外科肺癌護(hù)理教學(xué)查房

肺癌護(hù)理教學(xué)查房查房?jī)?nèi)容：肺癌患者術(shù)后呼吸道管理及肺部并發(fā)癥觀察與護(hù)理查房形式：三級(jí)查房查房地點(diǎn)：胸外科示教室、病房參加人員：護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)師小錢(qián)、小周、小史、小張、小劉，責(zé)任護(hù)士小楊，實(shí)習(xí)護(hù)士小沈、小余、小吳護(hù)士長(zhǎng)：肺癌（lungcancer）是肺部最為常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是我科收治的常見(jiàn)疾病。手術(shù)是非小細(xì)胞肺癌的首選治療方法。手術(shù)后采取切實(shí)有效的護(hù)理措施，可以有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。今天，我們針對(duì)肺癌手術(shù)后患者如何進(jìn)行呼吸道管理及如何觀察術(shù)后肺部并發(fā)癥進(jìn)行一次教學(xué)查房，下面我們先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士小楊來(lái)給大家匯報(bào)一下所查患者的病史。責(zé)任護(hù)士小楊（病央?yún)R報(bào)）:患者37床，陳某，男性，70歲，因咳嗽、痰中帶血2個(gè)月，伴氣短、右側(cè)胸部隱痛1個(gè)月，于20XX年6月1日門(mén)診擬“右肺中葉占位”收入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白黏痰，痰中帶血絲，無(wú)發(fā)熱、胸痛等不適，未予以重視，1個(gè)月前咳嗽癥狀較前沒(méi)有好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣急、右側(cè)胸部隱痛，咳嗽時(shí)癥狀明顯加劇，來(lái)我院門(mén)診就診，胸部CT檢查示右肺中央型肺癌伴縱隔淋巴結(jié)腫大，為進(jìn)一步治療收入院。人院后完善相關(guān)檢查，其中胸部X線片提示右肺中葉阻塞性炎癥，纖維支氣管鏡檢查結(jié)果提示中央型肺癌，活檢病理分型為鱗癌，骨掃描未見(jiàn)異常。入院后給予抗感染及對(duì)癥支持治療，于前天在全麻下行右全肺切除術(shù)。今天為術(shù)后第2天，患者神志清楚，末梢溫暖，飲食半流；今晨6:00體溫36。8℃，心率80/min，血壓120/80mmHg，呼吸22/min，雙鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，氧流量3L/min，氣管居中，氧飽和度98%；術(shù)后留置右側(cè)胸腔閉式引流管1根，夾閉，昨天開(kāi)放1次，引流淡紅色胸液80ml；留置尿管，引流通暢，昨日24h尿量2200ml。夜間睡眠欠佳，主訴傷口疼痛，使用長(zhǎng)海痛尺進(jìn)行疼痛評(píng)分為6分，有陣發(fā)性咳嗽，咳少量白色黏液痰，不易咳出，無(wú)發(fā)熱、氣喘，查體：左肺可聞及濕啰音及少許哮鳴音。（場(chǎng)景：護(hù)士長(zhǎng)邊聽(tīng)取病史匯報(bào)，邊翻閱病歷了解患者病情及各項(xiàng)檢查，全面了解患者病史。隨后帶領(lǐng)全體查房人員來(lái)到患者床邊，與患者交流，關(guān)心詢問(wèn)患者有何不適，同時(shí)檢查患者基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，檢查健康教育落實(shí)情況等。）護(hù)士長(zhǎng)：剛才責(zé)任護(hù)士小楊已向大家介紹了病情，37床陳老伯今天為術(shù)后第2天，目前雙鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，小楊，你給大家說(shuō)說(shuō)手術(shù)后為什么要給患者吸氧?責(zé)任護(hù)士小楊：因?yàn)榛颊咴谌橄滦辛擞胰吻谐g(shù)，也就是一側(cè)肺全部切除了，呼吸面積減少了一半，另外手術(shù)引發(fā)患者傷口疼痛，患者不敢深呼吸導(dǎo)致肺通氣量減少，再加上麻醉藥物使得呼吸肌無(wú)力，可能導(dǎo)致不同程度的缺氧，引起低氧血癥，因此術(shù)后應(yīng)給予充分的氧療。