醫(yī)務(wù)醫(yī)技規(guī)章制度匯編

規(guī)章制度匯編〔試行〕〔醫(yī)務(wù)、醫(yī)技分冊(cè)〕新泰市第二人民醫(yī)院2024年11月TOC\o"1-3"\h\z\u23943第一章醫(yī)務(wù)管理工作制度 附件二：新泰市第二人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)目錄(試行)一、普通外科(一)一級(jí)手術(shù)(1)闌尾切除術(shù)．(2疝修補(bǔ)術(shù)；(3)體表腫瘤、異物摘除術(shù)：(4)痔核切除、肛旁膿腫切開(kāi)引流：(5)體表膿腫切開(kāi)引流術(shù)，(6)清創(chuàng)縫合術(shù)，(7)靜脈切開(kāi)術(shù)。(二)二級(jí)手術(shù)(1)肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)：(2)小腸切除術(shù)：(3)腹部損傷剖腹探查術(shù)，(4)胃腸造瘺術(shù)、吻合術(shù)，(5)胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)；(6)大隱靜脈結(jié)扎轉(zhuǎn)流術(shù)及剔除術(shù)；(7)單純膽囊切除術(shù)；(8)單純?nèi)榉磕[塊切除術(shù)：(9)PTC及PTCD技術(shù)?！?三〕三級(jí)手術(shù)(1)四級(jí)手術(shù)以外的肝、膽、脾的各種手術(shù)：(2)胃部及十二指腸手術(shù)；(3)肝、脾損傷的處理，(4)直腸切除術(shù)、回盲部腸切除術(shù)，(5)結(jié)腸癌根治術(shù)．(6)四級(jí)手術(shù)以外甲狀旁腺各種手術(shù)．(7)改良根治性乳痛切除術(shù)；(8)門靜脈高壓的各類分流術(shù)及斷流術(shù)，(9)胸、腹聯(lián)合損傷的救治手術(shù)；(10)復(fù)雜環(huán)狀痔切除術(shù)：(11復(fù)雜高位肛瘺切除術(shù)。(四)四級(jí)手術(shù)(1)肝臟腫瘤左、右半肝切除術(shù)；(2)膽道癌根治術(shù)，復(fù)雜的膽道再造手術(shù)；(3)甲狀腺癌頸淋巴結(jié)廓清術(shù)、甲狀旁腺腫瘤切除術(shù)；(4)腹腔內(nèi)腫瘤聯(lián)合二種以上臟器切除術(shù)。二、心胸外科(一)一級(jí)手術(shù)(1)胸壁傷口清創(chuàng)縫合術(shù)．(2)胸腔穿刺術(shù)；(3)胸腔閉式引流術(shù)。(二)二級(jí)手術(shù)(1)胸壁軟組織良性瘤切除術(shù)；(2)血?dú)庑亻_(kāi)胸探查術(shù)：(3)膿胸開(kāi)放引流術(shù)；(4)胸壁結(jié)核病灶去除術(shù)；(5)賁門括約肌切開(kāi)成形術(shù)；(6)賁門、食管下段腫瘤切除術(shù)，(7)肺大泡切除術(shù)：(8)肺楔形切除術(shù)；(9)食管憩室切除術(shù)；(10)食管平滑肌瘤切除術(shù)。(三)三級(jí)手術(shù)(I)縱膈腫瘤切除術(shù)：(2)食管癌根治術(shù)：(3)除四級(jí)以外胸腔探查術(shù)；(4)膈肌破裂修補(bǔ)術(shù)；(5)肺破裂修補(bǔ)術(shù)，(6)心臟破裂修補(bǔ)術(shù)。三、神經(jīng)外科(一)一級(jí)手術(shù)(1)各種輕度頭皮外傷清創(chuàng)術(shù)；(2)頭皮及顱骨腫瘤切除術(shù)。(二)二級(jí)手術(shù)(1)各種復(fù)雜頭皮外傷清創(chuàng)術(shù)：(2)各種頭皮腫瘤切除術(shù)；(3)各種外生骨疣切除術(shù)；(4)開(kāi)放性顱腦外傷清創(chuàng)術(shù)．(5)顱骨凹陷骨折復(fù)位術(shù)；(6)顱骨成形術(shù)：(7)各類顱內(nèi)血腫去除術(shù)；(8)腦膿腫手術(shù)；(9)腦室穿刺引流術(shù)．(10)腦室一腹腔引流術(shù)，(1I)人腦半球腫瘤手術(shù)。(三)三級(jí)手術(shù)(1)各類顱骨手術(shù)；(2)各類經(jīng)顱骨鉆孔減壓、引流、抽吸手術(shù)。(四)四級(jí)手術(shù)(1)經(jīng)幕后下入路各種腫瘤切除術(shù)：(2)立體定向手術(shù)。四、泌尿外科(一)一級(jí)手術(shù)(1)單純包皮環(huán)切及外傷縫合；(2)膀胱穿刺造瘺術(shù)；(3)睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)；(4)皋丸一付睪切除術(shù)；(5)尿道擴(kuò)張術(shù)。(二)二級(jí)手術(shù)(1)單純腎切除腎造瘺術(shù)；(2)精索靜脈高位結(jié)扎。(三)三級(jí)手術(shù)，(1)較復(fù)雜的腎臟手術(shù)如：根治性腎切除術(shù)、腎局部切除術(shù)、復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)；〔2)泌尿系造瘺的修補(bǔ)、成形手術(shù)：(3)前列腺摘除術(shù)：(4)經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)(TORP)；(5)腎上腺切除術(shù)；(6)輸精管吻合術(shù)，(7)體外震波碎石療法．(8)陰囊陰莖手術(shù)。(四)四級(jí)手術(shù)(1)腹膜后淋巴清掃術(shù)；(2)全膀胱切除十腸道尿流分流手術(shù)：(3)復(fù)雜尿路修補(bǔ)術(shù)；(4)腎癌根治術(shù)：(5)經(jīng)膀胱鏡復(fù)雜性手術(shù)：(6)新開(kāi)展的各類手術(shù)：(7)經(jīng)閉孔吊帶尿道懸吊術(shù)。五、骨科(一)一級(jí)手術(shù)(1)關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位，(2)關(guān)節(jié)腔切開(kāi)引流術(shù)：(3)骨牽引術(shù)：(4)常見(jiàn)骨折手法復(fù)位術(shù)：(5)植皮術(shù)；(6)筋膜間隙綜合癥切開(kāi)減壓術(shù)；(7)截指(趾)術(shù)。(二)二級(jí)手術(shù)(1)肌腱移位術(shù)、跟腱延長(zhǎng)術(shù)；(2)腱鞘囊腫切除術(shù)；(3)拇指外翻矯形術(shù)；(4)四肢閉合性骨折復(fù)位固定術(shù)，(5)四肢骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)；(6)低毒性骨膿腫病灶去除術(shù)；(7)截肢(指、趾)木，(8)關(guān)節(jié)融合術(shù)，(9)三翼釘固定、拔釘術(shù)；(10)骨疣切除術(shù)；(11)良性骨腫瘤刮除植骨術(shù)，(12)腘寓囊腫切除術(shù)。(三)三級(jí)手術(shù)(1)脊柱側(cè)彎矯形術(shù)，(2)先天性髖脫位手術(shù)；(3)半骨盆切除術(shù)；(4)骨盆骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定；(5)髖臼骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：(6)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：(7)骨關(guān)節(jié)腫瘤切除術(shù)，(8)斷肢(指、趾)再植；(9)脊柱后錄椎板減壓及椎弓根內(nèi)固定的應(yīng)用；(10)腰椎間盤脫出髓核摘除術(shù)(包括常規(guī)手術(shù)及椎間盤鏡)；(11)脊柱結(jié)核病灶去除術(shù)：(12)胸椎管狹窄減壓術(shù)，(13)B超引導(dǎo)下的穿刺活檢14)四肢骨折交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)，(I5)周圍神經(jīng)損傷(缺損)的修復(fù)術(shù)(16)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。(四)四級(jí)手術(shù)(1)全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)及返修術(shù)(膝、髖、肩、踝)，(2)帶血管指趾再造術(shù)；(3)特殊部位骨關(guān)節(jié)巨大腫瘤切除術(shù)；(4)骶骨腫瘤切除術(shù)；(5)臂叢神經(jīng)損傷修復(fù)術(shù)；〔6〕脊椎前路手術(shù)(頸、胸、腰)；(7)頸肋切除術(shù)，(8)脊柱側(cè)彎矯形術(shù)．(9)疑難復(fù)雜手術(shù)、科研手術(shù)；(10)駝背矯正術(shù)；(11)上頸椎后路手術(shù)，(12)新開(kāi)展的各種手術(shù)六、小兒外科(一〕、一級(jí)手術(shù)(1)體表良性腫瘤切除術(shù)：(2)體表淋巴結(jié)摘除術(shù)．(3)腹股溝斜疝囊高位結(jié)扎術(shù)；(4)會(huì)陰肛門成形術(shù)、(5)臍膨出修補(bǔ)術(shù)及臍成形術(shù)：(6)闌尾切除術(shù)．(7)美克爾息室切除術(shù)：(8)先天性幽門肥厚性狹窄幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)(Ramstde手術(shù))。(二)二級(jí)手術(shù)(1)腸切除，腸吻合術(shù)(包括腸閉鎖)：(2)結(jié)腸造瘺術(shù)，(3)嵌頓性腹股溝疝手術(shù)復(fù)位；(4)復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝再手術(shù)：(5)腸瘺閉合術(shù)；(6)腸套疊手術(shù)復(fù)位：(7)盆腔膿腫引流術(shù)；(8)腹腔膿腫引流術(shù)．(9)剖腹探查術(shù)。(三)三級(jí)手術(shù)(1)膽總管探查加〞T〞型管引流；(2)腹腔腫瘤切除術(shù)；(3)骶尾部畸胎瘤切除術(shù)，(4)膽總管囊腫切除加內(nèi)引流術(shù)，(5)先天性巨結(jié)腸癥根治術(shù)(包括腹腔鏡輔助)；(7)腹會(huì)陰肛門直腸成形術(shù)；(8)脾切除術(shù)：(9)膽囊切除術(shù)：(10)甲狀腺舌管囊腫切除術(shù)(sistrons手術(shù))。(四)四級(jí)手術(shù)(1)甲狀腺次全切除術(shù)；(2)甲狀腺癌根治術(shù)：(3)脾腔分流術(shù)或斷流術(shù)。九、婦產(chǎn)科(一)一級(jí)手術(shù)(I)宮頸活檢；(2)上環(huán)、取環(huán)、人流術(shù)、藥流，(3)胎頭吸引術(shù)；(4)人工剝離胎盤術(shù)；(5)臀位牽引術(shù)；(6)前庭腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)；(7)處女膜切開(kāi)術(shù)；(8)二度以下會(huì)陰裂傷縫合術(shù)，(9)會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)；(10)宮頸炎的各種物理治療(電、激光、微波、冷凍等)；(11)輸卵管通液粘查術(shù)；(12)診斷性括宮術(shù)(13)巴氏腺囊腫切開(kāi)術(shù)．(二)二級(jí)手術(shù)(I)子宮全切術(shù)：(2)子宮肌瘤剜除術(shù)；(3)古典式剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；〔4)宮外孕手術(shù)；(5)二度會(huì)陰裂傷縫合術(shù)；(6)有異常的人流、取環(huán)術(shù)；(7)附件切除術(shù)；(8)前庭大腺囊腫手術(shù)；(9)無(wú)痛人流，(10)中期妊娠引產(chǎn)術(shù)，(11)異常駐環(huán)位的取環(huán)術(shù)；(12)輸卵管造新術(shù)：(i3)無(wú)痛人流。(三)三級(jí)手術(shù)(I)復(fù)雜子宮全切手術(shù)，(2)單純性外陰切除術(shù)；(3)碎胎術(shù)、穿顱術(shù)；(4)陰道成形術(shù)；(5)闊韌帶內(nèi)腫瘤手術(shù)，(6)三度會(huì)陰裂傷縫合術(shù)；(7)宮腔鏡、陰道鏡技術(shù)的應(yīng)用；(8)顯微外科輸卵管吻合術(shù)；(9)子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)；(10)子宮肌瘤剔除術(shù)：(11)附件全切術(shù)；(12)產(chǎn)后陰道大血腫切開(kāi)縫合術(shù)。(四)四級(jí)手術(shù)(1)子宮體癌根治術(shù)，(2)卵巢癌根治術(shù)，(3)腹腔鏡診斷與經(jīng)宮腹腔鏡手術(shù)；(4)各種疑難陰道內(nèi)式手術(shù)(瘺管修補(bǔ)、陰道畸形整形等)；(5)各種人工陰道成形術(shù)；(6)各種難產(chǎn)的復(fù)雜手術(shù)；(7)診斷不明確的探查術(shù)、(9)宮頸癌根治術(shù)；(J0)陰道內(nèi)子宮切除術(shù)；(11)有嚴(yán)重合并癥的產(chǎn)科及婦科各種手術(shù)。十、眼科(一)一級(jí)手術(shù)(1)單純胬肉切除術(shù)、(2)眼瞼內(nèi)反矯正術(shù)：(3)眼球摘除術(shù)．(4)麥囊腫切開(kāi)術(shù)；(5)麥粒腫刮除術(shù)：(6)淚囊摘除術(shù)，(7)結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，(8)角鞏膜穿通傷縫合術(shù)；(9)眼球內(nèi)容剜除術(shù)；(10)眼瞼、球結(jié)膜色素痣切除術(shù)；(11)眼瞼外傷縫合術(shù)；(12)眼袋成形術(shù)；(13)角膜、球結(jié)膜異物剔除術(shù)；(14)淚道沖洗術(shù)，(15)瞼結(jié)膜結(jié)石剔除術(shù)；(16)球結(jié)膜下、囊球后注射術(shù)(局部)。(二)二級(jí)手術(shù)(1)白內(nèi)障囊外摘除，人工晶體植入術(shù)；(2)青光眼小梁切除術(shù)；(3)共同性斜視矯正術(shù)：(4)前段眼內(nèi)磁性異物摘除術(shù)；(5)鼻腔淚囊吻合術(shù)；(6)先天性白內(nèi)障t外傷性白內(nèi)障手術(shù)；(7)復(fù)發(fā)性胬肉切除術(shù)。(三)_三級(jí)手術(shù)(1)青光眼、白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)：(2)白內(nèi)障小切口(或超乳)、折疊式人工晶體植入術(shù)；(3)眼肌手術(shù)?！な弧⒍呛砜?一)一級(jí)手術(shù)(1)上頜竇穿刺術(shù)：(2)鼓膜穿刺與切開(kāi)術(shù)；(3)扁桃體膿腫切開(kāi)引流術(shù)；(4)鼻甲封閉、激光、微波治療．(5)咽后膿腫切開(kāi)引流術(shù)。(二)二級(jí)手術(shù)(1)上頜竇癌根治術(shù)：(2)氣管切開(kāi)術(shù)；(3)扁桃體摘除(擠切)術(shù)；(4)腺樣體刮除術(shù)：(5)鼻息肉切除術(shù)；(6)喉顯微手術(shù)；(7)中、下鼻甲局部切除術(shù)：(8)鼻中隔手術(shù)；(9)鼓膜修補(bǔ)術(shù)；(1O)頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)?！踩?三級(jí)手術(shù)(1)上頜骨切除術(shù)；(2)氣管、食管異物取出術(shù)，(3)面神經(jīng)手術(shù)．5)耳廓成形術(shù)：(6)鼻外徑路蝶竇、篩竇手術(shù)，(7)鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)，(8)雙側(cè)聲帶麻痹手術(shù)；(9)腮裂瘺(囊腫)手術(shù)。十二、口腔頜面外科(一)一級(jí)手術(shù)〔1)普通牙拔除術(shù)；(2)阻生牙拔除術(shù)；(3)舌系帶修整術(shù)；(4)牙再植術(shù)；(5)牙移植術(shù)；(6)牙槽嵴增高術(shù)；(7)牙槽骨修整術(shù)；(8)頜骨囊腫摘除術(shù)(1—3個(gè)牙位)；(9)牙外傷結(jié)扎固定術(shù)；(1O)頜骨單純性骨折頜間固定術(shù)，(11)口內(nèi)口外膿腫切開(kāi)創(chuàng)流術(shù)；(12)口腔頜面部軟組織清創(chuàng)術(shù)。(二)二級(jí)手術(shù)(1)甲狀舌管囊腫切除術(shù)；(2)頜下腺切除術(shù)；(3)舌下腺切除術(shù)；(4)口腔頜面部軟組織清創(chuàng)術(shù)(大)；(5)各類頜骨骨折復(fù)位固定術(shù)；(6)疑難阻生牙拔除水。(三)三級(jí)手術(shù)(1)腮腺淺葉切除面神經(jīng)解剖術(shù)(2)腮腺全切術(shù)。十三、腫介科〔一〕一級(jí)手術(shù)〔1〕、一般動(dòng)靜脈造影術(shù)和其他部位插管造影術(shù)〔2〕、一般部位的經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)〔3〕、經(jīng)皮肝穿膽道造影術(shù)〔4〕、腹腔置管引流術(shù)〔5〕、中心靜脈置管術(shù)〔6〕、胃十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)〔7〕、各個(gè)部位膿腫、囊腫穿刺引流術(shù)〔8〕、經(jīng)皮瘤內(nèi)注藥術(shù)〔9〕、經(jīng)皮一般畸形血管硬化術(shù)〔二〕二級(jí)手術(shù)〔1〕、各部位腫瘤化療灌注及栓塞術(shù)〔顱腦除外〕〔2〕、輸卵管再通術(shù)〔3〕、經(jīng)皮腎造瘺術(shù)〔4〕、消化道支架植入術(shù)〔5〕、腎上腺動(dòng)脈造影術(shù)〔6〕、經(jīng)皮注射無(wú)水酒精治療腫瘤手術(shù)〔7〕、肝腎囊腫消融術(shù)〔三〕三級(jí)手術(shù)〔1〕、經(jīng)皮肝內(nèi)膽管內(nèi)外支架術(shù)〔2〕、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)〔3〕、頸外動(dòng)脈分支栓塞/化療術(shù)〔4〕、經(jīng)皮椎體成形術(shù)/椎體后凸成形術(shù)〔除外上段胸椎和頸椎〕〔5〕、各部位腫瘤的放射離子植入術(shù)〔頭頸部除外〕〔四〕、四級(jí)手術(shù)氣管支氣管支架植入術(shù)

