方法學在醫(yī)院評審中的應(yīng)用課件

前言新一輪醫(yī)院評審將借鑒和采用美國JCI〔國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會JointCommissionInternational用于對美國以外的醫(yī)療機構(gòu)進行認證的附屬機構(gòu)〕的追蹤方法〔tracermethodology,TM〕等創(chuàng)新性的評價工具，這是醫(yī)院評價模式的重大創(chuàng)新。追蹤方法學的廣泛應(yīng)用，一方面使醫(yī)院評審過程更加科學、客觀、公正，另一方面還推動了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)和醫(yī)療平安的常態(tài)化，促進醫(yī)院健康和持續(xù)開展。為了迎接新一輪的醫(yī)院評審，今天，我們一起來學習和討論追蹤方法學在醫(yī)院評審中的應(yīng)用，是非常重要和必要的。新一周期醫(yī)院評審方法書面評價信息評價現(xiàn)場評價社會評價新一周期醫(yī)院評審方法和工具疾病診斷相關(guān)分組〔DRGs〕追蹤方法學第三方患者滿意度評價12追蹤詞義按蹤跡或線索追尋追隨;效法一、追蹤方法學定義追蹤方法學就是通過跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運行軌跡，感受醫(yī)院效勞品質(zhì),評價醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體效勞能力的醫(yī)院評價方法。追蹤方法學〔Tracermethodology)是近年來國際醫(yī)院評價中出現(xiàn)的一種表達以病人為中心的評價方法。追蹤方法學的核心是“以病人為中心〞，強調(diào)患者平安及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

二、為什么要采用追蹤方法學傳統(tǒng)方法的缺陷：1.評審過程中主要采取聽匯報、資料審核和現(xiàn)場查看等方法，評審者不能在評審期內(nèi)準確判斷醫(yī)院提供資料的真實性和有效性，給醫(yī)院提供了弄虛作假的時機，導致評審結(jié)果的不準確，不公平。2.忽略了以病人為中心，而是以評審者、管理者為導向，評審難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程中的疏失及風險。3.對系統(tǒng)執(zhí)行力缺乏評價〔醫(yī)院只要按標準做好資料就可〕中華醫(yī)院管理學會評估報告：評審客觀上造成醫(yī)院弄虛作假、形式主義、重“硬〞輕“軟〞、盲目擴大規(guī)模、爭購設(shè)備問題評審標準和方法缺乏標準化和科學性政府主導評審缺乏公平性和公正性，難以形成醫(yī)院長效監(jiān)管機制等由于更多著眼于醫(yī)院分級管理2004年美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會〔JCAHO〕提出了新的評價流程——“共同愿景，新的路徑〞，突出評價程序要聚焦于患者平安和質(zhì)量的操作標準。追蹤方法學〔Tracermethodology〕就是這種全新設(shè)計現(xiàn)場調(diào)查流程的組成局部之一，它允許評價者追蹤醫(yī)院患者的治療、護理、效勞經(jīng)歷，或者考察醫(yī)院的治療、護理效勞系統(tǒng)。2006年美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會將追蹤方法學應(yīng)用于JCI評價。三、追蹤方法學醫(yī)院評價的開展沿革與趨勢

從2021年元月生效的美國JCI第四版標準中追蹤方法應(yīng)用的比例從舊版規(guī)定的30%提升到時70%，成為醫(yī)院JCI評價最主要的評價方法。國內(nèi)先后有廣東、北京、浙江、天津、上海、南京等省市的13家醫(yī)院通過JCI認證。2021年海南省在醫(yī)院評審中實現(xiàn)追蹤方法學的地化應(yīng)用與普及。

