胃鏡進(jìn)鏡技巧

1持鏡：左手置于胸前，左手持內(nèi)鏡的操作部，保持操作部直立狀態(tài)，以虎口及腕部的力量撐住內(nèi)鏡，僅以左手無名指及小指持握內(nèi)鏡操作部，不要抓持過緊，抓持過緊會影響操作的靈活性；以左手的拇指和中指及無名指調(diào)節(jié)大小旋鈕，兩指配合保持旋鈕的穩(wěn)定性，以防止圖像晃動而影響觀察（調(diào)整小旋鈕時(shí)視野的晃動幅度很大，可以用旋轉(zhuǎn)鏡身替代）；左手中指用來控制給水、給氣，左手食指控制吸引按鈕，同時(shí)控制凍結(jié)圖像以及解除凍結(jié)；為了防止過度送氣，可以僅僅用食指控制兩個(gè)按鈕，將食指放在吸引按鈕上。右手持軟管部，控制內(nèi)鏡的進(jìn)退，同時(shí)可以輔助旋轉(zhuǎn)鏡身，當(dāng)左手旋轉(zhuǎn)操作部時(shí)，右手不可握持過緊，否則鏡身前端無法旋轉(zhuǎn)；當(dāng)右旋鏡身時(shí)左手無法再向右旋轉(zhuǎn)時(shí)，可以用右手向左推鏡身在體外的軟管部或者右旋鏡身的軟管部，在一定程度上可以輔助右旋；同樣手柄放平或者無法左旋時(shí)，可以用右手向右上拉鏡身在體外的軟管部或者左旋鏡身的軟管部，可在一定程度上以輔助左旋；如果要向左右方向旋轉(zhuǎn)，也可暫時(shí)用右手旋轉(zhuǎn)。右手抓持鏡身應(yīng)不小于15cm，以20?30cm為宜；其優(yōu)點(diǎn)有二：首先，胃鏡插入食管前，握持胃鏡軟管部的右手不必更換位置；抓持過短會導(dǎo)致內(nèi)鏡剛剛進(jìn)入食道時(shí)，右手已經(jīng)抵住口墊，不得不倒手換鏡，這樣會使剛剛進(jìn)入食道的胃鏡先端部脫出來；握持較長的軟管部的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是，即使在口腔或咽部存在未能預(yù)料的抵抗，因?yàn)閮?nèi)鏡自身具有彎曲度和彈性，也能防止給被檢者帶來痛苦和危險(xiǎn)的發(fā)生。我們在動旋鈕之前，一定要明白自己的鏡身的位置：是否發(fā)生過旋轉(zhuǎn)以及旋轉(zhuǎn)了多少度，旋鈕的上下左右是指鏡身處于正常狀態(tài)沒有發(fā)生任何旋轉(zhuǎn)或者翻轉(zhuǎn)時(shí)的運(yùn)動方向。發(fā)生了旋轉(zhuǎn)或者翻轉(zhuǎn)后的情況就要具體問題具體分析了。當(dāng)然，對于圖像而言up的時(shí)候都由上方向下移動，鏡身先端部上彎曲；Left時(shí)候圖像由左向右移動。鏡身先端部向左彎曲。循腔進(jìn)鏡有2個(gè)技巧：A、盡可能沿小彎側(cè)前進(jìn)，痛苦小，到達(dá)幽門鏡身短；B、前進(jìn)時(shí)右手把鏡身輕微向舌面方向推壓，減少鏡身與咽后壁的會厭和懸雍垂的接觸，患者不適反應(yīng)小。咽部到食管入口的操作：胃鏡通過舌根后即可看到會厭軟骨，偶爾可見聲帶，食管入口通常處于關(guān)閉狀態(tài)（食管開口位于杓狀會厭襞中的兩個(gè)小角軟骨之間的后方，參見下圖），因?yàn)榛颊咭话闳∽髠?cè)臥位，內(nèi)鏡先端部多數(shù)自然從下咽部左側(cè)進(jìn)入，應(yīng)以左側(cè)梨狀隱窩為目標(biāo)推動內(nèi)鏡前進(jìn)，從左側(cè)楔狀結(jié)節(jié)的背側(cè)間隙開始向中央（順時(shí)針方向）邊旋轉(zhuǎn)邊輕輕插入，很容易進(jìn)入食管入口。插入食管入口的過程中，手下會感知到輕微阻力，通過食管入口的時(shí)候，可以看到直行的毛細(xì)血管，這些血管的走行方向就是我們的進(jìn)鏡方向，內(nèi)鏡先端部通過食管入口后術(shù)者會有“落空感”。以下四幅圖片就是內(nèi)鏡從口腔到咽部所看到的示意圖，c圖箭頭所指為會厭，d圖線條所指由上至下依次為：聲帶、聲襞，梨狀窩、楔結(jié)節(jié)。

