非高危行業(yè)事故案案例分析(LED)

平安生產(chǎn)事故案例分析吉林市平安生產(chǎn)監(jiān)督管理局主講人：楊吉善授課內(nèi)容：一是與平安生產(chǎn)事故有關的概念性的知識和有關規(guī)定.二是剖析幾個事故案例，分析這些事故的教訓。案例剖析局部分為三局部，每局部都有不同的內(nèi)容和重點。授課目的：

分析和研究我市近年來發(fā)生的平安生產(chǎn)事故，剖析原因，揭示規(guī)律，以便于從中吸取教訓，不再發(fā)生類似的情況，做到前車之鑒，后車之師。

一、平安生產(chǎn)有關概念和規(guī)定1、什么是事故：

是指人們在實現(xiàn)其目的的行為過程中，突然發(fā)生的、違背人們原來意志的，并迫使其有目的的行為暫時或永遠終止的意外事件。登山事故、醫(yī)療事故。2、什么是生產(chǎn)平安事故：指生產(chǎn)經(jīng)營單位在生產(chǎn)經(jīng)營活動〔包括與生產(chǎn)經(jīng)營有關的活動〕中突然發(fā)生的，傷害人身平安和健康，或者損壞設備設施，或者造成經(jīng)濟損失的，導致原生產(chǎn)經(jīng)營活動〔包括與生產(chǎn)經(jīng)營活動有關的活動〕暫時中止或永遠終止的意外事件。生產(chǎn)平安事故限定的條件是：1、生產(chǎn)經(jīng)營活動，非生產(chǎn)經(jīng)營活動不是平安生產(chǎn)事故。2、有人身傷害、或者健康受影響、或者設備設施的損壞。一、平安生產(chǎn)事故的概念、分類與處理3、生產(chǎn)平安事故的分類：按照國務院493號令?生產(chǎn)平安事故報告和調(diào)查處理條例規(guī)定?，平安生產(chǎn)事故分為以下四個級別：事故等級死亡人數(shù)重傷人數(shù)財產(chǎn)損失事故處理一般事故3人以下死亡10人以下1000萬以下縣區(qū)政府較大事故3人以上10人以下10人以上50人以下1000萬以上5000萬以下市政府重大事故10人以上30人以下50人以上100人以下5000萬元以上1億元以下省政府特別重大事故30人以上100人以上1億元以上國務院一、平安生產(chǎn)事故的概念、分類與處理我市近兩年來發(fā)生的生產(chǎn)平安事故多數(shù)是一般性事故，如2007年發(fā)生43起事故，死亡44人，都是一般性死亡事故。這類事故多發(fā)生在非煤礦山、建筑施工、機械加工等領域。在類別方面，屬于最輕級別的事故，因而在處理上都是由各縣〔市〕區(qū)政府進行處理。一般事故、在級別上，要比一般事故程度重一些，死亡人數(shù)上看，可以稱之為群死群傷事故，多發(fā)生在危險化學品生產(chǎn)經(jīng)營領域、煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營單位，煤礦、特別是有重大危險源裝置、壓力容器裝置等部位和重要場所，發(fā)生這類事故的可能性比較大。在處理上，因為要對當?shù)赜嘘P企業(yè)、部門和政府責任人進行追究，所以，不能縣〔市〕區(qū)自己查自己，自己處理自己，要由市政府組成調(diào)查組進行事故處理。2006年的磐石市春鳴禮花廠發(fā)生的爆炸事故，就是屬于較大事故，這次事故中，有8人死亡，2人受傷，經(jīng)濟損失巨大，由省市政府組成調(diào)查組共同進行處理。較大事故、重大事故、在事故級別上，比前兩項又有所增大，影響更大，損失更大，多數(shù)發(fā)生在煤礦、危險化學品生產(chǎn)經(jīng)營單位。2005年發(fā)生的豐廣煤礦五井的透水事故，死亡十五人，就是這類事故。因為事故要追究的有關責任人，涉及到省屬一些大企業(yè)的人員，所以在處理上，由省政府組成調(diào)查組進行處理。特別重大事故生產(chǎn)平安事故的分類：一、平安生產(chǎn)事故的概念、分類與處理4、事故的處理按照國務院493號令第三十七條規(guī)定事故發(fā)生單位對事故發(fā)生負有責任的，依照以下規(guī)定處以罰款：