護(hù)士長(zhǎng)：對(duì)的，開(kāi)胸手術(shù)后，由于多種因素的影響，肺功能可急劇下降30%以上，其中肺活量在術(shù)后第1天可下降50%~70%，從而出現(xiàn)不同程度的低氧血癥，所以術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的病情給氧。剛才病史匯報(bào)中提到這位患者氧飽和度98%，誰(shuí)能回答一下氧飽和度是指什么?它的正常值范圍是什么?護(hù)士小張：動(dòng)脈氧飽和度是指動(dòng)脈血液中血紅蛋白在一定氧分壓和氧結(jié)合的百分比，也就是氧合血紅蛋白占血紅蛋白的百分比。它的正常值是95%～97%。這位患者測(cè)的是脈搏血氧飽和度，它和動(dòng)脈氧飽和度的相關(guān)性很好，它是利用放置于手指末端、耳垂等處的紅外光傳感器來(lái)測(cè)量氧合血紅蛋白的含量。當(dāng)?shù)蜏?lt;35℃，或低血壓<50mmHg，或應(yīng)用血管收縮藥使脈搏搏動(dòng)減弱時(shí)，會(huì)影響脈搏血氧飽和度的準(zhǔn)確性。護(hù)士長(zhǎng)：是的。脈搏血氧飽和度雖然多數(shù)情況下也作為缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)，但其檢測(cè)值也受到很多因素的影響，如末梢循環(huán)、血壓、脈搏以及皮膚角化層的厚度等。那除了氧飽和度可以用來(lái)提示該患者機(jī)體是否缺氧，還有其他檢測(cè)項(xiàng)目來(lái)提示給臨床嗎?請(qǐng)小吳來(lái)給大家說(shuō)一下。實(shí)習(xí)護(hù)士小吳：有的。一般在脈搏血氧飽和度低時(shí)，可采用抽動(dòng)脈血?dú)鈦?lái)進(jìn)一步判斷。通常當(dāng)在海平面呼吸空氣時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓低于80mmHg提示缺氧，當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓低于60mmHg時(shí)可診斷為低氧血癥。護(hù)士長(zhǎng)：好。在給氧的過(guò)程中，我們需要注意哪些問(wèn)題?責(zé)任護(hù)士小楊：第一，我們應(yīng)根據(jù)患者缺氧程度來(lái)確定給氧濃度和氧流量；第二，在吸氧過(guò)程中，需要調(diào)節(jié)氧流量時(shí)，應(yīng)先將鼻導(dǎo)管取下，調(diào)節(jié)好氧流量后，再與患者連接；第三，停止吸氧時(shí)，應(yīng)先取下鼻導(dǎo)管，再關(guān)氧流量表。同時(shí)在吸氧期間要注意觀察評(píng)估患者缺氧改善情況。護(hù)士長(zhǎng)：好的，說(shuō)得不錯(cuò)。氧濃度如何計(jì)算呢?目前患者吸氧流量為3L/min，那么給氧濃度是多少?請(qǐng)小余回答一下。實(shí)習(xí)護(hù)士小余：氧濃度=21+4×氧流量；該患者的吸氧濃度是：33%。護(hù)士長(zhǎng)：吸氧濃度不能隨意調(diào)節(jié)，應(yīng)該根據(jù)患者缺氧的程度來(lái)調(diào)節(jié)，那么我們應(yīng)該如何來(lái)判斷患者的缺氧程度呢?護(hù)師小錢(qián)：臨床上缺氧和低氧血癥并不是完全的等同的，往往病人可能存在缺氧，但并不一定有低氧血癥。目前對(duì)低氧血癥的程度判斷，主要依據(jù)動(dòng)脈血氧分壓或脈搏血氧飽和度。根據(jù)這兩項(xiàng)指標(biāo)，缺氧分為輕度、中度、重度。輕度是氧飽和度>80%，動(dòng)脈血氧分壓在60～79mmHg；病人常常沒(méi)有發(fā)紺的表現(xiàn)。中度是氧飽和度60%～80%，動(dòng)脈血氧分壓40～59mmHg，患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)紺的表現(xiàn)。重度缺氧，氧飽和度<60%，動(dòng)脈血氧分壓低于40mmHg，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的發(fā)紺。護(hù)士長(zhǎng)：好的。