d圖線條所指由上至下依次為：聲帶、聲襞，梨狀窩、d圖線條所指由上至下依次為：聲帶、聲襞，梨狀窩、楔結(jié)節(jié)。注意：我們以左側(cè)梨狀隱窩為進(jìn)鏡方向，但是并不是真正的進(jìn)入梨狀窩，只是內(nèi)鏡稍向杓狀會厭襞的左側(cè)緣傾斜即可（指向杓狀會厭襞中的小角軟骨與楔狀軟骨之間的楔結(jié)節(jié)），內(nèi)鏡先端部最終抵住的部位是楔結(jié)節(jié)，然后稍稍右旋的同時(shí)推進(jìn)內(nèi)鏡就可以很容易的進(jìn)入食管了；如果內(nèi)鏡真的進(jìn)入梨狀窩就會沒有視野，而且有一定的風(fēng)險(xiǎn)，梨狀窩和食管下段的穿孔（多見于側(cè)視鏡操作）占全部穿孔的50%；因此內(nèi)鏡通過咽部時(shí)不可過度用力，直接向前推進(jìn)內(nèi)鏡也是危險(xiǎn)的，且不易成功，應(yīng)該在推進(jìn)內(nèi)鏡的同時(shí)輕輕的向右旋轉(zhuǎn)（左手操作手柄順時(shí)針旋轉(zhuǎn)），右旋之前可以輕輕down。有的操作者習(xí)慣通過咽部的時(shí)候抬高左手，實(shí)際上這樣的操作和右旋的結(jié)果是一樣的，都是使內(nèi)鏡的先端部輕微右旋?？偨Y(jié)起來就是：左手先慢慢up,看到梨狀窩后（多取左側(cè)），左手輕輕down，鏡身前端抵住楔結(jié)節(jié)，并有略微右旋的動作（在右側(cè)進(jìn)鏡時(shí)稍左旋即可進(jìn)入），同時(shí)右手輕輕推送鏡子。推論一一對于通過由于病變引起的狹窄的食管的時(shí)候，也可以用此方法，將鏡身先端部指向管腔，向前推進(jìn)的過程中遇到有阻力的時(shí)候可以一邊旋轉(zhuǎn)鏡身一邊向前推進(jìn)內(nèi)鏡，往往可以順利的通過狹窄部，而且比較安全。因?yàn)楹唵蔚南蚯巴七M(jìn)的過程中，受力部位僅僅是一個(gè)點(diǎn)，而旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的時(shí)候可以將原來集中于一點(diǎn)的力量分散開來，因此比較安全，而且旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的力量也比簡單推進(jìn)的力量大，而且可以使鏡身的先端部自己尋找最容易擴(kuò)張的進(jìn)鏡方向。胃鏡進(jìn)鏡技巧（附圖）（2）何時(shí)讓患者吞咽；一般情況下可以不用讓患者做吞咽動作，直視下插入即可；食管開口位于杓狀會厭襞兩小角軟骨的后方，正常處于關(guān)閉狀態(tài)，插入困難時(shí)，要等到內(nèi)鏡前端頂在咽部的楔結(jié)節(jié)的時(shí)候，右手推送內(nèi)鏡使內(nèi)鏡前端有一定的阻力后再讓患者做吞咽動作，待咽部張開時(shí)順勢送內(nèi)鏡入食管；因?yàn)橥萄蕜幼饕鹣卵什考∪馐湛s，內(nèi)鏡會被自然的導(dǎo)向正確的方向，同時(shí)吞咽時(shí)食管入口部瞬間開啟，咽部抵抗感消失，內(nèi)鏡像被吸入一樣進(jìn)入頸部食管。