3、術(shù)前病例討論制度1、二級(jí)及以上擇期手術(shù)均應(yīng)開(kāi)展術(shù)前討論，科主任根據(jù)手術(shù)難易程度決定討論范圍，一般二級(jí)擇期手術(shù)在醫(yī)療小組內(nèi)討論，科室可以根據(jù)具體情況，擴(kuò)大在全科范圍內(nèi)術(shù)前討論的范圍；所有三級(jí)及以上手術(shù)、患者病情較重、新開(kāi)展的手術(shù)及致殘手術(shù)必須在科內(nèi)討論。重大手術(shù)、致殘手術(shù)的討論必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)參加，討論結(jié)果由科主任簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，急診搶救時(shí)可先口頭報(bào)告，搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)辦手續(xù)。2、手術(shù)主刀醫(yī)師必須參加術(shù)前討論，未參加術(shù)前討論者不得擔(dān)當(dāng)主刀醫(yī)師。3、術(shù)前討論由科主任或二線班醫(yī)師主持，主管醫(yī)師報(bào)告病例，二線醫(yī)師作相關(guān)補(bǔ)充并提出初步手術(shù)意見(jiàn)和難點(diǎn)。主刀醫(yī)生應(yīng)說(shuō)明手術(shù)步驟和難點(diǎn)、術(shù)中可能發(fā)生的意外及處理方法、內(nèi)植物及備血的準(zhǔn)備情況和術(shù)后觀察護(hù)理的重點(diǎn)等。4、討論時(shí)要發(fā)揚(yáng)民主，任何意見(jiàn)均應(yīng)有充分的理論根據(jù)。同時(shí)要強(qiáng)調(diào)正確的集中。5、科主人做好手術(shù)中的安排，合理分工，對(duì)麻醉、手術(shù)、護(hù)理以及術(shù)后觀察提出要求，作出手術(shù)決策。6、疑難重癥手術(shù)或危險(xiǎn)性較大手術(shù)術(shù)前討論由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、病理醫(yī)師、護(hù)士以及有關(guān)人員參加，病情涉及多科室的，邀請(qǐng)相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上人員或科主任參加。必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、分管院長(zhǎng)參加。7、術(shù)前討論內(nèi)容應(yīng)包括術(shù)前診斷、手術(shù)指征、麻醉及手術(shù)方法、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外及防范措施、必要的藥品器械和設(shè)備的準(zhǔn)備、傷病員家屬或單位知情同意等，制定出適宜的手術(shù)方案、麻醉方案、并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應(yīng)用方案、術(shù)后觀察本卷須知及護(hù)理要求等。8、新開(kāi)展的手術(shù)開(kāi)展前由醫(yī)務(wù)科組織討論，必須經(jīng)過(guò)醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)論證。論證內(nèi)容包括手術(shù)目的、意義、手術(shù)適應(yīng)癥、現(xiàn)行手術(shù)條件(人員、技術(shù)、設(shè)備)、手術(shù)操作步驟。可能發(fā)生的意外及處理方法、可行性分析等。9、新開(kāi)展的手術(shù)要嚴(yán)格選擇病例、術(shù)前組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，制定詳細(xì)的手術(shù)方案；需報(bào)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的，必須按規(guī)定審批后才能實(shí)施。要求需要討論的擇期手術(shù)，其術(shù)前討論必須在手術(shù)前一天完成。4、醫(yī)師手術(shù)資格準(zhǔn)入與授權(quán)管理制度為明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)的權(quán)限，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)管理，確保手術(shù)的平安和質(zhì)量，保障醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，根據(jù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例?、?中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?，參照有關(guān)資料，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。一、手術(shù)分類手術(shù)指各類手術(shù)、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)操作工程。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)程度，分為四級(jí)：1.四級(jí)手術(shù)：手術(shù)操作過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大，高風(fēng)險(xiǎn)的各種手術(shù)。2.三級(jí)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度，中等風(fēng)險(xiǎn)的各種重大手術(shù)。3.二級(jí)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大低風(fēng)險(xiǎn)的各種中等手術(shù)。4.一級(jí)手術(shù)：手術(shù)術(shù)式簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。注：介入、腔鏡手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各類手術(shù)中。二、醫(yī)師分級(jí)〔一〕住院醫(yī)師1.低年資：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi),或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。2.高年資：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。〔二〕主治醫(yī)師1.低年資：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)者。2.高年資：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上者。〔三〕副主任醫(yī)師1.低年資：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)者。2.高年資：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者?！菜摹持魅吾t(yī)師三、醫(yī)師手術(shù)范圍〔一〕低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)；〔二〕高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)手術(shù)的根底上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)；〔三〕低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)；〔四〕高年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)及局部三級(jí)手術(shù)；〔五〕低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)；〔六〕高年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)及局部四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新工程手術(shù)及科研工程手術(shù)；〔七〕主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新工程手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研工程手術(shù)；〔八〕能擔(dān)當(dāng)該級(jí)別手術(shù)者，可以擔(dān)當(dāng)其該級(jí)別手術(shù)以下等級(jí)的手術(shù)；原那么上不能擔(dān)當(dāng)高于該級(jí)別的手術(shù)。四、手術(shù)醫(yī)師的準(zhǔn)入與授權(quán)原那么醫(yī)師在依法取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)在新泰市第二人民醫(yī)院，方有資格進(jìn)行各類手術(shù)。醫(yī)院按照?手術(shù)分級(jí)管理制度?，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)〔住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師〕及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別，授權(quán)前方可從事手術(shù)操作。手術(shù)資格實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，醫(yī)務(wù)科每?jī)赡杲M織一次對(duì)醫(yī)師技術(shù)能力的再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)必須依照醫(yī)師實(shí)際能力提升而變動(dòng)，不能僅隨職稱晉升而變動(dòng)。五、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入與授權(quán)審批〔一〕申請(qǐng)條件執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行手術(shù)前，需在上級(jí)醫(yī)師或具有該項(xiàng)手術(shù)資格醫(yī)師的指導(dǎo)下成功完成該級(jí)手術(shù)≥5例經(jīng)歷，手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，器械及設(shè)備使用熟練，方可提出準(zhǔn)入申請(qǐng)?！捕硨徟绦蛏暾?qǐng)者向所在科室提出書面申請(qǐng)，填寫?手術(shù)資格準(zhǔn)入審批表?，由科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)其進(jìn)行考核，做出綜合評(píng)價(jià)，報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)評(píng)審，分管院長(zhǎng)審批。1.手術(shù)醫(yī)師提出申請(qǐng)醫(yī)師根據(jù)個(gè)人技術(shù)職稱及工作能力提出申請(qǐng)，填寫?手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入審批表?〔附件1〕，包括一般情況、擬申請(qǐng)的資質(zhì)等級(jí)和手術(shù)級(jí)別、申請(qǐng)理由〔包括個(gè)人能力、手術(shù)級(jí)別及手術(shù)例次〕、科室意見(jiàn)、醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)、學(xué)術(shù)管理委員會(huì)意見(jiàn)。申請(qǐng)時(shí)間為每年的6月。2.科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組意見(jiàn)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組結(jié)合申請(qǐng)者根本情況、實(shí)際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認(rèn)定其手術(shù)級(jí)別，由科室主任簽字確認(rèn)。3.院級(jí)審批意見(jiàn)醫(yī)務(wù)科根據(jù)科室意見(jiàn)，結(jié)合日常醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，考核其包括溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技能熟練程度、無(wú)菌操作、手術(shù)并發(fā)癥等方面，提出同意開(kāi)展手術(shù)級(jí)別的意見(jiàn)，交醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)審批。4.審批后的手術(shù)醫(yī)師審批表由醫(yī)務(wù)科復(fù)印下發(fā)專業(yè)科室和麻醉科執(zhí)行，原件由醫(yī)務(wù)科存檔?！踩晨紤]到人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問(wèn)題，對(duì)無(wú)主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作，并報(bào)醫(yī)務(wù)科審核后，交醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)審批；假設(shè)選擇不出，不可超范圍開(kāi)展此類手術(shù)。六、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入與授權(quán)管理〔一〕科主任安排手術(shù)時(shí)應(yīng)按手術(shù)準(zhǔn)入制安排手術(shù)人員，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)準(zhǔn)入資格的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。擅自越權(quán)超范圍手術(shù)的，予以警告、責(zé)令停止手術(shù)，造成不良后果的，自負(fù)一切責(zé)任〔包括經(jīng)濟(jì)責(zé)任〕，并予以手術(shù)資級(jí)降級(jí)處理。假設(shè)麻醉科監(jiān)管不力，造成違規(guī)事件發(fā)生，由麻醉科和相應(yīng)責(zé)任人負(fù)責(zé)?！捕翅t(yī)院手術(shù)分級(jí)目錄根據(jù)學(xué)科開(kāi)展，不斷補(bǔ)充完善和修訂。原那么上每?jī)赡暾{(diào)整一次手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格進(jìn)行調(diào)整，并將調(diào)整后的審批表及時(shí)送交麻醉科及專業(yè)科室?！踩硤?bào)告制度手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)要向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，如不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理，并立即向上級(jí)醫(yī)師和科主任報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室會(huì)診處理。〔四〕特殊情況的處理：1.急診手術(shù)需緊急搶救患者生命情況時(shí)，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持期間，值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，可以超越被審定的手術(shù)范圍；而上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在接到報(bào)告后盡快參加手術(shù)。2.外院進(jìn)修學(xué)習(xí)后擬開(kāi)展的手術(shù)，建議邀請(qǐng)外院專家指導(dǎo)下進(jìn)行。3.擬開(kāi)展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理規(guī)定，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，由科室成立手術(shù)專家組方可實(shí)施。4.高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新工程由醫(yī)院上報(bào)衛(wèi)生廳審批。必要時(shí)由衛(wèi)生廳委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)評(píng)審?fù)馇胺侥茉卺t(yī)院實(shí)施。