那么給患者吸氧后我們還應(yīng)該評(píng)價(jià)氧療的效果，我們應(yīng)該如何評(píng)價(jià)呢?責(zé)任護(hù)士小楊：若吸氧后患者由煩躁不安變?yōu)榘察o、心率減慢、血壓上升、呼吸平穩(wěn)、皮膚紅潤(rùn)溫暖、發(fā)紺消失，說(shuō)明缺氧癥狀改善。反之，若患者出現(xiàn)呼吸急促、呼吸頻率>28～30/min，氣喘、張口呼吸、嘆息、出現(xiàn)三凹征或口唇、末梢發(fā)紺、心率增快、血壓上升，說(shuō)明患者缺氧并未改善，應(yīng)積極尋找原因，及時(shí)處理。護(hù)士長(zhǎng)：好的。除了通過(guò)觀察患者的臨床癥狀，還可以通過(guò)哪些指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)呢?護(hù)師小錢(qián)：還可以通過(guò)動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓和氧飽和度來(lái)評(píng)價(jià)。動(dòng)脈血氧分壓>95mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓35～45mmHg，氧飽和度95%以上，表示缺氧癥狀改善。護(hù)士長(zhǎng)：吸氧能夠改善這位患者的缺氧情況，目前責(zé)任護(hù)士小楊給他調(diào)節(jié)了3L/min的氧流量，能否給高一點(diǎn)的氧濃度或氧流量呢?這樣不是組織供氧更高嗎?護(hù)士小張：不合適。因?yàn)楫?dāng)吸氧濃度高于60%，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24h，就可能出現(xiàn)氧療不良反應(yīng)。如呼吸抑制、二氧化碳潴留、吸收性肺不張和氧中毒。護(hù)士長(zhǎng)：對(duì)。有誰(shuí)能說(shuō)說(shuō)為什么會(huì)發(fā)生這些不良反應(yīng)?護(hù)師小周：呼吸抑制和二氧化碳潴留主要是對(duì)患有慢性阻塞性肺疾患（COPD）的患者而言的，由于該類(lèi)患者長(zhǎng)期二氧化碳潴留、動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高，化學(xué)感受器喪失對(duì)二氧化碳的刺激作用，呼吸只依賴于低氧作為驅(qū)動(dòng)力，一旦吸入高濃度氧，機(jī)體缺氧癥狀改善，驅(qū)動(dòng)作用由此消失，就會(huì)出現(xiàn)呼吸減慢或暫停，通氣量下降，繼而引起二氧化碳潴留，加重病情。這位患者70歲高齡，呼吸道黏膜受損，氣管可能存在慢性炎癥損傷，管腔變窄，氣體進(jìn)大于出，可能有二氧化碳潴留，有不良反應(yīng)發(fā)生高危因素存在。護(hù)士長(zhǎng)：很好，所以我們要根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，不是氧流量越高就越好，像高齡患者，就應(yīng)給予較低流量持續(xù)給氧。那么誰(shuí)能說(shuō)說(shuō)吸收性肺不張和氧中毒又是怎么引發(fā)的呢?護(hù)師小央：吸收性肺不張發(fā)生的原因是我們正常呼吸的空氣中含有氧氣也含有氮?dú)?，吸入的氧氣被機(jī)體吸收而留下氮?dú)饩S持肺泡不致塌陷。當(dāng)高濃度吸氧后，肺內(nèi)氧氣含量高于氮?dú)?，PaO?升高，但氧氣很快進(jìn)入血液，其速度超過(guò)吸人氧進(jìn)入肺泡的速度時(shí)，就會(huì)發(fā)生局部吸收性肺不張。護(hù)師小錢(qián)：氧中毒是指長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧后引起的一系列中毒反應(yīng)，它是由于組織內(nèi)氧分子在通過(guò)細(xì)胞色素和氧化還原系統(tǒng)進(jìn)行還原過(guò)程中產(chǎn)生的自由基或其他具有化學(xué)活性的氧代謝物對(duì)細(xì)胞的損害造成的。護(hù)士長(zhǎng)：是的。