注意：從內(nèi)鏡的先端部抵住食管入口到通過食管入口（食管第一狹窄）前的時(shí)候，經(jīng)常會有一瞬間我們無法看到明確的腔，這時(shí)候如何判斷我們的進(jìn)鏡方向是否正確是非常重要的，這時(shí)，我們可以以我們視野中的直行的小血管作為我們的進(jìn)鏡方向，只要看到直行血管就可以確定鏡身是在食管中了；如果視野中看到的是無規(guī)則的網(wǎng)狀毛細(xì)血管，那么鏡身一定是抵在梨狀窩里面了，還有一種可能就是進(jìn)到了食管上段的憩室里面了，最好退鏡重新進(jìn)；如果視野中看到一片蒼白或者灰白的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，那就是進(jìn)到氣管里面了，必須馬上退鏡。通過食管：內(nèi)鏡插入食管后（距門齒15cm后），即可邊注氣，觀察食管腔有無狹窄及其它病變后，邊通過胃鏡，一般在距門齒40cm左右（38cm?42cm）可見賁門及上方的齒狀線，在賁門開放狀態(tài)下將胃鏡插入胃體，注意：在尚未確定沒有食管靜脈曲張前絕對不可以吸引食管內(nèi)的粘液，乙肝陽性病人尤其應(yīng)該注意。有關(guān)食管的幾個(gè)數(shù)值：成人食管平均長度約20?25厘米,平均約直徑2厘米，食管有三個(gè)生理性狹窄區(qū)：第一生理性狹窄區(qū)為食管入口處（相當(dāng)于C6水平），距門齒距離約16-17厘米；第二狹窄為主A弓及左主支氣管橫跨食管前壁處，距門齒約26-27厘米；第三狹窄為食管穿過膈肌裂孔處（相當(dāng)于T11水平），距門齒約40-45厘米；心臟引起食管壓迫一般距門齒35厘米，相當(dāng)于右心房部位，食管調(diào)搏也將電極插至此處。另外，上部胸部食管被后方的椎骨壓迫，顯示出規(guī)律的高低起伏，可以幫助定位食管后壁。進(jìn)入胃后繼續(xù)注氣，將胃體張開后，在胃體上部可見一弧跡，（反轉(zhuǎn)時(shí)較易于觀察）其右上方為胃底穹窿部，左下方為胃體部。此時(shí)不宜過分充氣，否則進(jìn)入幽門會比較困難。通過賁門、胃底、進(jìn)入胃體：胃鏡通過賁門的時(shí)候，要循腔進(jìn)鏡，此時(shí)腔在視野的左下方（如前兩幅圖片），調(diào)節(jié)彎角鈕向左（左旋鏡身）、向下①own）即可使內(nèi)鏡進(jìn)入胃體；可以循大彎側(cè)的縱行皺襞為向?qū)?，但是以大彎皺襞為向?qū)r(shí)，一般要經(jīng)過粘液湖，切要走行的距離也比較遠(yuǎn)，應(yīng)該盡可能沿小彎側(cè)前進(jìn)，這樣鏡身接觸胃壁幾率小，患者痛苦小，而且到達(dá)幽門時(shí)鏡身短。具體的操作方法是——大鈕向前推（Down），隨后小鈕向下打（Left）,打旋鈕具體的時(shí)機(jī)和程度要以看清楚腔為標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然這樣的操作動作幅度比較小，姿勢比較優(yōu)美，但是實(shí)際操作中的難度比較大。比較簡單常用的做法一般都是一一左旋操作手柄同時(shí)加上Up大鈕，這樣的操作比較簡單，容易掌握，同時(shí)抬高握持鏡身軟管部的右手，以彌補(bǔ)左旋不足。劉老師的觀點(diǎn)：左旋的同時(shí)使操作手柄放平，可以使大小兩個(gè)旋鈕同時(shí)向操作者自己的方向打，即大拇指下壓兩旋鈕，這樣比較省力。我的理解：我們剛剛進(jìn)入胃體的時(shí)候，腔一般都是在視野的左下方，我們的目的是要使鏡身前端向左下方動，所以要左旋鏡身向下（down），這肯定沒有問題，劉老師的做法是：左手放平（相當(dāng)于鏡身左旋90度），這時(shí)候up變成了向左，下壓小旋鈕（L）就變成了向下，最后的結(jié)果還是鏡身前端轉(zhuǎn)向左下方。我覺得左旋操作部或者down，不如up或者放平鏡身容易。