〔五〕對(duì)發(fā)生醫(yī)源性“非方案再次手術(shù)〞，延遲半年授權(quán)；年內(nèi)發(fā)生兩起及以上手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的，或手術(shù)技術(shù)事故，給予相應(yīng)責(zé)任人手術(shù)資格降級(jí)3至6個(gè)月的處理。〔六〕手術(shù)資格降級(jí)者在降級(jí)期滿后，同時(shí)其在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成原級(jí)別手術(shù)例數(shù)≥5例；該級(jí)手術(shù)操作及治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)技術(shù)事故時(shí)，可由本人申請(qǐng)，科室考核上報(bào)審批后，方可獲得該級(jí)手術(shù)資質(zhì)再次準(zhǔn)入。程序同以上申報(bào)程序。七、特殊工程準(zhǔn)入管理:衛(wèi)生行政部門對(duì)手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理有規(guī)定的，按衛(wèi)生行政部門規(guī)定執(zhí)行。八、監(jiān)督管理：1.醫(yī)務(wù)科履行管理、監(jiān)督、檢查職責(zé)；2.按照本制度與程序?qū)κ中g(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)進(jìn)行準(zhǔn)入和授權(quán)動(dòng)態(tài)管理；3.不定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結(jié)果將納入醫(yī)療質(zhì)量考核工程中；4.對(duì)違反本標(biāo)準(zhǔn)超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，并按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定處理；由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個(gè)人承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