四、追蹤方法學意義首先對患者來說可以改進患者診療的平安和質(zhì)量，改進患者效勞流程；對醫(yī)院整體管理而言可使患者減少危險，增加患者的平安，促進醫(yī)療質(zhì)量的系統(tǒng)提高,真正起到全面落實以患者為中心的效勞與管理;對醫(yī)院員工而言可以鼓勵其團隊建設(shè)精神，產(chǎn)生系統(tǒng)管理的思想，較好地理解工作崗位和自身角色。五、追蹤方法學的步驟根本步驟包括三個方面：首先是評價者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和如何做系統(tǒng)性的風險管理；其次以病人個體和個案追蹤方式，實地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，了解各個環(huán)節(jié)、各種方案的落實程度；最后在訪查過程中，各個評價委員以會議形式討論和交換評價結(jié)果，再深入追查有疑問的部份。進入PDCA循環(huán)(其實就是質(zhì)量的持續(xù)改進〕。關(guān)于PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，又叫質(zhì)量環(huán)。是美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學程序。全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是質(zhì)量方案的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運轉(zhuǎn)的。PDCA是英語單詞Plan〔方案〕、Do〔執(zhí)行〕、Check〔檢查〕和Action〔行動或處理〕的第一個字母組成的。六、追蹤方法學的重點〔一〕追蹤方法學的重點：第三周期醫(yī)院評審的重點是質(zhì)量的持續(xù)改進和病人平安，所以追蹤方法學的重點也就是這個重點。質(zhì)量——符合規(guī)定滿足要求平安性——危險性醫(yī)療界在確保根本平安方面，落后于其它高風險行業(yè)10年或更長時間

大多數(shù)的醫(yī)療錯誤是因數(shù)系統(tǒng)、程序、工作環(huán)境的疏失。應(yīng)該根據(jù)患者的體驗確定“質(zhì)量〞的內(nèi)涵。持續(xù)改進〔提高執(zhí)行力〕，“零缺陷〞質(zhì)量平安目標。病人安全的定義

病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的生理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。影響病人平安的因素七、追蹤方法學類型1、個案追蹤：是以個別病人的就醫(yī)流程角度切入進行追蹤。2、系統(tǒng)追蹤：是從系統(tǒng)中的風險管理以單一流程的角度切入進行追蹤。又分為：藥品管理、感染控制、改進患者平安與醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)施管理與平安系統(tǒng)等4類。3、個案追蹤與系統(tǒng)追蹤的結(jié)合應(yīng)用〔靈活應(yīng)用〕。〔一〕個案追蹤個案選擇標準：評價者會選擇接受復(fù)雜治療、效勞的病人來追蹤，因為這類病人的就醫(yī)過程揭示了醫(yī)院是如何作為一個整體來提供醫(yī)療效勞的，由于病情復(fù)雜的患者將接受更多的效勞，這就為評價醫(yī)院的所有部門提供了更多路徑。住院患者個案追蹤的目的：用“以病人為中心〞的效勞理念，從“病人〞實際感受診療效勞的經(jīng)歷,了解與評價醫(yī)院整體的效勞品質(zhì)。是通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院效勞整體的連貫性。評價病人在接受診療的效勞過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的平安、權(quán)益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制。評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準的遵從程度〔即，評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程、臨床路徑等文件的執(zhí)行力〕。追蹤訪查什么？依病人接受照護效勞的路徑追蹤；觀查跨科室間、部門間交接情形；確認提供哪些重要的照護或效勞；評價不同效勞間之整合及協(xié)調(diào)成效；確認效勞過程中潛在問題。訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評價要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性方案，信息管理方案，質(zhì)量管理方案，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評價要點：社備平安，效勞及時性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護士長、質(zhì)控員評價要點：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進活動記錄〔PDCA、QCC〕，不良事件報告流程〔RCA〕，單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價訪談人員：部門主管和職工評價要點：人員配置方案，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識，職工繼續(xù)教育方案與資料，職工能力評估方法，職工執(zhí)行力與團隊合作狀況。訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評價要點：管理方案，信息平安，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評價要點：醫(yī)療平安，病歷質(zhì)量三級查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護士長、護士、效勞人員評價者質(zhì)量管理部門管理組追蹤地圖