氧自由基對(duì)機(jī)體細(xì)胞的損害主要包括：一是引起脂質(zhì)氧化反應(yīng)，損傷生物膜和小血管壁結(jié)構(gòu)和功能；二是會(huì)破壞核酸結(jié)構(gòu)導(dǎo)致細(xì)胞變異；三是會(huì)使蛋白分子變性引起變態(tài)反應(yīng)；四是會(huì)破壞某些酶的活性，影響物質(zhì)的代謝；五是會(huì)損害上皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)，造成肺不張和肺水腫。所以大家要注意觀察患者用氧后的反應(yīng)，學(xué)會(huì)判斷，那么誰(shuí)能來(lái)回答一下氧中毒我們應(yīng)如何觀察?責(zé)任護(hù)士小楊：如患者長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧后出現(xiàn)胸骨后疼痛或不適，胸悶、干咳、呼吸困難，氧飽和度呈進(jìn)行性下降，X線胸片示斑片狀模糊浸潤(rùn)影，我們應(yīng)高度懷疑氧中毒的可能。護(hù)士長(zhǎng)：好的。對(duì)于氧中毒，目前還沒(méi)有特別有效的治療方法，因此預(yù)防勝于治療。而氧中毒的程度取決于氧濃度的高低和吸氧時(shí)間的長(zhǎng)短。除了合理調(diào)節(jié)氧流量外，我們還應(yīng)注意什么?護(hù)師小錢(qián)：氧濃度應(yīng)該控制在60%以下；要嚴(yán)密觀察動(dòng)脈血氧分壓，力求以較低的氧流量維持滿意的動(dòng)脈血氧分壓。護(hù)士長(zhǎng)：好的。通過(guò)前面的討論，我們已經(jīng)十分清楚地掌握了吸氧的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。肺癌術(shù)后的患者應(yīng)根據(jù)具體情況選用鼻導(dǎo)管、鼻塞或面罩給氧，氧流量2～4L/min，大多數(shù)患者持續(xù)吸氧2～4天，缺氧癥狀改善后可改為間斷吸氧或按需給氧。但如給予氧療后患者的低氧血癥始終不能糾正，出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、胸悶、發(fā)紺、聽(tīng)診呼吸音減弱或消失并伴有干濕啰音等，我們應(yīng)考慮患者出現(xiàn)了什么情況?護(hù)士小張：可能患者出現(xiàn)了肺炎、肺不張的狀況。護(hù)士長(zhǎng)：對(duì)的。肺炎、肺不張是肺葉切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，除了給氧外，糾正低氧血癥還應(yīng)積極排除引起肺炎、肺不張的原因。誰(shuí)能回答引起肺炎、肺不張的相關(guān)因素有哪些?責(zé)任護(hù)士小楊：第一是術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備不充分；第二是術(shù)后傷口疼痛導(dǎo)致患者不能有效咳痰；第三是麻醉限制患者膈肌運(yùn)動(dòng)，術(shù)后患者疲乏無(wú)力致使排痰困難；第四是患者沒(méi)能掌握有效咳痰的方法導(dǎo)致分泌物潴留；第五是胸腔引流不暢使得肺膨脹不良；第六是麻醉引起支氣管分泌物增多，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱。上訴因素使得痰液潴留，阻塞氣管，形成感染源，同時(shí)氣管阻塞后肺泡內(nèi)無(wú)氣體進(jìn)入，就形成肺不張。護(hù)士長(zhǎng)：是的。手術(shù)前良好的呼吸道準(zhǔn)備可有效預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥，那么我們需要做哪些準(zhǔn)備呢?請(qǐng)護(hù)士小劉回答。護(hù)士小劉：第一，應(yīng)告知患者自入院開(kāi)始就應(yīng)戒煙，以避免呼吸道黏膜因尼古丁刺激引起分泌物過(guò)多而阻塞氣管；第二，應(yīng)該告知患者保持口腔衛(wèi)生，必要時(shí)給予口腔護(hù)理，每天2～3次，以減少因口腔細(xì)菌進(jìn)入氣道引起感染；第三，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和訓(xùn)練有效的咳嗽；第四，可以在術(shù)前給予氨溴索15mg+糜蛋白酶4000U+慶大霉素8萬(wàn)U霧化吸入，每天3次，霧化吸入能有效排除肺底部分泌物，預(yù)防術(shù)后肺炎、肺不張的發(fā)生；第五，要注意保暖，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防感冒。