我們還是看著圖來講比較方便一些，看清賁門結(jié)構(gòu)（上圖1），稍稍推進(jìn)內(nèi)鏡我們就會看到上圖2，這時(shí)候可以看到胃腔在左下方，循腔進(jìn)鏡，左旋加up的目的是通過賁門（否則鏡身的先端部就會頂在賁門小彎，上圖3、4），通過賁門后立刻右旋（如下圖1），這時(shí)候就可以看到胃腔在右上方，胃鏡就已經(jīng)進(jìn)入到了胃體（下圖2、3、4）。通過賁門后如果沒有及時(shí)的右旋復(fù)位，就會轉(zhuǎn)到胃底腔里面去然后再從新進(jìn)鏡。胃鏡進(jìn)鏡技巧（附圖）

然后再從新進(jìn)鏡。胃鏡進(jìn)鏡技巧（附圖）通過胃體：進(jìn)入胃體后，循腔進(jìn)鏡，此時(shí)腔位于視野的右上方（如上圖后兩幅），最好循大彎側(cè)的縱行皺襞為向?qū)В蛴倚D(zhuǎn)鏡身，使內(nèi)鏡恢復(fù)常態(tài)，手柄變?yōu)橹绷⑽淮怪庇诓∪碎L軸，至胃體下部后調(diào)大鈕向上（up），胃鏡在粘液湖上方沿胃體小彎側(cè)通過，盡量不要浸入粘液湖，使胃鏡進(jìn)入胃竇部。注意1：若在進(jìn)鏡中看到黑色鏡身，表示胃鏡已經(jīng)在胃底反轉(zhuǎn)，此時(shí)可退鏡至賁門下方，調(diào)整方向后再插入，不可在胃底過多反轉(zhuǎn)，造成病人不適；注意2：避免出現(xiàn)視野發(fā)紅，出現(xiàn)視野發(fā)紅說明內(nèi)鏡的先端部抵住胃粘膜，這時(shí)患者的惡心、不適感會加重，處理的方法只有退鏡或者送氣，看清楚后在進(jìn)行下面的操作，不可盲目操作。注意3：看到胃體內(nèi)有較深的潰瘍的時(shí)候，就要盡量少送氣，通過的時(shí)候避免碰到潰瘍上面的血痂。注意4：懷疑出血的病人，進(jìn)入胃內(nèi)后一定要先拍一張粘液湖的照片。胃竇部的通過：牛角胃的胃竇與胃體幾乎是直線，進(jìn)鏡十分容易；鉤狀胃的胃竇和胃體幾乎平行，必須強(qiáng)力調(diào)節(jié)大鈕向上，推送胃鏡才可以進(jìn)入胃竇（進(jìn)鏡時(shí)有可能會看到幽門逐漸遠(yuǎn)離視野，但是繼續(xù)進(jìn)鏡就可以進(jìn)入幽門）；進(jìn)入胃竇后要使幽門口始終保持在視野的中央，以便推進(jìn)內(nèi)鏡進(jìn)入球部。10、幽門與十二指腸的通過：要領(lǐng)：跟住幽門——利用調(diào)整旋鈕和旋轉(zhuǎn)鏡身，使幽門始終保持在視野的中央。在幽門口處于開啟狀態(tài)及胃竇部蠕動正常的情況下，只要對準(zhǔn)幽門口進(jìn)鏡，就可以通過幽門；若幽門緊閉，胃竇蠕動又較劇烈時(shí)則進(jìn)入球部較困難，此時(shí)囑病人平靜呼吸，調(diào)整角鈕使胃鏡端部正面對準(zhǔn)幽門口，并盡量向幽門靠近，只要幽門無病變，在緊貼幽門口同時(shí)幽門會自然開啟。在幽門開放情況下，通過幽門時(shí)，術(shù)者會有“落空感”。劉老師語錄：1、進(jìn)入幽門的小技巧：進(jìn)入幽門困難的時(shí)候，可以先稍微退鏡后先盡量吸氣（因?yàn)槲竷?nèi)的氣體越多，通過幽門就越困難），然后，對準(zhǔn)幽門推進(jìn)內(nèi)鏡，若幽門在向前推進(jìn)的過程中發(fā)生了偏移，我們一定要記住幽門偏移的方向，然后再次后退鏡身，再次向前推進(jìn)鏡身的時(shí)候，要在推進(jìn)的過程中適當(dāng)?shù)南蛴拈T偏移的方向旋鏡或者打小旋鈕，目的就是跟住幽門，這樣做的成功率就會大大提高。