醫(yī)院管理訪談人員：患者和家屬護士評價要點：患者身份識別,宣教,患者轉(zhuǎn)運,管道,應(yīng)急管理供給室評價要點：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員：護士評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護士，清潔工評價要點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護士，醫(yī)師護士長評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護士長，護士，相關(guān)科室護理人員訪談人員：護理人員，醫(yī)師，患者家屬評價要點：患者評估，門禁，監(jiān)護儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院評價要點：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：患者和家屬護士，醫(yī)師評價者病區(qū)治療室污物間護士站及走廊護理組追蹤地圖29/52評價者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士評價要點：患者身份識別，患者評估，宣教，醫(yī)療平安，三級查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評估，應(yīng)急管理評價要點：蘇醒訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬評價要點：危急值，患者身份識別，患者評估，部門溝通，急救應(yīng)急準備等評價要點：ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護士、患者家屬評價要點：患者評估，監(jiān)護儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥平安，醫(yī)療文書，感染控制等評價要點：救護車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士評價要點：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反響報告，用藥指導等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬麻醉科導管室〔可選〕門診或急診入院醫(yī)療組追蹤地圖護理組檢查表評審員跟隨病人個案在醫(yī)院內(nèi)的經(jīng)歷路徑，著眼于醫(yī)院內(nèi)不同部門、員工所提供的效勞，及如何在他們之間將病人的效勞和信息進行傳遞，使之得到可及和連貫的效勞。這種個案追蹤檢查方式能揭示醫(yī)院的系統(tǒng)問題，觀察和考慮醫(yī)院內(nèi)不同員工提供的效勞及相互作用，是否為病人提供高質(zhì)量和平安的治療效勞。整個追蹤過程大約需要2-3小時左右，根據(jù)病人的復(fù)雜性或其他情形，追蹤檢查時間可能會縮短或延長?！捕诚到y(tǒng)追蹤現(xiàn)場檢查中的一局部，以從整個醫(yī)療機構(gòu)的某個系統(tǒng)層面評價尤為重要的平安和醫(yī)療質(zhì)量問題。雖然系統(tǒng)追蹤是以個案追蹤為根底，但系統(tǒng)追蹤與個案追蹤的區(qū)別在于：在個案追蹤病例中，調(diào)查者需跟進病人所有的診療過程，評價其診療的各個方面，而不是一個子系統(tǒng)。系統(tǒng)追蹤是圍繞共同目標的不同部門之間的協(xié)同工作情況，評價者可以評估醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能是如何實現(xiàn)的、以及實現(xiàn)的程度。系統(tǒng)追蹤是評價有關(guān)環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，特別是相關(guān)環(huán)節(jié)的整合與協(xié)調(diào)；評價各學科和部門間的溝通；發(fā)現(xiàn)有關(guān)環(huán)節(jié)中潛在的問題。目前使用的系統(tǒng)追蹤方法有四種：1one2two3three4four藥物管理醫(yī)院感染改進質(zhì)安設(shè)備管安NegativeInternalfactorsExternalfactorsPositive1、藥事和藥物臨床應(yīng)用追蹤目的：醫(yī)院將衛(wèi)生部2011年抗菌藥臨床應(yīng)用專項整治指標的要求納入醫(yī)院藥事管理與藥物治療的重點工作。醫(yī)院在藥事和藥物臨床應(yīng)用管理中的優(yōu)勢工程〔領(lǐng)域〕或亮點。醫(yī)院在臨床治療、預(yù)防用藥的全過程中存在的薄弱環(huán)節(jié)，并確定其對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的影響。提出今后的改進措施與建議。藥品系統(tǒng)追蹤的依據(jù)：?醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定?、?處方管理方法?、?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法?、?