附件：手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表醫(yī)師姓名性別科室工作時(shí)間最高學(xué)歷專業(yè)現(xiàn)職稱晉升現(xiàn)職稱時(shí)間目前手術(shù)級(jí)別擬申請(qǐng)手術(shù)級(jí)別申請(qǐng)理由：申請(qǐng)人：年月日科室討論意見(jiàn)：科主任：年月日醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人(簽章)：年月日學(xué)術(shù)管理委員會(huì)審核：主任委員：年月日注：本表一式2份，醫(yī)務(wù)科備案一份，科室保存一份。5、圍手術(shù)期管理制度為切實(shí)保障病人平安，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)手術(shù)管理，根據(jù)?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?處方管理方法?等法律法規(guī)及衛(wèi)生部、山東省衛(wèi)生廳有關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度，結(jié)合我院實(shí)際，特制訂本管理制度?！惨弧承g(shù)前管理：1.凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查〔肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體〕。2.手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)工程等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例?相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。3.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。4.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。5.手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。6.手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記?！捕呈中g(shù)當(dāng)日管理：1.醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開(kāi)始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。2.當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員〔手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員〕應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)平安核對(duì)的要求執(zhí)行。3.手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。4.手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。5.手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處或主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。6.核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的反面。7.術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請(qǐng)單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。8.凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行?臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)??！踩承g(shù)后管理：1.手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的工程及處置〔各種引流管和填塞物的處理〕要有明確的書面交待〔手術(shù)記錄或病程記錄〕。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。2.麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向〔術(shù)后恢復(fù)室或病房〕。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。3.凡實(shí)施中等以上手術(shù)或手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄?！菜摹硣中g(shù)期醫(yī)囑管理：1.手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。2.對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。6、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命平安，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評(píng)估，診治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者的詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案，當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時(shí)、科學(xué)有效的治療，我院特制定患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。醫(yī)生、麻醉師對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出平安、合理、有效的手術(shù)方案和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并囑患者或委托人簽字。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)超過(guò)NNIS2級(jí)時(shí)〔NationalNosocomialInfectionSurveillance手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〕，應(yīng)及時(shí)向科主任請(qǐng)示，請(qǐng)科主任再次評(píng)估，必要時(shí)可組織院內(nèi)會(huì)診后再進(jìn)行評(píng)估。病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估填寫內(nèi)容及流程術(shù)前24小時(shí)手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表相應(yīng)內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評(píng)估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。評(píng)估內(nèi)容如下：①手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：Ⅰ類手術(shù)切口〔清潔手術(shù)〕Ⅱ類手術(shù)切口〔相對(duì)清潔切口〕Ⅲ類手術(shù)切口〔清潔-污染手術(shù)〕Ⅳ類手術(shù)切口〔污染手術(shù)〕②麻醉分級(jí)〔ASA分級(jí)〕參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：I-Ⅵ級(jí)：P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床病癥；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床病癥；P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床病癥，且危及生命；P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人；P6：腦死亡的患者。③手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在3小時(shí)內(nèi)完成組〞；“手術(shù)超過(guò)3小時(shí)完成組〞；屬急診手術(shù)在“□〞打“√〞。④手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“□〞打“√〞。⑤隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24小時(shí)內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。附件二：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程術(shù)前醫(yī)師按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)病人評(píng)估，內(nèi)容包括術(shù)前醫(yī)師按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)病人評(píng)估，內(nèi)容包括評(píng)估結(jié)束后擬定手術(shù)方案告知患者評(píng)估結(jié)果及手術(shù)方案，囑患者或委托人簽名評(píng)估有疑問(wèn)或困難，組織會(huì)診并上報(bào)醫(yī)務(wù)科病情評(píng)估心理評(píng)估附件三：新泰市第二人民醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表科室：床號(hào)：姓名：住院號(hào)：日期：年月日擬實(shí)施手術(shù)名稱：1、手術(shù)切口清潔程度I類手術(shù)切口〔清潔手術(shù)〕□0III類手術(shù)切口〔清潔-污染手術(shù)〕□1手術(shù)野無(wú)污染；手術(shù)切口周邊無(wú)炎癥；患者沒(méi)有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒(méi)有意識(shí)障礙開(kāi)放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施的切口II類手術(shù)切口〔相對(duì)清潔手術(shù)〕□0IV類手術(shù)切口〔污染手術(shù)〕□1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。手術(shù)醫(yī)生簽名：2、麻醉分級(jí)(ASA分級(jí))3.手術(shù)類別P1：正常的患者；除局部病變外，無(wú)系統(tǒng)性疾病□01.淺層組織手術(shù)□P2：患者有輕微的臨床病癥；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病□02.深部組織手術(shù)□P3：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常活動(dòng)受限，但未喪失工作能力□13.器官手術(shù)□P4：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命平安□14.腔隙手術(shù)□P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人□1P6：腦死亡的患者□1麻醉醫(yī)生簽名：4、手術(shù)持續(xù)時(shí)間T1：手術(shù)在3小時(shí)內(nèi)完成□0隨訪：切口愈合與感染情況切口甲級(jí)愈合□切口感染淺層感染□深層感染□在與評(píng)價(jià)工程相應(yīng)的框內(nèi)“□〞打鉤“√〞后，分值相加即可完成！T2：完成手術(shù)，超過(guò)3小時(shí)□1急診手術(shù)□巡回護(hù)士簽名：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：手術(shù)切口清潔程度〔分〕+麻醉ASA分級(jí)〔分〕+手術(shù)持續(xù)時(shí)間〔分〕=分，NNIS分級(jí)：0-□1-□2-□3-□7、非方案再次手術(shù)管理制度非方案再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行方案外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診療操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)的；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情開(kāi)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)的。非方案再次手術(shù)由科主任組織全科討論，必要時(shí)進(jìn)行全院會(huì)診，討論的內(nèi)容包括病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案，所有內(nèi)容記錄在病程記錄及疑難病例討論本中。手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好與患者及家屬的溝通工作，防止因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。實(shí)施非方案再次手術(shù)的科室必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫?非方案再次手術(shù)上報(bào)表?(見(jiàn)附件一)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。非方案再次手術(shù)屬擇期手術(shù)者于術(shù)前24小時(shí)上報(bào)，由醫(yī)務(wù)科審批執(zhí)行；屬急癥手術(shù)者，術(shù)前電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)填寫上報(bào)表上交醫(yī)務(wù)科。實(shí)施非方案再次手術(shù)的科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行?圍手術(shù)期管理制度?和?手術(shù)分級(jí)管理制度?，主刀醫(yī)師由副高級(jí)以上職稱醫(yī)師擔(dān)任，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。醫(yī)務(wù)科對(duì)非方案再次手術(shù)實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，每季度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、原因分析，針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題發(fā)布醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，提醒臨床科室，保證醫(yī)療平安。非方案再次手術(shù)處理措施：將該指標(biāo)納入手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)管理，對(duì)一年內(nèi)發(fā)生2次以上醫(yī)源性非方案再次手術(shù)的醫(yī)師，由科室質(zhì)量管理小組討論，討論結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科，交由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論決定、予以降級(jí)處理，降級(jí)處理時(shí)限6個(gè)月至1年。假設(shè)因科室工作人員過(guò)錯(cuò)或過(guò)失造成非方案再次手術(shù)者，責(zé)令相關(guān)科室分析原因，制定改良措施，并以書面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科。引起醫(yī)療糾紛或賠償者，按醫(yī)院?醫(yī)療糾紛、事故應(yīng)急處置預(yù)案?相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。假設(shè)為科室瞞報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，嚴(yán)肅處理，有關(guān)后果及賠償費(fèi)用由科室及當(dāng)事醫(yī)師自行承擔(dān),并在院內(nèi)通報(bào)批評(píng)。醫(yī)務(wù)科二O一三年十月二十日非方案再次手術(shù)管理流程非方案再次手術(shù)非方案再次手術(shù)非急癥全科討論急癥全科討論醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)、追蹤改良效果科室定期評(píng)價(jià)、整改填寫非方案再手術(shù)上報(bào)表，上報(bào)醫(yī)務(wù)科填寫非方案再次手術(shù)登記本科主任或副主任醫(yī)師以上職稱主刀，第一次主刀醫(yī)師輔助醫(yī)務(wù)科監(jiān)管報(bào)告醫(yī)務(wù)科電話通知醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)、追蹤改良效果科室定期評(píng)價(jià)、整改填寫非方案再手術(shù)上報(bào)表，上報(bào)醫(yī)務(wù)科填寫非方案再次手術(shù)登記本科主任或副主任醫(yī)師以上職稱主刀，第一次主刀醫(yī)師輔助醫(yī)務(wù)科監(jiān)管報(bào)告醫(yī)務(wù)科電話通知醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科對(duì)全院手術(shù)科室監(jiān)測(cè)，統(tǒng)計(jì)，分析，反響，提出改良措施醫(yī)務(wù)科對(duì)全院手術(shù)科室監(jiān)測(cè)，統(tǒng)計(jì)，分析，反響，提出改良措施

附件一：非方案再次手術(shù)上報(bào)表上報(bào)科室：上報(bào)時(shí)間〔具體到小時(shí)〕：患者姓名：性別：年齡：床號(hào)：住院號(hào)：入院時(shí)間：入院診斷：病情摘要：首次手術(shù)時(shí)間：手術(shù)名稱：手術(shù)醫(yī)生：麻醉方式：麻醉醫(yī)師：手術(shù)情況：術(shù)后情況：再次手術(shù)時(shí)間：再次手術(shù)名稱：再次手術(shù)擬施行的手術(shù)方式：手術(shù)醫(yī)生：麻醉方式：麻醉醫(yī)生：再次手術(shù)原因：再次手術(shù)目的：再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與利弊：再次手術(shù)準(zhǔn)備措施：術(shù)中可能出現(xiàn)問(wèn)題及處置預(yù)案：術(shù)后可能出現(xiàn)問(wèn)題及處置預(yù)案：醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)：簽章：日期：科主任簽名：管床醫(yī)生簽名：護(hù)士長(zhǎng)簽名：注：此附表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù)科。

8、術(shù)后患者管理制度與處理工作流程一、術(shù)后患者管理制度1、手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的工程及處置〔各種引流管和填塞物的處理〕要有明確的書面交待〔手術(shù)記錄或病程記錄〕。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。2、麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向〔術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室〕。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。3、凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。