護(hù)士長(zhǎng)：剛才小劉提到術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備中訓(xùn)練有效咳嗽、咳痰非常重要。因?yàn)槲覀冊(cè)谂R床上常常發(fā)生患者手術(shù)后需要咳嗽時(shí)卻不會(huì)有效咳嗽了，這讓大家非常著急，小楊，應(yīng)該如何指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳痰訓(xùn)練?責(zé)任護(hù)士小楊：練習(xí)深呼吸時(shí)，可以讓患者取仰臥位，雙手置于腹部，用鼻吸氣，吸氣時(shí)保持胸部不動(dòng)，腹部上升膨起，屏氣1～2s，以使肺泡張開(kāi)，呼氣時(shí)讓氣體從口中慢慢呼出，盡量將腹壁下降呈舟狀腹，呼吸緩慢均勻，頻率8～12/min?？人杂?xùn)練時(shí)，可以讓患者取坐位，深吸氣后屏氣3～5s后用力從胸部深處咳嗽，不要從口腔后面或咽喉部咳嗽，也可輕輕進(jìn)行肺深部咳嗽，將痰引至大氣管處，再用力咳出。護(hù)士長(zhǎng)：陳老伯，手術(shù)前您有沒(méi)有進(jìn)行過(guò)深呼吸和有效咳嗽的訓(xùn)練?患者：有。手術(shù)前護(hù)士反復(fù)告訴我深呼吸、咳嗽的重要性，手術(shù)后也經(jīng)常督促協(xié)助我深呼吸和咳痰，只是，術(shù)后我咳得并不好，使不出勁來(lái)。護(hù)土長(zhǎng)：剛才責(zé)任護(hù)士給您查體時(shí)，聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)左肺可聞及濕啰音及少許哮鳴音，說(shuō)明呼吸道內(nèi)還有分泌物沒(méi)有完全排出，現(xiàn)在請(qǐng)您配合我，咳嗽一下，將痰液咳出來(lái)，同時(shí)也讓我們看看您的方法正不正確?（請(qǐng)責(zé)任護(hù)士在旁協(xié)助）（患者咳嗽無(wú)力，未能將痰液咳出。主訴傷口疼痛，疼痛評(píng)估6分。）護(hù)士長(zhǎng)：患者由于傷口疼痛不敢用力咳嗽，遇到這種情況我們應(yīng)該如何處理?責(zé)任護(hù)士小楊：首先應(yīng)該準(zhǔn)確評(píng)估患者傷口的疼痛程度，主動(dòng)及時(shí)給予止痛藥，減輕患者的疼痛和不適，有利于患者休息和體力恢復(fù)，從而進(jìn)行主動(dòng)咳嗽和有效排痰。護(hù)士長(zhǎng)：是的。開(kāi)胸手術(shù)由于手術(shù)切口大，切斷的肌肉較多，肋骨斷端、引流管留置和引流管對(duì)肋間神經(jīng)的刺激作用，這些都可使患者術(shù)后產(chǎn)生劇烈的疼痛。肺手術(shù)后的疼痛被列為所有外科手術(shù)之首，疼痛對(duì)患者各組織器官所產(chǎn)生的傷害性刺激效應(yīng)在所有外科手術(shù)中也是最嚴(yán)重的。那么術(shù)后切口的疼痛除了使得患者不敢咳嗽以外，還可能從哪些方面影響患者的康復(fù)?責(zé)任護(hù)士小楊：第一，由于疼痛，患者常常不敢做深呼吸，翻身和床上活動(dòng)，使分泌物在氣管、支氣管內(nèi)潴留，阻塞氣管，導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生肺不張、缺氧和二氧化碳潴留；第二，疼痛會(huì)使得血中的兒茶酚胺和其他激素或炎性介質(zhì)濃度增加，會(huì)加重術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)；第三，疼痛會(huì)引起機(jī)體糖原異生和分解作用加強(qiáng)，造成血糖升高和負(fù)氮平衡，不利于創(chuàng)傷愈合；第四，會(huì)降低機(jī)體免疫功能，增加術(shù)后感染的機(jī)會(huì)；第五，由于疼痛，患者術(shù)后早期不敢下床活動(dòng)，延長(zhǎng)臥床時(shí)間，使得通氣功能下降，進(jìn)一步影響呼吸功能，增加肺炎、肺不張的發(fā)生率；第六，患者因?yàn)樘弁从绊懶菹⒑退?，不利于機(jī)體的康復(fù)。護(hù)士長(zhǎng)：回答得很好。