診斷性抗結(jié)核治療的現(xiàn)狀與思考

診斷性抗結(jié)核治療的現(xiàn)狀與思考典型病例患者劉XX，因“胸痛2天”在某醫(yī)院就診，余無不適胸片及CT提示雙肺結(jié)核，左肺上葉不張查體未見明顯異常ESR正常既往10年前有肺結(jié)核病史，抗結(jié)核治療7月好轉(zhuǎn)停藥，未再復(fù)發(fā)此次抗結(jié)核治療約2月因出現(xiàn)不良反應(yīng)停藥后在多家醫(yī)院確定陳舊性肺結(jié)核申請醫(yī)療事故鑒定2024/1/42定義診斷性治療又稱試驗性治療，指未能獲得病原學(xué)或其它有力證據(jù)的情況下，為達到明確診斷的目的而采用的有針對性的試驗性治療，根據(jù)其對治療的反應(yīng)（效果）進行綜合分析，以期為診斷提供有參考或提示或決定性意義的依據(jù)。2024/1/43結(jié)核病診斷的難點癥狀：特異性不強，且不典型影像學(xué)：部位不典型、形態(tài)不典型細(xì)菌學(xué)：陽性率低免疫學(xué)檢測（TBAb、PPD、IGRA）亦不能確診傳統(tǒng)的分子生物學(xué)（PCR）診斷假陽性率及假陰性率均較高病理學(xué)診斷有時模棱兩可試驗性抗結(jié)核治療的本質(zhì)是菌陰肺結(jié)核及肺外結(jié)核的診斷問題同病異癥，同癥異病2024/1/44菌陰/不典型肺結(jié)核診斷性抗結(jié)核治療的常見情形診斷性抗結(jié)核治療懷疑結(jié)核性腦膜炎不明原因性漿膜腔積液不明原因發(fā)熱（FUO）2024/1/45不明原因發(fā)熱（FUO）結(jié)核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年來國內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有增高的趨勢，占FUO的30%左右，且結(jié)核耐藥不容忽視菌陰不典型結(jié)核常見粟粒性結(jié)核并不少見，且PPD-test?？申幮苑瓮饨Y(jié)核約50%胸部影像學(xué)正常2024/1/461985-2011年協(xié)和醫(yī)院1274例FUO疾病變化引自劉正印教授課件2024/1/471985-2011年協(xié)和醫(yī)院1274例FUO疾病變化引自劉正印教授課件2024/1/48結(jié)核是感染疾病中的主要原因(16.7%).其中肺外結(jié)核(11.3%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肺內(nèi)結(jié)核(5.3%)徐蒙等.發(fā)熱待查1854例臨床分析[J/CD].中華實驗和臨床感染病雜志:電子版,2009,3(4):421-425.2024/1/49周青等.湘雅醫(yī)院245例FUO患者病因分布.中國感染控制雜志2012年3月第11卷第2期2024/1/410WBC正?；驕p少hs-CRP升高ESR增快CA-125升高漿膜腔積液或淋巴結(jié)腫大武漢協(xié)和醫(yī)院79例以發(fā)熱為主要表現(xiàn)并且經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療后確診為結(jié)核患者的主要指標(biāo)中華實驗和臨床感染病雜志:2014,8(5)：645-6472024/1/411CA125糖蛋白，起源胎兒體腔上皮組織，血清中CA125以群體形式存在普遍分布于胸膜、心包、腹膜、子宮內(nèi)膜、生殖道和羊膜等間皮組織細(xì)胞表面。當(dāng)這些部位發(fā)生惡性變或受到炎癥刺激時，血清中CA125的水平將顯著升高。簡單地將血清CA125水平升高與卵巢癌相關(guān)聯(lián)，忽略了子宮內(nèi)膜異位癥、腹盆腔感染、結(jié)核等疾病也可以引起CA125的升高施素華等.CA125升高的盆腔結(jié)核誤診為卵巢癌12例報告[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,33(04):314-316.2024/1/412典型肺結(jié)核胸部X線表現(xiàn)①多發(fā)生在上葉尖后段、下葉背段、后基底段②病變可局限也可多肺段侵犯③多形態(tài)表現(xiàn)，可同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維、干酪和鈣化④易合并空洞⑤可伴有支氣管播散灶⑥可伴有胸腔積液、胸膜增厚與粘連⑦成球形病灶時，直徑多小于3cm，周圍可有衛(wèi)星灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征⑧病變吸收慢（一個月內(nèi)變化較?。?024/1/413肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288－2008)診斷分類及項目流行病史臨床表現(xiàn)病原學(xué)病理免疫影像疑似±---±√臨床診斷±√--±√確診病例±±√√±±2024/1/414菌陰肺結(jié)核指三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)抗酸桿菌陰性的肺結(jié)核診斷依據(jù)：