二、術(shù)后患者處理工作流程實(shí)施者病房護(hù)士流程編號(hào)HL-016流程單元手術(shù)室護(hù)士病房護(hù)士節(jié)點(diǎn)AB123456789根據(jù)病情指導(dǎo)病人在床上做深呼吸運(yùn)動(dòng)和四肢屈伸活動(dòng)；每2小時(shí)協(xié)助病人翻身，更換臥位；痰液多的病人在協(xié)助翻身時(shí)拍擊背部鼓勵(lì)做有效咳嗽，使支氣管內(nèi)的痰液易于咳出，也可用超聲霧化，使痰液稀薄后咳出。注意保護(hù)引流管、輸液、輸血通道，保持呼吸道暢通；防止意外損傷；注意保暖等。交接病人并妥善安置于床上搬運(yùn)患者時(shí)注意將病人頭部托住，不使后仰搖擺，以免因體位改變引起血壓下降；動(dòng)作輕穩(wěn)，步調(diào)一致，不壓迫手術(shù)部位，保護(hù)好每根引流管，勿使其滑脫。根據(jù)病情指導(dǎo)病人在床上做深呼吸運(yùn)動(dòng)和四肢屈伸活動(dòng)；每2小時(shí)協(xié)助病人翻身，更換臥位；痰液多的病人在協(xié)助翻身時(shí)拍擊背部鼓勵(lì)做有效咳嗽，使支氣管內(nèi)的痰液易于咳出，也可用超聲霧化，使痰液稀薄后咳出。注意保護(hù)引流管、輸液、輸血通道，保持呼吸道暢通；防止意外損傷；注意保暖等。交接病人并妥善安置于床上搬運(yùn)患者時(shí)注意將病人頭部托住，不使后仰搖擺，以免因體位改變引起血壓下降；動(dòng)作輕穩(wěn)，步調(diào)一致，不壓迫手術(shù)部位，保護(hù)好每根引流管，勿使其滑脫。準(zhǔn)備單元床準(zhǔn)備單元床全麻，去枕平臥位，頭側(cè)向一邊；腰麻，去枕平臥6全麻，去枕平臥位，頭側(cè)向一邊；腰麻，去枕平臥6小時(shí)；硬膜外麻醉，去枕平臥4~6小時(shí)。根據(jù)不同的麻醉方法給予病人不同臥位根據(jù)不同的麻醉方法給予病人不同臥位ji書寫護(hù)理記錄處理觀察病情失血量及輸液輸血量麻醉程度靜脈輸液觀察傷面了解術(shù)中情況固定引流管書寫護(hù)理記錄處理觀察病情失血量及輸液輸血量麻醉程度靜脈輸液觀察傷面了解術(shù)中情況固定引流管觀察生命體征觀察生命體征 根據(jù)不同麻醉方式定時(shí)測(cè)量生命體征ji指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉，有效防止病人術(shù)后并發(fā)癥做好麻醉清醒后護(hù)理ji做好麻醉清醒前護(hù)理ji向病人和家屬講述術(shù)后本卷須知ji根據(jù)不同麻醉方式定時(shí)測(cè)量生命體征ji指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉，有效防止病人術(shù)后并發(fā)癥做好麻醉清醒后護(hù)理ji做好麻醉清醒前護(hù)理ji向病人和家屬講述術(shù)后本卷須知ji9、手術(shù)平安核查管理制度1、病房主班護(hù)士負(fù)責(zé)填寫手術(shù)患者信息并配戴病人信息腕帶以便核查。2、手術(shù)平安核查由麻醉醫(yī)師主持?手術(shù)平安核查表?的核查工作，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士分別負(fù)責(zé)相應(yīng)分工核查內(nèi)容，核查三方共同簽字確認(rèn)。如無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，那么由術(shù)者主持、負(fù)責(zé)手術(shù)平安核查內(nèi)容并填寫表格。3、手術(shù)平安核查必須按照上述步驟手術(shù)平安核查的內(nèi)容及流程要求依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤前方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。4、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑,由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)口頭復(fù)述醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行，并留藥品安瓿以備核查。口頭醫(yī)囑執(zhí)行后巡回護(hù)士負(fù)責(zé)及時(shí)做好相應(yīng)記錄。5、?手術(shù)平安核查表?應(yīng)歸入病案中保管。6、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)平安核查制度與持續(xù)改良管理工作的主要責(zé)任人。附件：手術(shù)平安核查的內(nèi)容及流程一、手術(shù)室護(hù)士的自行核查：1、術(shù)前訪視，第一次核查：術(shù)前一天巡回護(hù)士到病房了解病情，內(nèi)容包括：查閱病例核對(duì)姓名，床號(hào)，性別，年齡，病案號(hào)，手術(shù)名稱，手術(shù)部位，手腕或腳腕佩戴標(biāo)記帶，手術(shù)部位標(biāo)記，藥物過(guò)敏史，皮膚，檢查報(bào)告。2、第二次核查：手術(shù)當(dāng)天早晨，持接病人交接單到病房與病房護(hù)士交接核對(duì)，病房護(hù)士在交接單上簽名確認(rèn)。核對(duì)時(shí)讓清醒患者自己說(shuō)出姓名，對(duì)神志不清的患者或年幼的患兒，其身份確實(shí)認(rèn)由其合法親屬或外科醫(yī)師共同完成?；颊哔Y料及物品出入手術(shù)室有記錄。3、手術(shù)前等候區(qū)核查，第三次核查：手術(shù)患者接入手術(shù)等候區(qū)由巡回護(hù)士核查接病人交接單所填寫內(nèi)容與病例、手術(shù)間是否符合。4、手術(shù)間內(nèi)核查，第四次核查：巡回護(hù)士將各自的手術(shù)患者從等候區(qū)接入手術(shù)間后，再次核查患者相應(yīng)內(nèi)容，并檢查儀器設(shè)備完好情況，洗手護(hù)士備齊手術(shù)所需器械。麻醉醫(yī)師核查手術(shù)患者相應(yīng)內(nèi)容及完成麻醉前的準(zhǔn)備工作。二、手術(shù)團(tuán)隊(duì)核查1、第一次團(tuán)隊(duì)核查：實(shí)施麻醉前由麻醉醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)護(hù)士共同確認(rèn)患者身份、姓名、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)病人標(biāo)識(shí)、手腕或腳腕佩戴標(biāo)識(shí)帶。知情同意書、皮膚完整性、過(guò)敏史等內(nèi)容，假體/植入物/金屬無(wú)誤前方可實(shí)施麻醉。有答復(fù)能力的均由病人自己表達(dá)。2、第二次團(tuán)隊(duì)核查：擺放手術(shù)體位前由巡回護(hù)士主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)護(hù)士核查手術(shù)部位的標(biāo)記〔術(shù)前由醫(yī)生做好標(biāo)記〕，特別注意成對(duì)器官的單側(cè)手術(shù)；有左右之分的手術(shù)；有兩個(gè)以上部位的手術(shù)。3、第三次團(tuán)隊(duì)核查：皮膚切開(kāi)之前〔暫停〕手術(shù)開(kāi)始前暫停一分鐘由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)體位、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、預(yù)計(jì)失血量、強(qiáng)調(diào)關(guān)注點(diǎn)。麻醉醫(yī)師陳述：強(qiáng)調(diào)關(guān)注點(diǎn)、應(yīng)對(duì)方案。手術(shù)護(hù)士陳述：物品滅菌合格、應(yīng)對(duì)方案、儀器設(shè)備完好、術(shù)前給予預(yù)防性抗生素情況、相關(guān)影像資料、術(shù)中體內(nèi)植入物等是否準(zhǔn)備就緒且功能良好。并填寫手術(shù)病人核查表。4、第四次團(tuán)隊(duì)核查：手術(shù)結(jié)束前核查由手術(shù)醫(yī)生主持，手術(shù)醫(yī)生宣布實(shí)施手術(shù)的名稱、各類管道防治情況、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士、洗手護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用物，三方確認(rèn)無(wú)誤后，關(guān)閉切口，認(rèn)真記錄。5、第五次團(tuán)隊(duì)核查：病人離開(kāi)手術(shù)間前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)記錄實(shí)施手術(shù)的名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物數(shù)量正確、手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)、患者姓名、病案號(hào)、皮膚完整性檢查、引流管、其他管路、病人去向、術(shù)中出血量。10、重大手術(shù)上報(bào)審批制度為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)保證醫(yī)療質(zhì)量，病情復(fù)雜及疑難手術(shù)必須實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告審批制度。本制度適用于大手術(shù)以上類型。

一、重大手術(shù)界定及手術(shù)權(quán)限

重大手術(shù)指技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。包括資格準(zhǔn)入手術(shù)，高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，新技術(shù)新工程、科研手術(shù)及其它特殊手術(shù)。

副主任醫(yī)師及以上職稱手術(shù)醫(yī)師方可主持重大手術(shù)，包括一般新技術(shù)、新工程手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研工程手術(shù)。對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，但手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出我院的手術(shù)權(quán)限。

二、重大手術(shù)審批權(quán)限

重大手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的重大手術(shù)〔包括不同情況、不同類別手術(shù)〕的審批權(quán)限。

1、資格準(zhǔn)入手術(shù)：資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按省衛(wèi)生廳的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由省衛(wèi)生廳或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。任何級(jí)別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批同意后，手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通知單。

2、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批同意后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。

3、新技術(shù)、新工程、科研手術(shù)：一般新技術(shù)、新工程手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批同意，手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通知單。高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新工程、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)省衛(wèi)生廳審批。必要時(shí)由省衛(wèi)生廳委托指定的專家委員會(huì)評(píng)審?fù)馇胺侥茉卺t(yī)院實(shí)施。對(duì)重大的涉及生命平安和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)工程需按規(guī)定上報(bào)省衛(wèi)生廳批復(fù)。

4、其他特殊手術(shù)：可能導(dǎo)致毀容或致殘的，已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的，本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的，外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的〔異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行〕，以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科備案后提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批同意后，由手術(shù)科室科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。

