重癥肺炎護(hù)理查房

重癥肺炎護(hù)理查房2015年9月ICU周力.重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)是臨床常見的急重癥之一。

.目前，肺炎居死亡原因的第五位。重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類型。

.應(yīng)該將重癥肺炎提高到Sepsis的高度來認(rèn)識(shí)和進(jìn)行臨床相應(yīng)處理。概述.常見的病原體為病毒和細(xì)菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可導(dǎo)致肺炎細(xì)菌感染的肺炎有肺炎鏈球菌（肺炎雙球菌）、葡萄球菌、鏈球菌

革蘭氏陰性桿菌。此外還有支原體、真菌和原蟲等。病原體多由呼吸道入侵，也可經(jīng)血行入肺。

病因.肺炎是肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥，引起肺炎的原因很多常見的包括感染、化學(xué)、物理和免疫原性損傷。肺炎的原因.按病因分類，包括細(xì)菌、肺炎支原體性、立克次體性、衣原體性、病毒性、真菌性、過敏性、放射性和化學(xué)性肺炎等。肺炎的分類.隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，病原菌發(fā)生了很大的變化，同時(shí)還經(jīng)常并發(fā)敗血癥、膿胸、心包炎、呼吸道窘迫中綜合癥等。并發(fā)癥.病理生理病原體入侵肺，引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管黏膜水腫，官腔狹窄從而影響換氣和通氣，導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳儲(chǔ)留。重癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。.診斷標(biāo)準(zhǔn).1、癥狀：病初期可有發(fā)熱，咳嗽，流鼻涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱可達(dá)39~40攝氏度鐵銹色痰。.胸部往往有劇烈的刀割樣銳痛或針刺樣疼痛，重癥者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷。.2、體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，三凹征，鼻翼煽動(dòng)，口唇青紫；肺部可聞到中、小羅音。.3、實(shí)驗(yàn)室檢查：特異檢查：（1）血常規(guī)（2）痰液檢查（3）胸部X線檢查常規(guī)檢查：尿，便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、肺功能檢查等。治療原則早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥?；举Y料患者9床，舒培蓮，女性51歲，苗族，小學(xué)文化，務(wù)農(nóng)，已婚，育有1男1女。主訴：突發(fā)意識(shí)障礙2小時(shí)?，F(xiàn)病史患者家屬訴患者與2小時(shí)前無明顯誘因突發(fā)意識(shí)障礙，意識(shí)呈淺昏迷狀，并伴有惡心，無嘔吐發(fā)熱、四肢抽搐等特殊不適，當(dāng)時(shí)未行特殊處理，為求急診來我院，急診以“腦出血”與2015年7月1日入住腦外科治療，患者自起病以來神志淺昏迷，未進(jìn)食，大便未解，小便失禁.現(xiàn)患者反復(fù)出現(xiàn)高熱，體溫在39度，CPR明顯增高，WBC未見明顯異常，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬O2：39.4mmHg,PCO2:22.9mmHg，肌酐:50.4mmol/L,白蛋白:31g/L,ALT:54u/L,HBSAg(+),痰培養(yǎng)示:銅綠甲單包菌感染。2015年7月8日肺部CT示：考慮雙下肺感染，雙側(cè)胸腔積液?，F(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸淺快，頻率在50-60次/分與2015年8月9日16點(diǎn)轉(zhuǎn)入ICU治療。入我科時(shí)患者神志仍呈淺昏迷，雙肺聞及大量濕羅音，右側(cè)上肢屈曲，右上肢肌張力明顯增高，左側(cè)肢體肌張力稍增高。T：R：BP：SPO2：BS：入院后醫(yī)囑予下病危，監(jiān)護(hù)治療，氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣模式--壓力--PEEP--FIO--F--BP--鎮(zhèn)靜藥--降溫--，予以泰能，美羅培南，左氧抗炎，奧美拉唑護(hù)胃，營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)液擴(kuò)容吸痰等處理。與2015-月-日復(fù)查CT示：雙肺感染較前好轉(zhuǎn)，予以拔除氣管插管，停用呼吸機(jī)，改行氣管切開，抗生素該用氟康唑，頭孢哌酮舒巴坦，及白蛋白，靜脈丙種球蛋白等營(yíng)養(yǎng)支持治療，與2015年-月-日復(fù)查CT：未見明顯好轉(zhuǎn)患者目前神志清楚，四肢肌張力4級(jí)，肌張力增高。T波動(dòng)在39度左右，R30次/分，雙下肢無浮腫，與9月2日行纖維支氣管鏡檢查可見左右肺段大量膿性分泌物，充血明顯。痰培養(yǎng)結(jié)果示：鮑曼不動(dòng)桿菌。既往史有腦出血病史，否認(rèn)藥物過敏史及家族特殊傳染病史。心理社會(huì)史家庭關(guān)系和睦，子女孝順。主要的護(hù)理診斷1.氣體交換受損2.清理呼吸道無效2.體溫高3.語言溝通障礙4.知識(shí)缺乏5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)6.皮膚完整性受損7.生活自理缺陷8.潛在并發(fā)癥：感染性休克9.煩躁氣體交換受損:與氣道內(nèi)痰液聚集,肺部感染等因素致呼吸面積減少，不能維持自主呼吸有關(guān).患者預(yù)期目標(biāo)：意呼吸順暢.護(hù)理措施：1.評(píng)估病人呼吸頻率、節(jié)律、形態(tài)、深度、有無呼吸困難、有無皮膚色澤和意識(shí)狀態(tài)改變，檢測(cè)血白細(xì)胞總數(shù)和分類計(jì)數(shù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋?注意有無異常改變.