⑴典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。

⑵抗結(jié)核治療有效。

⑶臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。

⑷PPD（5IU）強陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性。

⑸痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性。

⑹肺外組織病理證實結(jié)核病變。

⑺BALF檢出抗酸分枝桿菌。

⑻支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。

具備⑴～⑹中的3項或⑺～⑻中的任何1項可確診。肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(2):70-742024/1/415不典型肺結(jié)核的主要鑒別診斷不具有典型的癥狀、體征及X線表現(xiàn),痰結(jié)核菌(-),常與其它疾病相互誤診浸潤型肺結(jié)核與肺炎：影像學(xué)肺炎病灶密度較一致，陰影較淺淡；肺結(jié)核病灶密度不均，有高密度影(增殖、鈣化)與低密度影(滲出、浸潤)混合存在肺炎TB2024/1/416肺結(jié)核空洞與肺癌空洞：肺結(jié)核空洞:常位于上葉尖后段或下葉背段,洞壁較平滑整齊,外緣無分葉和毛刺,周圍有衛(wèi)星灶(硬結(jié)、鈣化和浸潤病變),同側(cè)或?qū)?cè)肺野常有播散病灶。肺癌空洞：常位于上葉前段或下葉,多呈偏心空洞,內(nèi)壁有結(jié)節(jié),凹凸不平,外緣有分葉和毛刺,多無衛(wèi)星灶,同側(cè)或?qū)?cè)肺野常無播散病灶。TBCa2024/1/417肺結(jié)核球與周圍型肺癌：肺結(jié)核球：多位于上葉尖后段(前段極少)或下葉背段,單發(fā)多見(占90%)；多發(fā)少見(占10%)；常呈圓形或橢圓形,密度不均,邊緣光滑、清楚,周圍若有浸潤性結(jié)核灶則邊緣模糊,絕大多數(shù)無分葉、切跡和毛刺。周圍常有衛(wèi)星灶,40%的結(jié)核球有鈣化。周圍型肺癌：常為單發(fā)。常無衛(wèi)星灶,鈣化罕見。呈球狀或球塊影,密度增高且均勻,邊緣常有分葉(分葉較淺呈腦回狀或橘瓣形)、切跡和毛刺(細(xì)短)。70%～80%周圍型肺癌有分葉征,是肺癌的特征性表現(xiàn)。2024/1/418縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌：兩種病變的癥狀、X線影像表現(xiàn)相似,均表現(xiàn)為肺門腫塊影或伴肺不張,鑒別依靠纖支鏡檢查,可直接發(fā)現(xiàn)支氣管腫瘤,活檢、刷檢可確診。淋巴結(jié)結(jié)核壓迫支氣管,致使管腔狹窄,但管內(nèi)無腫瘤,通過纖支鏡針吸活檢有可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變,抗癆治療有效。2024/1/419血播型肺結(jié)核與其它彌漫性結(jié)節(jié)性肺疾病：急性血播型肺結(jié)核(又稱急性粟粒型肺結(jié)核)與肺泡癌、轉(zhuǎn)移性肺癌、彌漫性細(xì)支氣管肺炎的鑒別亞急性、慢性血播型肺結(jié)核與肺泡癌、轉(zhuǎn)移性肺癌的鑒別肺泡癌轉(zhuǎn)移性肺癌2024/1/420肺結(jié)核臨床表現(xiàn)：反復(fù)低熱，或者高熱不退非結(jié)核病好發(fā)部位發(fā)病，特別是病灶在肺下葉有些病情進展較快的病變，迅速擴展到整個肺葉，呈現(xiàn)云絮狀、密度不均勻；較難鑒別，還有支氣管內(nèi)膜結(jié)核病變隱匿，臨床上不容易診斷結(jié)核中毒癥狀表現(xiàn)不典型茍安栓等.以發(fā)熱待查收治的98例結(jié)核病的臨床分析.新疆醫(yī)學(xué)2013年第43卷2024/1/421不典型肺結(jié)核的診斷引自唐神結(jié)教授課件2024/1/422AhujaTBM診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷條件：（A）臨床:發(fā)熱和頭痛>14天(必備條件)，嘔吐、感覺改變或部分缺失(非必備條件)。(B)腦脊液:淋巴細(xì)胞增多>20個，淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(>60%)，蛋白>100mg%，糖<血糖的60%，隱球菌和惡性細(xì)胞檢查陰性。