〔一〕發(fā)生一般事故的，處10萬元以上20萬元以下的罰款；

〔二〕發(fā)生較大事故的，處20萬元以上50萬元以下的罰款；

〔三〕發(fā)生重大事故的，處50萬元以上200萬元以下的罰款；

〔四〕發(fā)生特別重大事故的，處200萬元以上500萬元以下的罰款。

第三十八條事故發(fā)生單位主要負責人未依法履行平安生產(chǎn)管理職責，導致事故發(fā)生的，依照以下規(guī)定處以罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分。

〔一〕發(fā)生一般事故的，處上一年年收入30%的罰款；

〔二〕發(fā)生較大事故的，處上一年年收入40%的罰款；

〔三〕發(fā)生重大事故的，處上一年年收入60%的罰款；

〔四〕發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入80%的罰款。5、事故直接原因：

物的不平安狀態(tài)和人的不平安行為。

物的不平安狀態(tài)：

〔1〕機械、物質(zhì)或環(huán)境的不平安狀態(tài)。如電氣絕緣不良。

〔2〕設備、設施、工具、附件有缺陷。如設備帶病運轉(zhuǎn)。

〔3〕個人防護用品缺少或有缺陷。如平安帽等。

〔4〕生產(chǎn)、施工場地環(huán)境不良。如通風不良。人的不平安行為：〔1〕操作錯誤、無視平安、無視警告。如錯誤操作、奔跑作業(yè)、酒后作業(yè)、睡崗等?！?〕使用不平安設備和不平安工具。如使用無平安裝置的工具，損壞的工具，如鍋爐沒有平安閥門?！?〕造成平安裝置失效，包括撤除了平安裝置。〔4〕手代替工具操作。用手去除切屑?！?〕物體存放不當。如超高堆放物品?！?〕冒險進入危險場所，包括：冒險進入涵洞、接近漏料處、未"敲幫問頂"開始作業(yè)?！?〕攀、坐不平安位置(如平臺護欄、汽車擋板、吊車吊鉤)〔8〕在起吊物下作業(yè)、停留。9機器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作〔10〕有分散注意力行為〔11〕在必須使用個人防護用品用具的作業(yè)或場合中，無視其使用，如未戴護目鏡或面罩等?！?2〕不平安裝束：如在有旋轉(zhuǎn)零部件的設備旁作業(yè)穿過于肥大服裝、操縱帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設備時戴手套?！?3〕對易燃、易爆等危險物品處理錯誤8、直接責任者：

其行為與事故的發(fā)生有直接關系的人員。9、主要責任者：對事故的發(fā)生起主要作用的人。

有以下情況之一時，應由肇事者或有關人員負直接責任或主要責任：①

違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè)造成事故的；②違反平安生產(chǎn)責任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的；