因此，手術(shù)后我們要主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，有效控制術(shù)后疼痛，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。除此之外，我們還可以采取哪些護(hù)理措施來(lái)幫助患者有效排痰?責(zé)任護(hù)士辦楊：第一，要保持病室內(nèi)適宜的溫度、濕度，防止患者黏膜干燥，還要注意保暖，防止上呼吸道感染引起呼吸道分泌物增多而影響痰液的排出；第二，定時(shí)予以抗生素和祛痰藥物霧化吸入，每天2～4次；第三，指導(dǎo)并協(xié)助患者深呼吸，有效咳嗽，特別在手術(shù)后48h內(nèi)，每隔1～2h就應(yīng)協(xié)助患者咳嗽、深呼吸5～10次；第四，對(duì)痰量多的患者，在病情許可的情況下可采用體位引流的方法，使患側(cè)肺朝上，引流支氣管開(kāi)口朝下，每天2～3次，每次5～10min。護(hù)士長(zhǎng)：協(xié)助患者有效咳痰的方法有哪些?怎樣做?請(qǐng)護(hù)師小周給大家示范一下?護(hù)師小周：（邊示范邊說(shuō)）一種方法是協(xié)助患者采取坐位或患側(cè)朝上的側(cè)臥位，五指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲，有節(jié)律地、由下至上、由外至內(nèi)地叩拍患者胸背部，震動(dòng)支氣管內(nèi)痰液，使其松動(dòng)排出。叩背時(shí)用力要適度，避免在傷口、乳房等處拍打，以免引起疼痛。另一種方法是扶持前胸后背法：站在非手術(shù)側(cè)，從前后扶持患者的術(shù)側(cè)胸廓，輕壓傷口，以不限制胸廓膨脹為宜，然后囑咐患者深吸氣后用力咳嗽。第三種方法是腹部加壓法：站在手術(shù)側(cè)，雙手扶住患者的左上腹，在患者咳嗽的同時(shí)輔以壓力，可增加膈肌作用力，促進(jìn)排痰；如患者咳嗽無(wú)力可用右手示指和中指按壓總氣管，以刺激氣管引起咳嗽。護(hù)士長(zhǎng)：剛才周護(hù)師提到如果患者痰液較多，可以進(jìn)行體位引流，能否演示給大家。護(hù)師小周：就拿我們這位患者舉例吧。他是右側(cè)肺葉切除了，首先可協(xié)助患者采取1/4右側(cè)臥位，使左肺位于高處，利用重力原理，使分泌物順支氣管開(kāi)口方向由小支氣管至氣管，以咳嗽及咳痰方式排出。一般每次15～20min，指導(dǎo)患者用鼻子慢慢深呼吸，有助于拓寬氣道，同時(shí)可順引流方向輕輕叩拍患者背部，使分泌物順利排出。但是當(dāng)患者生命體征不平穩(wěn)或氣管位置有偏移兩側(cè)胸腔壓力不平衡時(shí)，禁忌采取體位引流。護(hù)士長(zhǎng)：體位引流時(shí)為什么要采取1/4右側(cè)臥位?術(shù)后這位患者應(yīng)采取何種體位最為合適?責(zé)任護(hù)士小楊：因?yàn)榛颊咭粋?cè)肺全部切除了，所以應(yīng)避免完全側(cè)臥位，以防止縱隔移位壓迫健側(cè)肺組織。術(shù)后我們這位患者應(yīng)采取1/4側(cè)臥位或半臥位。護(hù)士長(zhǎng)：前面在引起肺炎、肺不張的相關(guān)因素中我們知道了胸腔引流管的不暢會(huì)導(dǎo)致肺膨脹不全，責(zé)任護(hù)士小楊在匯報(bào)病情中提到這位患者陳老伯的胸腔引流管術(shù)后是予以?shī)A閉的，小劉，請(qǐng)你回答一下，為什么手術(shù)后要將胸管夾閉?護(hù)士小劉：因?yàn)榛颊咭粋?cè)肺被全部切除后，兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力不平衡，會(huì)造成縱隔移位和健側(cè)肺過(guò)度膨脹，從而對(duì)呼吸循環(huán)功能帶來(lái)嚴(yán)重的影響。胸管夾閉的目的是為了調(diào)節(jié)患側(cè)胸腔內(nèi)壓力，以保持兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力平衡和維持縱隔處于中位。護(hù)士長(zhǎng)：我們這位患者右肺全部切除了，對(duì)于全肺切除術(shù)后常規(guī)留置的胸腔閉式引流管，我們應(yīng)如何觀察護(hù)理?