(C)放射學(xué):頭部影像學(xué)檢查符合以下兩條或以上，①基底部淋巴間隙或大腦外側(cè)裂滲出;②腦積水;③腦梗塞;④腦回增強。(D)神經(jīng)系統(tǒng)以外的結(jié)核:有放射學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查證據(jù)，或組織病理學(xué)檢查有干酪壞死存在的活動性肺結(jié)核、胃腸道結(jié)核、泌尿生殖道結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、骨骼系統(tǒng)結(jié)核或皮膚結(jié)核。2024/1/423判定標(biāo)準(zhǔn)確診TBM：具備臨床標(biāo)準(zhǔn)(A)者；切具備CSF中分離到細(xì)菌或尸解診斷。高度可能TBM需具備(A)，且具備(B)、(C)、(D)3條的全部；可能TBM需具備(A)，且具備(B)、(C)、(D)中的任何兩條；或許TBM需具備(A)，且具備(B)、(C)、(D)中的任何一條2024/1/424結(jié)核性腦膜炎（Thwaites標(biāo)準(zhǔn)）確診：CSF中培養(yǎng)出結(jié)核桿菌可能性大（3條中的1條）：CSF以外的標(biāo)本結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性胸部影像學(xué)資料提示活動性肺結(jié)核其他肺外結(jié)核的臨床證據(jù)可疑（7條中的4條）：有結(jié)核病史CSF中以淋巴細(xì)胞為主病史超過5天腦脊液糖與血糖的比值低于50%神志改變CSF為黃色有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征Lancet,2002,360:1287-12922024/1/425結(jié)核性腦膜炎協(xié)和醫(yī)院68例結(jié)核性腦膜炎患者陽性率最高的7項臨床指標(biāo)中華內(nèi)科雜志2007年33月第46卷第3期2024/1/426結(jié)核性腦膜炎的診斷引自唐神結(jié)教授課件2024/1/427不明原因多漿膜腔積液241例多漿膜腔積液患者的診斷分布積液部位與病因的關(guān)系臨床內(nèi)科雜志2003年12月第20卷第12期2024/1/42863例多漿膜腔積液患者積液部位與病因關(guān)系各組漿膜腔積液中ADA含量比較惡性腫瘤和結(jié)核是多漿膜腔積液常見病因，漿膜腔積液中ADA含量對結(jié)核的診斷有一定價值，40U/L為最佳診斷閾值劉德義等.63例多漿膜腔積液臨床分析.實用診斷與治療雜志2006年第20卷第5期2024/1/429老年多漿膜腔積液病因復(fù)雜，惡性腫瘤、甲狀腺功能減退癥、結(jié)締組織病、結(jié)核、肝硬化為常見病因，臨床上應(yīng)結(jié)合病史、癥狀體征、積液性質(zhì)及特殊檢查綜合診斷。程霞.老年多漿膜腔積液156例臨床分析.內(nèi)科急危重癥雜志2012年第18卷第3期北京軍區(qū)總醫(yī)院156例老年多漿膜腔積液的疾病分布2024/1/430建議診斷性抗結(jié)核治療的適應(yīng)癥肺結(jié)核疑似病例，診斷性抗感染治療方案治療10天無效者肺結(jié)核疑似病例，T.SPOT.TB陽性者臨床診斷病例不明原因發(fā)熱（FUO），T.SPOT.TB陽性者多發(fā)性漿膜腔積液，初步排除結(jié)締組織病和腫瘤或T.SPOT.TB陽性者出現(xiàn)意識障礙和/或神經(jīng)、精神癥狀，高度懷疑結(jié)核性腦膜炎者2024/1/431診斷性抗結(jié)核治療有效性的評價抗癆藥物中氨基糖苷類、利福平、氟喹諾酮類抗生素具有抗結(jié)核感染和抗其他細(xì)菌感染的雙重作用，診斷性抗結(jié)核治療中應(yīng)避免應(yīng)用300例結(jié)核患者退熱時間診斷性抗結(jié)核治療時間建議至少4-6周汪周堅,劉紅,劉漢峰等.結(jié)核病診斷性治療時間的探討（附肺結(jié)核300例臨床分析）.2024/1/432診斷性抗結(jié)核治療4周發(fā)熱不退或病情惡化應(yīng)考慮耐藥結(jié)核菌感染而選用的治療方案不合適，不能控制病情的進展全身播散性結(jié)核病，各臟器結(jié)核病逐漸表現(xiàn)明顯或逐個被識別合并其他致病菌感染結(jié)核病診斷有誤伴發(fā)其他不易與結(jié)核病鑒別的疾病如淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、胸部腫瘤及結(jié)締組織病等無反應(yīng)性結(jié)核病20