③違反勞動紀律、擅自開動機械設備或擅自更改、撤除、毀壞、挪用平安裝置和設備，造成事故的。二、事故案例分析

第一局部：第一局部：某工程公司、某礦山、某水泥廠高處墜落、放炮、窒息事故案例一某裝飾工程“10.18〞高處墜落事故

一、根本情況

事故單位：吉林市某建筑裝飾工程事故發(fā)生時間：2021年10月18日10時30分事故地點：吉林市某醫(yī)院外墻保溫作業(yè)施工現(xiàn)場事故類別：高處墜落傷亡人數(shù)：死亡4人、傷1人。直接經(jīng)濟損失：97萬元二、事故經(jīng)過為完成吉林市某醫(yī)院外墻保溫施工任務，沈某、趙某和張某租借了23根松木桿〔長6米、大頭直徑10厘米、小頭直徑6厘米〕和3具非制式吊籃，張某自己帶來了兩具非制式綁扎吊籃。固定吊籃的懸挑梁在沒有制定方案的情況下實施綁扎。10時30分許，趙某、徐某、張某、商某等4人操作手動葫蘆將兩具吊籃提升至六層窗口位置時(保溫板已經(jīng)粘貼完，準備從六樓防水檐抹灰)，關某從六樓進入吊藍，瞬間，懸掛許某操作的手動葫蘆的松木桿突然折斷，造成吊籃偏墜，其下墜的力量有作用到了另外一具吊藍上〔兩吊藍連在一起〕，致使承重的懸挑梁折翻，兩具吊籃幾乎同時墜落地面，關某和商某先落地，其他三人隨后也掉下，商某、趙某當場死亡，關某張某被送往醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡，徐某受傷。三、事故原因〔一〕直接原因1．使用了明令禁止使用的非制式綁扎吊籃，在安裝前沒有制定安裝方案，沒有對吊籃及挑梁進行強度、剛度和穩(wěn)定性驗算，盲目安裝和使用。2．吊籃墜落前，吊籃上有5名工人從事吊籃提升作業(yè)，在操作過程中，產(chǎn)生了人員走動以及壓手扳葫蘆操作的動荷載，致使在第五根〔由西向東排列〕腳手桿最薄弱彎曲處發(fā)生斷裂，使吊籃偏墜。3．一個吊點斷裂后，荷載即分布在其它四個吊點上，吊籃相互連結(jié)，一個吊籃下墜帶動另一個吊籃下墜，又因為懸挑梁未與建筑物結(jié)構(gòu)連接牢靠，配重體沒有與懸挑梁尾端固定，且壓重缺乏，造成其它四個吊點斷裂和位移，使吊籃墜落。4．腳手桿吊點挑出過大〔距支點1.1米〕，降低了腳手桿的抗彎承載能力也是造成電纜懸挑梁折斷的重要因素。〔吊桿為松木桿，且直徑小〕5．吊籃平安保險裝置不符合要求，未設置防止吊籃上作業(yè)人員墜落的保險繩。〔二〕事故原因分析1、張某違規(guī)操作，該規(guī)程規(guī)定必須兩人同時在場，必須在有人監(jiān)護的情況下才可以處理此類故障，但張某在沒有監(jiān)護人在場的情況下貿(mào)然排除此類故障，因而引發(fā)了事故。