三、重大手術(shù)管理要求

1、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人平安的前提下，應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)請(qǐng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)前方可進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。2、科研工程手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。

3、超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論同意后，報(bào)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)。申請(qǐng)批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料：①醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、資格準(zhǔn)入證明、技術(shù)開(kāi)展情況、設(shè)備、根底設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況。②近二年本科室醫(yī)療事故爭(zhēng)議、重大醫(yī)療過(guò)失、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)。③開(kāi)展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告。④人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況，是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師。⑤其他需要提供的資料。衛(wèi)生行政主管部門要在接到申請(qǐng)后組織專家進(jìn)行資料審核、現(xiàn)場(chǎng)考察、評(píng)審驗(yàn)收，書面批復(fù)。

4、對(duì)違反本制度超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，將追究相關(guān)人員的責(zé)任，對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。重大手術(shù)申報(bào)審批制度是標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為，保障醫(yī)療平安，維護(hù)病人利益的有力措施，各科室必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。11、手術(shù)中輸血制度1、凡術(shù)中需輸血者，主管醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前備好血標(biāo)本，填好輸血申請(qǐng)單，注明手術(shù)輸血日期和備血量送血庫(kù)。如需血量大或有特殊要求〔如成分輸血等〕，主管醫(yī)師均應(yīng)提前與輸血科直接聯(lián)系妥當(dāng)。2、術(shù)中需輸血時(shí)，應(yīng)由手術(shù)配合人員攜帶病歷及時(shí)聯(lián)系取血。取血人員每次只許取1名病人所需的血液，以免發(fā)生過(guò)失。3、輸血前應(yīng)仔細(xì)查對(duì)病人姓名、住院號(hào)、血型及輸血申請(qǐng)單等3遍，取血人在血庫(kù)查對(duì)1遍，麻醉醫(yī)師與巡回護(hù)士查對(duì)1遍，輸血或加血者查對(duì)1遍。4、按手術(shù)進(jìn)行情況調(diào)整好輸血速度，密切觀察輸血反響。有特殊反響者，應(yīng)保存余血備檢。凡輸兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，應(yīng)在兩者之間輸以少量生理鹽水，兩者不可直接混合。5、輸血畢，保存血袋，以備查對(duì)。6、輸血起始、完畢時(shí)間及輸血量，由麻醉醫(yī)師記錄于麻醉記錄單上。四、醫(yī)療平安與患者權(quán)益1、保障患者合法權(quán)益制度為了踐行醫(yī)院“以患者為中心〞的核心價(jià)值觀，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療效勞，特制定保障患者合法權(quán)益制度?；颊叩暮戏?quán)益是指患者在患病就醫(yī)期間所擁有的而且能夠行使的權(quán)利和應(yīng)該享受的利益，包括患者的平等醫(yī)療權(quán)、知情同意權(quán)、決定權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)、保密權(quán)、訴訟權(quán)等。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益。二、患者有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治?！惨弧场⑾硎芷降柔t(yī)療權(quán)，凡患者不分性別、國(guó)籍、民族、信仰、社會(huì)地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治效勞?！捕?、享受平安有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護(hù)理?xiàng)l件，都有權(quán)獲得?！踩场⒂袡?quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護(hù)士的姓名。〔四〕、有權(quán)了解有關(guān)診療、治療、處置及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要求對(duì)此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當(dāng)時(shí)未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。〔五〕、有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何輔助作用，對(duì)健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。三、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的知情同意權(quán)，嚴(yán)格遵守我院?患者知情同意制度?的有關(guān)規(guī)定，履行告知義務(wù)。四、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者自由選擇不同診療方案和拒絕治療的權(quán)利〔一〕醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的知情權(quán)及選擇權(quán)，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案供患者自由選擇。在以下幾個(gè)方面應(yīng)有表達(dá)：1、病程記錄如實(shí)記錄，2、在醫(yī)患溝通知情同意書中記錄并簽字，3、在手術(shù)知情同意書中表達(dá)，并保存患者或者授權(quán)委托人簽字?！捕郴颊咴诜稍试S的范圍內(nèi)〔精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍〕可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實(shí)驗(yàn)性治療。但醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明拒絕治療的可能后果；〔三〕在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，患者有權(quán)自動(dòng)出院，但必須自行承擔(dān)由此引起的一切后果和責(zé)任，并簽字為據(jù)。五、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重和維護(hù)患者的身體健康權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在給患者行各項(xiàng)檢查的過(guò)程中，應(yīng)積極做好患者的防護(hù)工作，以盡可能防止或減少檢查對(duì)患者身材健康帶來(lái)的負(fù)面影響。六、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重和維護(hù)患者的隱私權(quán)〔一〕患者在醫(yī)療過(guò)程中，對(duì)由于醫(yī)療需要而提供的個(gè)人信息或隱私，有要求保密的權(quán)利。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)守私密，不得向外人泄漏?！捕郴颊邔?duì)接受檢查的環(huán)境有權(quán)要求具有適當(dāng)?shù)穆曇?、形象方面的隱蔽措施。由異性醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行某些部位的體檢治療時(shí)，有權(quán)要求第三者在場(chǎng)；〔三〕在進(jìn)行涉及床邊會(huì)診、討論時(shí)，有權(quán)要求非醫(yī)療人不得參與；有權(quán)要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。七、患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理工作不滿時(shí)，依法保存申訴權(quán)?！惨弧郴颊哂袡?quán)監(jiān)督醫(yī)院對(duì)自己所實(shí)施的醫(yī)療護(hù)理工作，如果患者的正當(dāng)要求沒(méi)有得到滿足，或由于醫(yī)護(hù)人員的過(guò)失造成患者身心損害，患者有權(quán)向醫(yī)院提出質(zhì)疑或依法起訴；〔二〕患者在接受治療的過(guò)程中，有權(quán)審查其支付的帳單，并有要求解釋權(quán)。八、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)了解患者的民族和有無(wú)宗教信仰，尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰，對(duì)患者提出的關(guān)于民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰的要求，在客觀條件允許和不影響治療的前提下，應(yīng)充分配合，盡量滿足。九、患者權(quán)利和義務(wù)告知與公示〔一〕對(duì)于門診患者，采用公告公示的方法?！捕硨?duì)于住院患者以書面文件形式，發(fā)至每一位患者?！踩硨?duì)于特殊檢查和治療的患者，由責(zé)任醫(yī)生實(shí)事求是提供診療信息，做到與患者或家屬有效溝通，取得其書面同意。附件：一、患者權(quán)利1、您享有人格尊重權(quán)，不因國(guó)籍，性別，年齡，經(jīng)濟(jì)條件或社會(huì)地位而受到歧視。2、您享有知情權(quán)，您有權(quán)了解您的病情、病因、診斷、治療方案和預(yù)后情形；您有權(quán)知曉手術(shù)原因、手術(shù)成功率、可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(xiǎn)；你有權(quán)知曉藥物的療效、副作用和使用方法。3、您享有選擇權(quán)，您有權(quán)參與醫(yī)療護(hù)理過(guò)程，并且決定接受或拒絕治療或手術(shù)。