加壓：腳踝

小腿

大腿圓周式加壓間歇加壓（個體化設計間歇時間）可有效清除瓣后血液淤積使靜脈回流速度提高至240%

圍術期肺