2、該水泥廠放松平安生產(chǎn)管理，平安生產(chǎn)責任制、平安生產(chǎn)培訓教育制度不健全，缺少對員工有效的平安生產(chǎn)意識、平安技能的培訓，防范措施1、公司立即在停產(chǎn)整頓2、建立健全平安生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程3、依法設立專職平安管理人員對員工進行必要的平安培訓4、建立事故應急救援預案。二、事故案例分析案例三：某采石場“9.27〞違章爆破傷亡事故1、事故經(jīng)過經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析確認，該起事故是由違章作業(yè)、違章爆破造成的嚴重責任事故。2、事故原因二、事故案例分析第三，吉林市某采石場平安管理不標準，沒有按有關規(guī)定進行開采〔邊坡角不夠〕，存在著平安教育不到位等問題?！?〕直接原因：違反國家和行業(yè)爆破平安規(guī)定，爆破作業(yè)平安距離不夠，飛石砸塌空壓機房是導致事故發(fā)生的直接原因?！?〕間接原因：第一，吉林市物產(chǎn)民爆器材有限責任公司平安管理混亂，平安責任制與制度不健全，尤其對其下屬某屯爆炸物品效勞站的管理存在嚴重漏洞，沒能建立起有效的平安監(jiān)督和預防機制。第二，民爆公司沒有按有關規(guī)定對爆破作業(yè)進行設計，沒有對爆破作業(yè)人員的平安距離和場所做出明確規(guī)定，在爆破作業(yè)平安管理方面存在著嚴重漏洞。教訓一：麻痹思想，事故溫床。第一個案例，是因為施工人員在吊藍作業(yè)前沒有施工設計，沒有施工方，沒有使用制式吊藍，沒有系保險繩，沒有使用符合強度要求的材料做懸挑梁，結(jié)果造成四死一傷。第二個案例：是因為一人冒險作業(yè)，遇險后沒人救護所致。第三個事故，是因為躲炮間距不夠，結(jié)果被石頭砸死。這些現(xiàn)象，歸納起來，都有一個共同點，就是平安意識不強，平安意識淡薄。意識決定行為，三個事故中，都是因思想麻痹，不知不覺中喪失生命，所以，麻痹思想是事故的溫床。思想麻痹的主要表現(xiàn)特征是：對自己放松約束，動作隨意性強，做事情不能夠瞻前顧后，對危險識別能力差，不善于觀察，頭腦簡單，粗枝大葉。我市每年發(fā)生的生產(chǎn)平安事故中，這類事故占一半以上，這都是平安意識不強帶來的后果。所以，說一千道一萬，要不發(fā)生事故，就要處處小心謹慎，千萬別拿自己生命當兒戲。教訓二：心存僥幸，悲劇發(fā)生僥幸心理。僥幸，由于偶然的原因而得到成功或免去災害。僥幸心理往往把一次偶然的成功當成規(guī)律，當成有效的方法。膽大妄為?？梢圆聹y，以上事故，可能有屢次，每次都沒有事。因此，就滋生了這種僥幸心理。僥幸心理常常使人做出不正確的判斷，錯誤地估計形勢。它給人們的消極心理暗示主要有三個方面。一是小節(jié)無害。懷有這種心理的人，不懂得小與大的聯(lián)系，總是認為小的失誤、錯誤、隱患無所謂。不會有什么大問題；二是從眾攀比。把眼睛盯在別人的身上，覺得他能這么做，我為什么不能？結(jié)果一步步養(yǎng)成不良行為習慣；三是過高估計自己。有的人總是愛耍小聰明，感到自己能夠有能力解決問題，結(jié)果是適得其反。綜上所述，我們得出這樣的結(jié)論，僥幸心理要不得，僥幸心理害死人，僥幸心理是平安生產(chǎn)的大敵，我們要堅決反對和抵抗。第二局部：某礦業(yè)公司、某石場、某化工廠高處墜落、物體打擊和爆炸事故二、事故案例分析案例二：某石材廠“5.17〞物體打擊傷亡事故事故經(jīng)過二、事故案例分析〔1〕某石材廠桅桿式起重機在起吊石料過程中，傳動軸突然斷裂，導致制動器、減速箱嚴重破損，飛出碎鐵片擊中人是造成此起事故的直接原因?！?〕石材廠在設備使用過程中，檢修、維護和保養(yǎng)不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除設備隱患是造成此起事故的間接原因。2、事故原因案例三某公司化肥廠“12.30〞爆炸事故事故發(fā)生時間：2004年12月30日14時20分事故類別：其他爆炸事故性質(zhì)：責任事故傷亡人數(shù)：死亡3人，重傷3人經(jīng)濟損失：34萬元事故經(jīng)過：2004年12月30日8時，合成氣車間氣化爐當班主操作工趙某接班后，1號和3號氣化爐處于正常狀態(tài)。其中3號爐溫度1277度。9時，趙某認為溫度低，需要提氧提溫。9時30分，3號爐1293度。12時，溫度到達1800以上〔該表最大溫度為1800度〕?？墒?，趙某幾個點的紀錄都是1239度。12時35分，趙某要上廁所，將監(jiān)盤工作交給班長武某。武某接過監(jiān)盤后，即對操作條件進行了檢查，發(fā)現(xiàn)3號氣化爐內(nèi)溫度指示表高達1800度，感到事態(tài)嚴重，立即向值班長李某報告。李某馬上通知3號爐停車，關閉相關裝置的閥門，通知停止供氧，并向3號爐充氮氣降溫。14時20分，與氣化爐相連的2號終洗塔發(fā)生爆炸，將一樓作業(yè)的武某、和三樓正準備作業(yè)的的劉某炸傷，飛濺的物體將室外作業(yè)的馬某擊傷，三人經(jīng)搶救無效死亡。此外，還有3人受傷。事故原因分析直接原因：1、由于趙某提高3號爐供氧量，3小的時間內(nèi)導致爐溫過高。在應急處理過程中，盡管3號爐與1號終洗塔和2號終洗塔的入口閥門以及其他系統(tǒng)相連的閥門已經(jīng)關閉，但1號終洗塔與2號終洗塔的入口閥門仍處于相連的狀態(tài)，在長時間洗滌的過程中使得2號終洗塔的過剩氧和一氧化碳、氫氣的濃度逐漸提高，同時，一號終洗塔的裂解氣〔氫氣〕逐漸通過逆止閥進入2號終洗塔，直至到達爆炸。2、缺少責任心，違規(guī)操作。規(guī)程規(guī)定，氣化爐控制溫度不得超過1380度，而在10時溫度紀錄已超過1400度，后又到達1800度以上。但趙某既不看表，也不調(diào)節(jié)，繼續(xù)在記錄上填寫假紀錄，造成事態(tài)不斷擴大。3、現(xiàn)場負責人失職。班長武某疏于管理，在3號氣化爐超溫的3個小時沒有查看相關崗位工藝指標的執(zhí)行情況，更沒有發(fā)現(xiàn)3號爐超溫的嚴重問題，導致事故發(fā)生。間接原因1、合成氣有關人員對工藝管理不嚴，落實平安管理制度不認真，對工藝參數(shù)檢查不到位，監(jiān)控不嚴格。2、合成氣車間勞動組織不合理。沒有合理安排作業(yè)人員，沒有合理組織生產(chǎn)。3、合成氣有關人員對工藝流程不熟〔沒有關閉1號與2號終洗塔的聯(lián)系〕。