4、您享有平安權(quán)，您有權(quán)在平安的醫(yī)療環(huán)境下接受診療照護(hù)。5、您享有隱私權(quán)，未經(jīng)您同意，醫(yī)務(wù)人員不得無(wú)故泄露您的病情資料，也不應(yīng)和無(wú)關(guān)人員討論，患者的病情資料與記錄均由醫(yī)院妥善保管并保密。6、您享有獲得權(quán)，您有權(quán)獲得正確的醫(yī)療資訊，包括病情、診斷、治療方案、用藥、飲食和護(hù)理指導(dǎo)資訊。您有權(quán)申請(qǐng)自己的病歷復(fù)印件、診斷證明與醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表。7、您享有投訴權(quán)，如果您對(duì)本院的醫(yī)療效勞有任何意見(jiàn)和不滿意，請(qǐng)撥打投訴專線：醫(yī)務(wù)科電護(hù)理部電醫(yī)院辦公室電二、患者義務(wù)1、請(qǐng)您或您的家屬主動(dòng)、正確告知醫(yī)護(hù)人員自身情況、過(guò)去病史、藥物過(guò)敏史、冶游史、目前是否患傳染病等信息。2、請(qǐng)您或您的家屬確認(rèn)主管醫(yī)生和其它醫(yī)護(hù)人員確實(shí)答復(fù)您的問(wèn)題，對(duì)您的健康問(wèn)題及治療方法已充分提供需要的咨詢。3、請(qǐng)您或您的家屬，在給藥或進(jìn)行給藥之前，確定醫(yī)生或護(hù)士已確定過(guò)您的身份，確定您的藥物名稱、數(shù)量與藥袋上所標(biāo)示的無(wú)誤，您已了解正確的用藥方式。4請(qǐng)您或您的家屬，在簽署任何文件之前，仔細(xì)閱讀所有內(nèi)容，并確定已完全了解。假設(shè)有不了解的地方，可以請(qǐng)醫(yī)生或護(hù)士說(shuō)明。5、請(qǐng)您或您的家屬遵守醫(yī)院規(guī)定，配合診斷和治療，不能自行停藥；不能服用非本院藥物，如果必須服用非本院提供的藥物，請(qǐng)告知您的主管醫(yī)生；對(duì)于您未愈而要求出院時(shí)，您和您的家屬有義務(wù)簽具“患者自動(dòng)出院知情同意書〞。6、請(qǐng)您或您的家屬在病房?jī)?nèi)不要大聲喧嘩，以免影響其他患者休息。7、本院全面禁煙，禁止攜帶危險(xiǎn)物品或違禁品，勿攜帶寵物進(jìn)入醫(yī)院，在醫(yī)療器械使用區(qū)域禁用手機(jī)。8、請(qǐng)您或您的家屬要保護(hù)醫(yī)療資源，妥善使用醫(yī)院設(shè)施。9、請(qǐng)您或您的家屬按著國(guó)家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，支付醫(yī)療費(fèi)用。10、請(qǐng)您或您的家屬尊重醫(yī)務(wù)人員。2.醫(yī)院授權(quán)委托規(guī)定患者在醫(yī)院就醫(yī)期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，都應(yīng)盡量由本人完成。當(dāng)確有特殊情況不能完成，或患者本人不具有完全民事行為能力時(shí)，可由患者的法定代理人、患者指定或家屬經(jīng)協(xié)商指定的其他具有完全民事行為能力的個(gè)人，代為行使就醫(yī)期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。授權(quán)委托行為需保存書面證據(jù)，填寫授權(quán)委托書〔見(jiàn)附件一〕，雙方簽字、按手印。授權(quán)委托行為僅限于以下情形：患者為嬰幼兒、未成年人、有精神障礙者等不具有完全民事行為能力的個(gè)人；患者存在意識(shí)障礙、甚至昏迷，無(wú)法表示本人意愿；患者病情特殊，本人知曉后可能增加其心理負(fù)擔(dān)，加重病情開(kāi)展，暫時(shí)不宜向患者本人告知病情。此時(shí)應(yīng)首先告知其家屬或者其授權(quán)委托人，在病程中如實(shí)記錄，待病情允許后再告知患者本人，相關(guān)醫(yī)療手續(xù)由患者授權(quán)委托人代為簽字?；颊吣軌虮硎颈救艘庠福珗?zhí)意授權(quán)子女代為表示自己意愿的老年病人，醫(yī)生應(yīng)親自與病人本人交談并聽(tīng)取本人的真實(shí)意愿。如果子女的同意與病人的健康利益及愿望相吻合時(shí)，醫(yī)生可接受子女履行同意手續(xù);如子女或其他家屬出于經(jīng)濟(jì)等方面的原因，表示的意愿背離病人健康利益或意愿時(shí)，醫(yī)生應(yīng)耐心地、及時(shí)地向他們做出解釋，并提出必要的建議要求他們慎重對(duì)待?；颊卟荒鼙磉_(dá)本人意愿，親屬眾多，可要求他們協(xié)商確定一名家屬，履行知情同意權(quán)；面對(duì)醫(yī)生提出的治療決策，眾多親屬存在分歧時(shí)，醫(yī)生應(yīng)反復(fù)向他們說(shuō)明治療方案的科學(xué)性與必要性，便于他們慎重選擇，必要時(shí)保存患者全體近親家屬簽字。本規(guī)定自下發(fā)之日起開(kāi)始執(zhí)行，各相關(guān)人員應(yīng)嚴(yán)格遵照該規(guī)定履行相關(guān)醫(yī)療手續(xù)，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為，保障患者平安。違反此規(guī)定引發(fā)的一切不良后果，由責(zé)任人一律承擔(dān)。3.患者知情同意制度為表達(dá)以人為本的精神和對(duì)病人權(quán)利的尊重，增進(jìn)醫(yī)患間的信任和理解，依據(jù)國(guó)務(wù)院?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例?、?侵權(quán)責(zé)任法?、?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?及?山東省醫(yī)療文書書寫標(biāo)準(zhǔn)?相關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制訂我院患者知情同意制度。一、知情同意權(quán)的概念是指病人有權(quán)享有知曉本人病情和醫(yī)務(wù)人員要采取的診斷、治療措施以及預(yù)后和費(fèi)用方面的情況，并自主選擇適合于自己需要和可能的治療決策的權(quán)利。醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分尊重病人的這種權(quán)力。對(duì)病人告知的內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意?！惨弧郴颊呷朐簳r(shí)告知1、護(hù)士站在接到患者?住院通知書?時(shí)，由當(dāng)班護(hù)士接待患者，并負(fù)責(zé)將我院?患者住院須知?中的各項(xiàng)規(guī)定向患者作詳細(xì)的解釋，讓患者及其親屬在存根中簽名，并將存根附在?住院通知書?上，作為病歷資料的一局部。2、護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新入院患者做自我介紹，說(shuō)明自己的職責(zé)，告訴患者在住院期間的護(hù)理工作由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，患者有何需求可直接與責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士聯(lián)系，并告知聯(lián)系方法或地點(diǎn)。3、護(hù)士應(yīng)詳細(xì)告知辦理醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的地點(diǎn)及提供的相關(guān)材料?！捕橙朐汉蟾嬷?．以病人或病人家屬陳述的病情及醫(yī)生的初步檢查為依據(jù)，告知病人所患疾病、開(kāi)展概況及現(xiàn)時(shí)所處的進(jìn)程。2．應(yīng)當(dāng)立即采取的診斷措施和方法，這些診斷措施和方法可能發(fā)生的意外。病人所患疾病的診斷或暫不能確定的診斷，及確定某種診斷或暫不能做出診斷的根據(jù)。3．?dāng)M采取的治療措施(包括藥物治療、手術(shù)治療及其他治療)的近期和遠(yuǎn)期效果。包括可能出現(xiàn)的理想效果、某種程度的好轉(zhuǎn)、可能出現(xiàn)的副作用及并發(fā)癥，以及能夠預(yù)測(cè)的后果、目的、方法及手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外；如存在有多種可能的治療措施時(shí)，應(yīng)同時(shí)向病人說(shuō)明幾種不同措施的不同效果。4、遇患者拒絕行某種檢查或治療時(shí)，應(yīng)詳細(xì)告知由此可能導(dǎo)致的后果并在病程中記錄，簽署拒絕該項(xiàng)檢查/治療告知書；患者不同意目前的診療效果要求更改診療方案時(shí)，醫(yī)生應(yīng)將其可能發(fā)生的后果詳細(xì)告知患者，并在病程中如實(shí)記錄；患者要求自動(dòng)出院時(shí)，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)將其可能發(fā)生的后果詳細(xì)告知患者，并簽署自動(dòng)出院申請(qǐng)書病歷存檔，并在出院小結(jié)中記錄。5、病情發(fā)生變化時(shí)告知：有些患者入院時(shí)病情較輕或病癥未完全表現(xiàn)，在治療過(guò)程中隨著病情的開(kāi)展，可能有加重的趨勢(shì)，此時(shí)醫(yī)生應(yīng)及時(shí)告知患者或其家屬目前患者的狀況，并向他們解釋該病發(fā)生、開(kāi)展及其轉(zhuǎn)歸的過(guò)程，消除患者的顧慮和疑問(wèn)，同時(shí)將告知內(nèi)容記入病歷中。6、輸血及血液制品前告知：輸血屬于特殊治療，故輸血應(yīng)在患者同意并簽字的情況下方可進(jìn)行。輸血前，醫(yī)生應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸血過(guò)程中可能發(fā)生的輸血反響、可能感染經(jīng)血傳播疾病等意外情況，患者或其授權(quán)委托人同意輸血、簽字后執(zhí)行。7．診斷和治療所要付出的大致費(fèi)用，特別要告知哪些是醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷工程，哪些是自費(fèi)工程。如存在采取不同措施的可能，要同時(shí)說(shuō)明不同措施及消耗，由病人自己決定。8．病人或家屬應(yīng)予配合及注意的事項(xiàng)。9．如遇本院難以診斷、治療的情況，應(yīng)及時(shí)向病人或家屬說(shuō)明，并提供轉(zhuǎn)院診治或邀請(qǐng)外院醫(yī)生來(lái)院會(huì)診、治療的建議。10．對(duì)以下手術(shù)、可能有損傷的特殊檢查、特殊治療，應(yīng)作為重要情況的告知，要認(rèn)真對(duì)待，安排較為充分的時(shí)間，由主治醫(yī)師、術(shù)者向病人或病人家屬作認(rèn)真切實(shí)的交談，并履行必要的文字程序；其他如服藥、注射等處置，也應(yīng)準(zhǔn)確告知，可在處置前進(jìn)行，一般無(wú)需履行文字承諾，但應(yīng)在病歷中有所記載。⑴各種手術(shù)操作，包括外科、婦科、產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科等各科室各種住院患者手術(shù)，大月份人工流產(chǎn)、體表小腫瘤切除等局麻下進(jìn)行的各種門診小手術(shù)。⑵胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿刺、腦室引流等各科各種侵入性的診療操作。⑶一般情況下沒(méi)有危險(xiǎn)，但是因患者病情危重，有可能引起意外風(fēng)險(xiǎn)的操作，如心臟病患者、顱內(nèi)壓升高患者插入氣管導(dǎo)管、胃管、胃鏡或支氣管鏡等，插入膀胱鏡或?qū)蚬艿饶芤饛?qiáng)烈神經(jīng)反射，易引起心臟停跳等情況。