麻醉藥品管理規(guī)定?、?靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理標準?等。追蹤過程：對于實際應(yīng)用藥品的追蹤：從醫(yī)師開藥延伸到患者的管理和監(jiān)控；小組討論：評價員與醫(yī)院工作人員〔藥劑師、醫(yī)師、護士等〕之間的討論；對與藥品相關(guān)的錯誤數(shù)據(jù)、藥物不良反響的審查。對于實際應(yīng)用藥品的追蹤：評審員將探討所選擇實際應(yīng)用藥品在醫(yī)院的流動路徑。評審員將追蹤一個患者的所有用藥，從醫(yī)師開具處方到對其療效和副作用進行監(jiān)控。評審員將集中于藥品及其臨床應(yīng)用的管理過程，如藥物管理小組討論或此前患者追蹤所提出的意見。小組討論主題：醫(yī)院藥物管理政策與文件審查；對年度藥品系統(tǒng)評價和所采取的改進措施的審查；對藥品系統(tǒng)中與新型效勞或變化有關(guān)的數(shù)據(jù)審查；特別提示：落實抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案的情況。藥事管理與藥物治療委員會指導監(jiān)督藥品管理〔常規(guī)藥品、急救藥品〕、特殊管理藥品、高風險藥品高敏感藥品藥品品種選擇藥品采購藥品儲存藥品召回醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑藥師審核處方藥師調(diào)配藥品藥師核發(fā)藥品門診處方住院醫(yī)囑處方點評用藥咨詢患者教育臨床藥學監(jiān)護臨床藥學效勞靜脈藥物集中配制檢測藥物平安2、感染控制追蹤在檢查一個組織如何處理感染控制時，評價者將進行廣泛的追蹤活動來評估感染控制相關(guān)標準的遵守情況，確定需要進一步探查的感染控制問題，并確定強調(diào)任何確定風險和提高病人平安的行動是否是必要的。感染控制追蹤的目標是確定該組織的感染控制優(yōu)勢和風險點，并進一步識別出消除風險的必要行動可能討論的議題可包括以下內(nèi)容：對感染監(jiān)控結(jié)果采取的措施，以及採取措施后的效果。?醫(yī)院感染患者是如何標記的。?在感染控制系統(tǒng)中感染患者是如何被識別的。?當前和過去2年內(nèi)的監(jiān)測措施。?感染控制數(shù)據(jù)的分析方法，包括比較數(shù)據(jù)。?感染控制數(shù)據(jù)的報告：報告時點、向誰報告。?預(yù)防和控制措施。?對感染控制有影響的物理設(shè)施的改進?遵守患者平安目標?感染控制領(lǐng)導者的角色和活動3、改進患者平安與醫(yī)療質(zhì)量追蹤需要的文檔和材料：〔1〕每種經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導簽署的臨床和管理評估報告；〔2〕對任何監(jiān)測事件和近似過失的根本原因分析；〔3〕潛在風險評估：例如失效模式分析(FMEA)；〔4〕臨床工作指南和臨床路徑；〔5〕委員會手冊。具體過程：這一環(huán)節(jié)主要是為了更好地理解和質(zhì)量監(jiān)控和改進相關(guān)的流程。局部活動是討論問題和審閱文檔，如將會審查臨床和管理測量改進相關(guān)工作。其它的活動可能會包括調(diào)查者跟蹤焦點患者，以評估醫(yī)院整體質(zhì)量方案實施的效果，質(zhì)量標準，患者平安行動方案，過程和程序。4、設(shè)施管理和平安系統(tǒng)追蹤目的：這一環(huán)節(jié)評估醫(yī)院設(shè)施管理和平安〔FacilityManagementandSafetySystem，F(xiàn)MS〕以及風險管理績效。調(diào)查者和醫(yī)院共同完成以下工作：?明確醫(yī)院FMS流程中的優(yōu)勢與劣勢?明確或確定解決任何所找出問題的所必須措施?評估或確定醫(yī)院對相關(guān)標準的符合度。下述矩陣是一個掃描工具，用于在FMS追蹤環(huán)節(jié)中選擇探討某一管理流程和風險類別:評價分組〔一〕傳統(tǒng)醫(yī)院評審分為12--14組，24—30人參予，重結(jié)構(gòu)面〔碎片化，互不關(guān)聯(lián)，難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程內(nèi)的平安、質(zhì)量問題及各部門、科室、人員相互配合的狀態(tài)和效果?！捕矹CI醫(yī)院評價分為3組〔3---5人左右〕重過程面，結(jié)果面。〔三〕新的醫(yī)院評審分組為：采用立體追蹤法評審，做到縱橫聯(lián)動且可貫穿整個系統(tǒng)與流程，易發(fā)現(xiàn)潛在的平安與質(zhì)量問題。評審者須具備過硬綜合知識與能力；被評審者再難以操作虛功〕新的醫(yī)院評審分為常規(guī)組與追蹤組常規(guī)醫(yī)院評審標準與流程標準：省略流程：省略分組：分為4個組：管理組〔2人〕、醫(yī)療醫(yī)技組〔2人〕護理組〔2人〕、后勤，財務(wù)組〔2---3人〕，共8至9人。追蹤方法學評審標準、流程與分組共分3個組、24大類標準、486個要素管理組：9大類、244項要素〔1人〕醫(yī)療組：8大類、94項要素〔1人〕護理組：7大類、148項要素〔1人〕應(yīng)用追蹤地圖、相關(guān)訪談、現(xiàn)場觀察管理組9大類質(zhì)量改進環(huán)境平安設(shè)備平安消防平安感染控制人力資源培訓與教育