4、缺少事故應急的有效手段。缺少必要的演練，應急救援工作不細致。教訓一，管理放松，后患無窮

分析事故發(fā)生的原因，主要有兩個方面：1、人的不平安行為、物的不平安狀態(tài)2、管理缺陷。管理方面原因

第一個事故〔墜落〕，對事故的隱患排治理不到位，風險識別沒有形成工作機制，管理不嚴、不細。

第二個事故，機械物件飛出傷人事故，機械設備定期的檢測、保養(yǎng)和維修制度不落實；

第三個事故，勞動組織不合理，為職工違規(guī)操作提供了客觀原因。二、事故案例分析管理制度：17、危害因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所安全管理制度1、安全生產(chǎn)檢查制度2、安全教育培訓考核制度3、職業(yè)衛(wèi)生管理制度4、重大危險源監(jiān)控和重大隱患整改制度5、安全設備管理和檢修、維修制度6、生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理制度7、安全生產(chǎn)獎懲和責任追究制度8、安全生產(chǎn)檔案管理制度9、安全生產(chǎn)責任制度10、安全生產(chǎn)投入保障制度11、消防安全管理制度12、勞動防護用品發(fā)放和管理制度13、安全生產(chǎn)逐級監(jiān)察及事故隱患排查、整改制度14、安全生產(chǎn)會議管理制度15、特種作業(yè)人員管理制度16、具有較大危險18、安全生產(chǎn)責任保障金制度。教訓二：職責重大，無可替代崗位工作人員——重點做到三不傷害企業(yè)負責人——從宏觀上進行管理管理人員——把上級意圖落實到具體行動上。

1、做好平安隱患排查治理工作2、落實各項平安生產(chǎn)管理制度3、加強現(xiàn)場平安管理二、事故案例分析崗位平安操作規(guī)程第三局部：某鐵礦坍塌和某礦山礦井塌方事故案例一：某鐵礦井下坍塌事故根本情況：12月11日18時許，某鐵礦發(fā)生一起井下坍塌事故，坍塌的泥石堵住了平安出口，正在作業(yè)的7名礦工被圍井下。最后6人獲救，1人死亡。第三局部：某鐵礦坍塌和某礦山礦井塌方事故險象環(huán)生：鐵礦后山驚現(xiàn)巨大裂縫