2.保持病室溫度適宜、避免病人受涼.3.床頭抬高30度、加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天4次。4.及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征變化，注意SPO2的變化.5.有效氧氣吸入，根據(jù)病情需要?dú)夤懿骞堋?.遵醫(yī)囑予抗炎法祛痰治療，聽診肺部有無羅音及痰鳴音，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除痰液。評(píng)估痰的色、量、質(zhì)及痰的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并正確留取痰液檢查標(biāo)本。

評(píng)價(jià)：

目前患者呼吸基本平穩(wěn)。清理呼吸道無效:與氣管插管,鎮(zhèn)靜無力咳嗽有關(guān).預(yù)期目標(biāo):患者意識(shí)改變,能咳出痰液.護(hù)理措施:1.維持合適的溫度（18-20度）和濕度(50%-60%),注意通風(fēng).2.背部叩擊.3.機(jī)械吸痰:每次吸引時(shí)間少于15s兩次抽吸時(shí)間大于3min吸痰動(dòng)作要迅速、輕柔、在吸痰前后提高吸入氧的的濃度。4.用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物靜滴。評(píng)價(jià):經(jīng)氣管切開處順利吸出痰液.體溫高預(yù)期目標(biāo):

患者的體溫維持在正常范圍護(hù)理措施:1.降溫:可采用物理或藥物降溫或使用冰毯.2.飲食:給予高維生素,易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物.3.保持清潔與舒適:加強(qiáng)口腔護(hù)理,保持口腔清潔,加強(qiáng)皮膚護(hù)理,退熱期往往大量出汗,應(yīng)隨時(shí)檫干汗液更換衣服和床單,保持皮膚清潔和干燥4.加強(qiáng)病情觀察:觀察體溫并觀察其熱型及臨床過程,伴隨癥狀治療效果等.5.用藥的護(hù)理:遵醫(yī)囑使用抗生素,觀察療效和不良反應(yīng).評(píng)價(jià):體溫維持在正常范圍.