2、敲門法：進(jìn)入幽門困難者可用敲門法——在幽門前反復(fù)進(jìn)退胃鏡幾次，刺激其植物神經(jīng)使其以為有食物到來而舒張幽門，則可乘機(jī)推進(jìn)胃鏡通過幽門。通過幽門后若無視野，提示胃鏡緊貼球部前壁，可稍稍向后退鏡并注氣或注水，（右手握住鏡身，保持右手與口墊之間的距離不變，鏡身垂直于病人縱軸防止鏡身前端滑出球腔）即可看到十二指腸球腔四壁。視野正前方為前壁，是十二指腸球部最容易觀察的部位，也是潰瘍的好發(fā)部位；視野的上方是小彎（球內(nèi)若有液體存留則

會存留于小彎側(cè)），視野的下方是大彎，顯示不清的時(shí)候可以輕微調(diào)節(jié)旋鈕（down/up）,—般向上調(diào)整大鈕（up）可以觀察小彎側(cè)，向下調(diào)大旋鈕（down）可以觀察大彎側(cè)；后壁位于視野的右方，顯示不清的時(shí)候稍后退并且右旋可觀察后壁,或者可以在退出時(shí)觀察后壁,后壁也是潰瘍的好發(fā)部位，觀察一定要仔細(xì)，但是，退鏡觀察時(shí)，稍有不慎就會脫出，還得二次進(jìn)鏡。如上圖第一副所示，如上圖第一副所示，對準(zhǔn)幽門，我們看到的圖像就是第二幅圖了，這時(shí)候如第三幅圖片所示；向前推送胃鏡，如果進(jìn)的剛剛好的話，我們就可以進(jìn)入球部的前壁，也就是第四幅圖片了。如果你推進(jìn)的過多的話，就如下圖第一副所示，胃鏡的先端部就會頂在十二指腸的前壁，你就會看到下圖的第二幅圖片了——視野一片紅色（類似而已，這幅圖片僅僅是靠得比較近，還沒有頂?shù)角氨冢?；這時(shí)候我們只要稍稍向后退鏡，如下圖3所示，就可以清楚地看到圖4所示的前壁。下列都是是球部的圖片，箭頭所指為十二指腸上角。 胃鏡進(jìn)鏡技巧（附圖）

11、通過十二指腸上角進(jìn)入十二指腸降段：胃鏡進(jìn)入球部后，看清十二指腸上角后，此時(shí)腔一般在視野的右上方，向右旋轉(zhuǎn)鏡身（順時(shí)針轉(zhuǎn)向，一定要充分但是不要過分），并調(diào)節(jié)角鈕向右（左手充分右旋可代替角鈕右旋，而且右旋要比打小旋鈕容易）及向上（緩慢up到底并保持固定不變），在此過程中看到光亮就說明已經(jīng)成功了——通過十二指腸上角，進(jìn)入十二指腸降段。旋轉(zhuǎn)的時(shí)機(jī)：向前進(jìn)鏡至十二指腸上角在視野的右側(cè)將要消失的時(shí)候，就可以充分右旋加up了，看到光亮處即到。進(jìn)入降段后繼續(xù)前進(jìn)的方法：劉老師語錄：通過十二指腸上角后，

保持旋鈕位置，充氣的同時(shí)向后提拉，取直鏡身，胃鏡在胃內(nèi)拉直的時(shí)候就會自動進(jìn)入降部遠(yuǎn)端。乳頭的觀察：為了看清十二指腸乳頭，可以在通過將部后向前推進(jìn)鏡身同時(shí)稍微左旋，就可以看到十二指腸乳頭，退鏡時(shí)候也可以觀察到乳頭，但是一般無法仔細(xì)觀察和拍照；懷疑乳頭病變，而前視鏡觀察不清的時(shí)候可以換十二指腸鏡觀察。注意：若在進(jìn)入降段前發(fā)現(xiàn)有十二指腸球前壁有潰瘍，則不要勉強(qiáng)進(jìn)入降段，因?yàn)椴僮鞑划?dāng)，暴力操作時(shí)候極易引起穿孔，要迅速完成