事故發(fā)生后，由于救援現(xiàn)場被三重封鎖，記者再次繞道爬上陽沖鐵礦的北面后山，在距離鐵礦礦井口約20米遠處，一條長達十余米的裂縫驚現(xiàn)眼前，而裂縫所在位置的下方，正是該礦的采礦區(qū)域。這條裂縫有近20厘米寬，形成一片面積約50平米的扇形塌陷區(qū)，塌陷區(qū)內(nèi)還有多條細一點的裂縫?？吹接浾咴谂恼?，救援指揮部兩位工作人員立即跑到后山，對著記者大喊：“你們趕緊離開，沒看見這么粗的裂縫嗎？這里非常危險，隨時有可能再次坍塌！〞該工作人員指出，救援指揮部在礦山周圍布置地面觀測點，專人觀測，一來防止地表水從井口或裂縫流入井下，二來嚴密觀測地表位移，并與指揮部保持聯(lián)絡，防止二次坍塌。第三局部：某鐵礦坍塌和某礦山礦井塌方事故

發(fā)現(xiàn)征兆坍塌2分鐘前就有跡象據(jù)多名守候在警戒線外的該礦職工介紹，坍塌事故發(fā)生前，礦井下的7名作業(yè)工人中，井下的礦山主任馬某突然發(fā)現(xiàn)頭頂上方有泥土石塊往下掉，并立即通過井下通訊設備，向地面聯(lián)絡處報告了這一情況，并請示該怎么辦。然而就在不到兩分鐘的時間內(nèi)，坍塌就發(fā)生了，通訊線路被壓壞，地面聯(lián)絡站的工友就再也無法與井下工人取得聯(lián)系。據(jù)了解，本次事故中除7人被困外，另有一名傷者。在警戒線外，上班僅一天的戴某告訴記者，他是在哥哥的帶著下來到礦上的。12月11日那天，是上班的第一天，他從早上8點干到下午4點，哥哥接著來上晚班，不料被困在下面。他說，事發(fā)時，巨大的沖擊波將一位已下井十多米準備接班的湯姓卷揚工沖出井口幾米遠，隨后，湯某受傷昏迷，被送往醫(yī)院搶救。第三局部：某鐵礦坍塌和某礦山礦井塌方事故利益背后：“礦樹〞曾被挖出變賣據(jù)救援指揮部提供的情況，該礦1987年建成，2004年由露天開采改為井采，并于今年5月建成投產(chǎn)，是一家私營企業(yè)。設計年生產(chǎn)能力3萬噸的規(guī)模，礦主王某就是當?shù)厝恕ｈF礦規(guī)模雖然不大，但礦石品位很高，每噸售價在600元以上。一位曾經(jīng)在該礦工作過、并一直與該礦保持密切聯(lián)系的知情人透露：“其實去年7月，幕后老板王某，將礦承包給一個‘二老板’負責的，工人開挖時特別注重平安，在開采區(qū)域內(nèi)留下諸多‘礦樹’，這些‘礦樹’實際上就是開挖時特意留下來、用來支撐上面巖層的巖柱。就在去年，王元發(fā)讓二老板將‘礦樹’砸掉，將構(gòu)成‘礦樹’的鐵礦石挖出來賣了。今年，王元發(fā)自己親手管理陽沖礦，又讓工人重新打了一個巷道，換一處開挖礦石。〞第三局部：某鐵礦坍塌和某礦山礦井塌方事故案例二：某木制品廠容器爆炸事故案例三，某石場巖石脫落事故

一、事故概況及經(jīng)過

某年8月29日16時15分，某石場發(fā)生巖石脫落事故，死亡10人，重傷4人，輕傷4人。直接經(jīng)濟損失3萬余元。

該廠1987年由村辦企業(yè)轉(zhuǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，由王某某承包經(jīng)營該廠，破碎車間由李某某承包并兼負責人和平安員。

7月，由于該礦在出事地點的開采處已經(jīng)形成傘檐，副廠長王某某指定李某某離開原開采點開采，李某某拒不執(zhí)行，王某某認為李已承包，沒有強行制止，在8月中旬，在出事地點發(fā)生過一次坍塌事故(沒有傷人)，出現(xiàn)了明顯的事故預兆，廠長王某某、副廠長王某某指出出事地點不平安，并指定要轉(zhuǎn)移到別處開采。李某某不聽指揮，仍將生產(chǎn)人員安排在此處開采，王某某、王某某未再對李某某的違章行為加以制止。

8月29日下午上班后，李某某在出事地點放炮4發(fā)，放炮后，在未檢查清理放炮現(xiàn)