語言溝通障礙：與氣管切開有關(guān)。1.評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，做好必要的解釋，讓病人了解行氣管切開可以幫助其順利吸出痰液，通暢呼吸道，避免危險(xiǎn)。2.向患者介紹簡(jiǎn)單的溝通方法。效果評(píng)價(jià)：患者能理解、配合治療護(hù)理。知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治知識(shí)。預(yù)期目標(biāo)：病人能基本掌握自身疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1.評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知程度和接受知識(shí)的能力。2.向患者宣教肺炎的基本知識(shí)，平時(shí)應(yīng)注意鍛煉身體，尤其要加強(qiáng)耐寒鍛煉。3.天氣變化時(shí)隨時(shí)增減衣服，避免受寒、過勞、酗酒等誘發(fā)因素，預(yù)防上呼吸道感染。4.向患者及家屬解釋倒尿的需要。評(píng)價(jià)：病人理解，配合。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。護(hù)理措施：1.妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2.定時(shí)鼻飼高蛋白高營(yíng)養(yǎng)維生素高熱量的流質(zhì)。3.保證每日的輸液量。4.鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。效果評(píng)價(jià)：病人能進(jìn)食半流質(zhì)飲食。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損。護(hù)理措施：1.臥氣墊床，保持床單位干燥整潔。2.加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨突隆處。3.進(jìn)高蛋白高維生素高熱量食物。4.每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5.靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。效果評(píng)價(jià)：病人全身皮膚完好。生活自理缺陷：與長(zhǎng)期臥床，肢體功能障礙有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：基本滿足生活所需。護(hù)理措施：1.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。2.嚴(yán)密觀察病情，滿足病人合理的需求。3.加強(qiáng)病人的心理護(hù)理。效果評(píng)價(jià)：患者神志清楚，絕對(duì)臥床休息。預(yù)期目標(biāo)：患者感染得到有效的控制，未出現(xiàn)休克。護(hù)理措施：1.病情監(jiān)測(cè)：生命體征，有無心率加快、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱，呼吸困難等。2.嚴(yán)格手衛(wèi)生，執(zhí)行無菌操作。3.注意床邊隔離。4.各種侵入性操作要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離規(guī)范。5.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)酸堿平衡。效果評(píng)價(jià)：患者目前感染未加重。

潛在并發(fā)癥：感染性休克煩躁

預(yù)期目標(biāo)：患者安靜能夠配合治療。護(hù)理措施：1.耐心向病人解釋病情，取得病人配合。2.防跌倒，防墜床的評(píng)分，使用床欄約束帶。3.嚴(yán)密觀察病情。效果評(píng)價(jià)：目前患者安靜配合。

小結(jié)感染無小事，大家要重視！謝謝大家！氣泡式濕化器濕化

是最常用的濕化裝置，氧氣從水下導(dǎo)管通過篩孔多孔金屬或泡沫塑料形成細(xì)小氣泡，增大氧氣與水接觸的面積，以達(dá)到濕化目的。篩孔越多，接觸面積越大，濕化效果越好。有研究表明，氣流量越大，氧氣與水接觸時(shí)間越短，濕化效果越差。

空氣濕化

是一種間接的濕化方法，利用加濕器或直接加熱成蒸汽來濕化空氣，濕化水不少于250ml/h，并采用拖地、灑水等方式經(jīng)常濕潤(rùn)地面，維持室內(nèi)溫度22℃，相對(duì)濕度60%。合理的空氣濕化也是一種有效可靠的濕化方法。生理鹽水采用0.9%的生理鹽水作為濕化液是臨床上一直沿用的氣道濕化的常規(guī)護(hù)理。但研究表明，生理鹽水根本不能和分泌物混合，而當(dāng)一定量的鹽水進(jìn)入氣道時(shí)會(huì)引起患者的咳嗽，導(dǎo)致大量的氣體進(jìn)入氣道和肺，隨咳嗽進(jìn)入氣道的氣體可使痰液進(jìn)一步向縱深轉(zhuǎn)移而進(jìn)入肺。另外，生理鹽水進(jìn)入呼吸道后隨著呼吸時(shí)水分的蒸發(fā),鈉離子沉積在支氣管和肺泡內(nèi)，形成高滲狀態(tài)，易引起支氣管炎、肺水腫，影響氣體交換，而且導(dǎo)致痰液脫水、粘稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部感染率。國(guó)外研究也證明滴入生理鹽水對(duì)稀釋或溶解分泌物是無效的,且容易引起患者的嗆咳。臨床上宜慎用。無菌蒸餾水屬低滲液體,因不含雜質(zhì),被廣泛用于呼吸機(jī)常規(guī)呼吸道濕化。蒸餾水稀釋黏液的作用較強(qiáng),但刺激性較生理鹽水大,可應(yīng)用在分泌物粘稠、量多、需要積極排痰的患者。