⑷可能引起強(qiáng)烈過(guò)敏反響的藥物及其敏感試驗(yàn)：如青霉素、普魯卡因、碘造影劑等。使用其有毒性或成癮性的藥物：如嗎啡類止痛藥物、化療藥等有強(qiáng)烈毒性或嚴(yán)重不良反響的藥物。⑸技術(shù)方法本身沒(méi)有生命危險(xiǎn)，但是經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大，給患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也必須事先征得患者同意，并且講明花費(fèi)與治療效果之間的關(guān)系，如有可能應(yīng)給患者一個(gè)在高花費(fèi)和低花費(fèi)治療方法之間的選擇時(shí)機(jī)。具體標(biāo)準(zhǔn)由各個(gè)科室根據(jù)本科特點(diǎn)自行掌握。11、創(chuàng)傷性診療措施前、后告知：⑴手術(shù)前談話，手術(shù)后交代：任何手術(shù)〔無(wú)論大小〕操作之前，均應(yīng)征得患者及其家屬的書面同意，由本醫(yī)療組主治醫(yī)師以上〔包括主治醫(yī)師〕醫(yī)務(wù)人員向家屬做詳細(xì)術(shù)前談話，談話內(nèi)容注意表達(dá)醫(yī)生能到達(dá)的醫(yī)療技術(shù)水平與手術(shù)治療可能存在的各種相關(guān)問(wèn)題；如果是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人，應(yīng)根據(jù)具體情況明確告訴患者或其家屬術(shù)后可能出現(xiàn)使現(xiàn)有病癥加重，而且發(fā)生癱瘓、殘疾、甚至死亡的可能，患者或其家屬對(duì)上述可能發(fā)生的情況表示理解，同意手術(shù)治療，并在手術(shù)同意書上簽字?；颊呤中g(shù)后，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體情況將術(shù)后的本卷須知詳細(xì)交代患者或其家屬。⑵麻醉前談話，麻醉后交代：手術(shù)麻醉前，麻醉師應(yīng)告知患者及其家屬本科室人員的技術(shù)水平、麻醉過(guò)程中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)與意外，并明確告訴患者家屬，有些意外的發(fā)生可能導(dǎo)致患者的癱瘓或死亡?；颊呋蚱浼覍賹?duì)以上情況表示理解，同意施行麻醉，并在麻醉同意書上簽字。病人手術(shù)后，麻醉師應(yīng)根據(jù)具體情況將麻醉后的本卷須知詳細(xì)交代患者或其家屬。⑶其他創(chuàng)傷性操作前、后告知：醫(yī)生在為患者做創(chuàng)傷性操作前要詳細(xì)告訴患者或其家屬目前患者需要做創(chuàng)傷性操作的原因、創(chuàng)傷性操作過(guò)程中可能出現(xiàn)的種種反響和難以預(yù)料的并發(fā)癥，而且有造成癱瘓甚至死亡的可能，患者或其家屬對(duì)此表示理解，同意施行創(chuàng)傷性操作，簽字為證。在完成創(chuàng)傷性操作后，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體情況將創(chuàng)傷性操作后的本卷須知詳細(xì)交代患者或其家屬，并作記錄。12、改變治療方案的告知：⑴患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，由于種種原因需要更改治療方案的，應(yīng)及時(shí)告知患者或其家屬治療方案更改的依據(jù)。⑵手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者情況與術(shù)前預(yù)計(jì)的不完全相符，炎癥或腫物已擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移，考慮需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，甚至可能損傷周圍的組織、器官或需要切除預(yù)定范圍外的組織、器官時(shí)，應(yīng)及時(shí)告訴患者家屬，征得家屬的同意并簽字前方可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。告知應(yīng)表達(dá)在診治和護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)，其中包括診斷、治療、麻醉、發(fā)藥與服藥、注射、膳食、交往、休息與活動(dòng)，乃至出院復(fù)查及醫(yī)囑。14．對(duì)某些與治療及護(hù)理有重要意義的事項(xiàng)，應(yīng)向病人或病人家屬反復(fù)屢次告知。三、知情同意告知原那么1．對(duì)病人或家屬的告知，應(yīng)當(dāng)是真實(shí)的、準(zhǔn)確的、充分的。對(duì)某些暫時(shí)難以確定診斷、難以預(yù)料的預(yù)后或其他，也應(yīng)如實(shí)地向病人或家屬說(shuō)明。禁止敷衍、草率、走過(guò)場(chǎng)的行為，或有意引導(dǎo)錯(cuò)誤的告知，不真實(shí)的告知。2．特殊情況時(shí)，要說(shuō)明由于醫(yī)學(xué)的局限性，以及對(duì)病情的了解要有一個(gè)過(guò)程，醫(yī)生的告知不可能是絕對(duì)無(wú)誤的。3．如遇有某種特殊緊急情況，不能對(duì)病人及其家屬及時(shí)告知，應(yīng)按告知免除或補(bǔ)充告知的方法處理。4．對(duì)病人的告知，要注意與保護(hù)性醫(yī)療結(jié)合進(jìn)行，防止告知加重病情開(kāi)展、增加病人心理負(fù)擔(dān)等情況的發(fā)生。凡可能增加病人心理負(fù)擔(dān)情況的告知，應(yīng)首先告知家屬或者其他法定代理人，待病情允許后再告知病人本人。5．對(duì)病人的告知，應(yīng)盡可能將專業(yè)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)化為通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行。如遇某些說(shuō)地方語(yǔ)言的病人，醫(yī)患雙方直接交流有困難，應(yīng)當(dāng)設(shè)法通過(guò)適當(dāng)?shù)姆椒ǎ屷t(yī)患雙方準(zhǔn)確了解彼此表達(dá)的意愿，防止發(fā)生誤解。6．對(duì)病人的告知，應(yīng)當(dāng)盡可能詳盡一些、條理一些;并鼓勵(lì)病人提出自己的疑惑和盡可能地解答病人的質(zhì)疑，在雙向交談中完成對(duì)病人的告知。7．對(duì)病人的告知，應(yīng)注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同種族和民族的差異，尊重他們的習(xí)俗和文化特點(diǎn)，以便他們更好地理解和接受。8．要為對(duì)病人的告知?jiǎng)?chuàng)造良好的人文關(guān)心氣氛，表達(dá)醫(yī)生對(duì)病人健康的深切關(guān)心，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的勇氣。9．對(duì)于有認(rèn)知能力的成年病人且又不會(huì)給病人帶來(lái)負(fù)面影響時(shí)，一般應(yīng)由病人本人表示同意并履行必要的文書簽訂手續(xù);未成年人、喪失意識(shí)的病人或有精神障礙的病人，或因某種病情暫時(shí)不宜讓病人了解的同意，一般應(yīng)由家屬表示同意并履行必要的手續(xù)。10．對(duì)于某些能夠表示本人意愿，但執(zhí)意授權(quán)子女代為表示自己意愿的老年病人，醫(yī)生應(yīng)親自與病人本人交談并聽(tīng)取本人的真實(shí)意愿。如果子女的同意與病人的健康利益及愿望相吻合時(shí)，醫(yī)生可接受子女履行同意手續(xù);如子女或其他家屬出于經(jīng)濟(jì)等方面的原因，表示的意愿背離病人健康利益或意愿時(shí)，醫(yī)生應(yīng)耐心地、及時(shí)地向他們做出解釋，并提出必要的建議要求他們慎重對(duì)待。11．某些不能表達(dá)本人意愿且親屬眾多的病人，可要求他們確定一名家屬履行知情同意權(quán);面對(duì)醫(yī)生提出的治療決策，眾多親屬存在分歧時(shí)，醫(yī)生應(yīng)反復(fù)向他們說(shuō)明治療方案的科學(xué)性與必要性，便于他們慎重選擇，并采取全體簽字的同意的方法。12．對(duì)于某些父母的意愿明顯背離未成年子女健康利益、不同意醫(yī)生的治療決策時(shí)，醫(yī)生應(yīng)耐心地向他們說(shuō)明其后果，引導(dǎo)他們接受醫(yī)生的科學(xué)決策。13．法定代理人履行知情同意原那么，應(yīng)遵循(1)配偶，(2)父母、子女，(3)其他依法確定的法定代理人的次序。14．重大手術(shù)、特殊檢查及處置前，必須由主治醫(yī)師以上人員向病人及家屬親自交待。四、脆弱病人的告知方法1．對(duì)危重病人病情的告知，應(yīng)視病人心理承受能力及病情開(kāi)展階段的不同情況，分別向病人本人告知或向病人家屬告知。對(duì)病人的告知應(yīng)盡量防止對(duì)病人的生理和心理的不利影響。對(duì)昏迷或失去知覺(jué)的病人告知，一般應(yīng)依次向病人家屬、或其他法定代理人、病人所屬單位的負(fù)責(zé)人告知。2．對(duì)嬰幼兒、未成年人和有精神障礙而不能自主的病人，應(yīng)向其父母、子女或其他法定代理人告知。3．為了確保向脆弱病人告知的連續(xù)性與穩(wěn)定性，上述脆弱病人入院診斷、治療時(shí)，可要求其家屬與醫(yī)院簽訂協(xié)約，自愿委托一人代行知情同意權(quán)。五、知情同意的免除1．在下述情況時(shí)，診斷治療前可以免除知情同意原那么的履行:⑴病情危急，履行知情同意可能延誤治療與處置，危及病人生命;⑵“三無(wú)〞人員如昏迷患者〔無(wú)姓名、無(wú)法聯(lián)系家屬、無(wú)根本治療費(fèi)〕的告知：無(wú)法及時(shí)履行告知義務(wù)應(yīng)匯報(bào)科主任并報(bào)告醫(yī)院授權(quán)負(fù)責(zé)人及主管院長(zhǎng)。⑶其它不免除知情同意，就無(wú)法對(duì)病人進(jìn)行治療、挽救病人生命的特殊情況。2．免除知情同意應(yīng)當(dāng)履行手續(xù)與程序:⑴在治療組得到充分討論，并一致同意免除知情同意;⑵得到醫(yī)務(wù)科或主管醫(yī)療院長(zhǎng)的認(rèn)可或者醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意;⑶與病人所屬單位進(jìn)行了協(xié)商并得到同意。3．免除的知情同意，在病情好轉(zhuǎn)后或其他情況有了變化后，應(yīng)向病人本人、家屬或其他法定代理人補(bǔ)充履行知情同意手續(xù)。六、知情不同意的處理1．知情不同意，是指病人、病人家屬或其他法定代理人，不同意醫(yī)方對(duì)疾病的診斷措施、診斷或提出的治療方案。2．知情不同意可區(qū)分為局部不同意與全部不同意。其中包括診斷方法、治療方法、手術(shù)與否及手術(shù)方案、用藥選擇、費(fèi)用的消耗等方面的不同意。3．對(duì)病人或其家屬提出的種種不同意見(jiàn)，醫(yī)生在反思自身的意見(jiàn)和病人或家屬提出的意見(jiàn)后，仍認(rèn)為是科學(xué)合理的，那么應(yīng)再次或?qū)掖蜗虿∪嘶虿∪思覍倌托恼f(shuō)明，并陳述利害關(guān)系，說(shuō)服他們同意醫(yī)生的意見(jiàn)。如病人仍堅(jiān)持己見(jiàn)，那么應(yīng)分別不同情況予以處置:⑴如病人出于降低費(fèi)用原因，提出改用其他治療方法或其他藥物，而對(duì)療效及病人康復(fù)沒(méi)有嚴(yán)重影響，醫(yī)生可考慮接受病方意見(jiàn)，修改原有治療方案;