護(hù)士小張：第一，夾閉引流管后每日應(yīng)定時(shí)協(xié)助患者采取坐位，叩診患側(cè)胸部濁音界上界，一般胸腔積液的液平面不能高于第2肋間，以保證位于第2肋骨前支水平的主支氣管殘端不被胸液浸泡，以避免支氣管殘端漏的發(fā)生；第二，應(yīng)注意觀察氣管的位置，若發(fā)現(xiàn)氣管偏向健側(cè)，則提示兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力不平衡，患側(cè)胸內(nèi)積液過(guò)多，壓力高于健側(cè)，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，適當(dāng)開(kāi)放胸管引流直至壓力平衡為止；第三，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，觀察患者有無(wú)氣急、呼吸困難、胸痛的癥狀，應(yīng)及時(shí)查找原因及時(shí)處理；第四，全肺切除術(shù)后夾閉胸管保留胸液，這同時(shí)給細(xì)菌繁殖創(chuàng)造了條件，應(yīng)遵醫(yī)囑定時(shí)使用抗生素預(yù)防感染。護(hù)士長(zhǎng)：好，講得非常全面，全肺切除術(shù)后留置胸腔閉式引流的護(hù)理不同于肺葉切除術(shù)后胸腔閉式引流管的護(hù)理，我們一定要注意。剛才小張?zhí)岬揭^察氣管位置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔有無(wú)移位，那如何來(lái)檢查氣管是否居中呢?責(zé)任護(hù)士小楊（邊示范邊說(shuō)）:我們可以讓患者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然直立狀態(tài)，將右手示指及無(wú)名指的指端分別置于左右胸鎖關(guān)節(jié)處，用中指在胸骨上窩處向后觸診氣管，觀察氣管是否正在示指與無(wú)名指的中間，也可比較氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌的空隙是否大小一致，來(lái)判斷氣管是否居中。護(hù)士長(zhǎng)：肺癌術(shù)后還應(yīng)高度警惕急性肺水腫的發(fā)生，肺手術(shù)后肺血管床的減少、輸液量過(guò)多或輸液速度過(guò)快，手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，低氧血癥等因素都有可能導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生，誰(shuí)能說(shuō)說(shuō)如何判斷已經(jīng)發(fā)生了急性肺水腫?實(shí)習(xí)護(hù)士小吳：發(fā)生急性肺水腫可以表現(xiàn)為氣急、呼吸淺快、端坐呼吸或不能平臥、咳大量粉紅色泡沫樣痰、嚴(yán)重者發(fā)紺，聽(tīng)診肺部濕啰音。護(hù)士長(zhǎng)：肺癌術(shù)后的急性肺水腫，通過(guò)積極正確的預(yù)防措施還是可以避免發(fā)生的，請(qǐng)小沈來(lái)回答，有效的預(yù)防措施有哪些?實(shí)習(xí)護(hù)士小流：首先應(yīng)嚴(yán)格控制液體入量，全肺切除后患者24h總?cè)肓坎坏贸^(guò)2000ml；其次應(yīng)控制液體的滴速和單位時(shí)間的液體量，輸液量一般不超過(guò)100ml/h；再次引流胸內(nèi)積液不可過(guò)快過(guò)多，應(yīng)緩慢引流，一般每次不超過(guò)1000ml，以防止復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。護(hù)士長(zhǎng)：那如果一旦發(fā)生肺水腫，應(yīng)如何處理呢?護(hù)士小劉：第一，應(yīng)減慢或暫停輸液，協(xié)助患者采取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)；第二，給予高流量氧氣吸入（5～10L/min），并用20～30%的乙醇濕化氧氣，以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂而改善肺的氣體交換，減輕缺氧癥狀；第三，如果患者痰液多不能自行咳出，應(yīng)予以吸痰，保持呼吸道通暢，防止呼吸道阻塞；第四，遵醫(yī)囑給予