0.45%氯化鈉采用0.45%氯化鈉溶液濕化效果優(yōu)于生理鹽水,它吸收后在氣道內(nèi)濃縮,使之接近生理鹽水,對(duì)氣道無刺激。研究表明，0.45%鹽水持續(xù)恒溫濕化及氧氣霧化,不但減少了人工氣道并發(fā)癥的發(fā)生，又減輕了護(hù)士的工作量。其操作簡(jiǎn)單、安全、可靠，提高了氣道濕化的安全性和可靠性，方便臨床操作。提倡選擇0.45%氯化鈉溶液作為濕化液。1.25%碳酸氫鈉溶液研究表明堿性溶液具有皂化功能,使用1.25%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行呼吸道沖洗,局部形成弱堿性環(huán)境,使痰痂軟化,粘痰變稀薄。其效果明顯優(yōu)于生理鹽水，但碳酸鹽是一種抗酸藥，用量大時(shí)可導(dǎo)致組織水腫、肌肉疼痛、抽搐、堿中毒而加重肺水腫。而有學(xué)者研究表明,用1.25%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行氣道濕化和預(yù)防肺部感染效果更為可靠。

藥物濕化液研究表明，沐舒坦是一種新型呼吸道潤(rùn)滑祛痰藥,其活性成分是鹽酸氨溴素,可促進(jìn)呼吸道內(nèi)粘稠分泌物的排除及減少粘液的滯留，加強(qiáng)纖毛擺動(dòng),顯著促進(jìn)排痰,改善呼吸狀況。同時(shí)沐舒坦具有協(xié)同抗生素的作用,使抗生素的肺組織(血漿)濃度比值上升,縮短抗生素治療時(shí)間。采用0.45%氯化鈉加沐舒坦作為濕化液,能將氣道分泌物引流更為通暢,有利于控制和預(yù)防肺部感染,減少并發(fā)癥,達(dá)到最佳的氣道濕化效果,值得臨床推廣。

濕化液的溫度人工氣道建立后，推崇用電熱恒溫濕化罐加熱，一般吸入氣體的溫度應(yīng)保持在32～37℃為宜，此時(shí)加熱器內(nèi)的水溫在50～70℃，氣體的相對(duì)濕度也應(yīng)控制在95%～100%。吸人氣體的最低溫度不能低于20℃，最高溫度不能高于40℃，因?yàn)闇囟鹊陀?0℃可引起支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，氣道過敏者還引起應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)哮喘。如果吸人氣體的溫度高于40℃也可造成支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，并出現(xiàn)體溫升高、出汗，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生呼吸道燒傷。為保證吸入氣體的溫度和濕度，還應(yīng)維持室溫在20～24℃，相對(duì)濕度為60%～70%。所以采用濕化措施時(shí)，一定要注意吸入氣的溫度，給予合理的濕化。濕化液的量正常人體經(jīng)呼吸道蒸發(fā)水分每日約300～500ml，人工氣道建立后，呼吸道丟失水分增多，為800～1200ml,應(yīng)用持續(xù)氣道內(nèi)滴注者,以5～10ml/h的速度滴入，濕化量以250～300ml/d為宜。呼吸機(jī)上的加熱濕化器每天濕化量應(yīng)>250ml，速度以10～20ml/h為宜。但確切的量還需根據(jù)室溫、空氣濕度、通氣量以及病人的體溫、出入液量、痰液的粘稠度等因素而定，以痰液稀薄容易咳出或吸出為宜。只有針對(duì)性的濕化才能確實(shí)有效的防止各種并發(fā)癥。

濕化效果的評(píng)價(jià)

濕化滿意臨床表現(xiàn)為痰液稀薄，能順利吸引出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；聽診